熊去氧胆酸联合微生态制剂治疗原发性胆汁性胆管炎患者对肠道菌群的影响*

齐敬聪，邢文静，杜 洋，高辰玮

原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis，PBC)属慢性胆汁淤积性肝脏疾病。据报道，近年来PBC的检出率呈逐年增长趋势，以中年女性多见，主要由自身免疫反应介导所致，属环境因素与遗传因素共同作用的结果。组织病理学上以肝内小胆管慢性非化脓性破坏和炎症反应为主。若治疗不及时，会进展为肝纤维化、肝硬化，甚至诱发肝衰竭[1]。目前，熊去氧胆酸(UDCA)是唯一经美国食品药品监督管理局批准用于治疗PBC的有效药物。多项研究表明，UDCA能有效延缓该病进展，改善患者生存质量[2，3]。也有报道认为，PBC患者接受UDCA治疗后生化学应答率仅占60%～70%，约30%～40%患者应答差或无应答[4]。关于UDCA治疗PBC患者肠道菌群的变化鲜有报道。肠道微生物经细菌易位、免疫激活、胆汁酸和核受体信号转导等机制参与PBC的发病过程。经药物和益生菌等干预可改变肠道微生物群，控制免疫应答反应。改善机体肠道菌群失调可延缓或终止肝纤维化进程[5]。本研究观察了UDCA联合微生态制剂治疗PBC患者的疗效及其对肠道微生态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年6月～2019年6月我院收治的PBC患者128例，男16例，女112例；年龄为18～75岁，平均年龄为(51.7±11.3)岁。PBC诊断参照2009年欧洲肝脏病学会发布的胆汁淤积性肝病诊治指南[6]和美国肝脏病学会发布的PBC诊治指南[7]，且符合下述三项标准中的任意两项或三项，即伴有胆汁淤积的生化学证据，主要表现为血清碱性磷酸酶(ALP)水平升高，排除肝外胆道梗阻；血清抗线粒体抗体(AMA)阳性；肝组织学检查示非化脓性破坏性胆管炎，伴小叶间胆管破坏。入组前1个月内未接受过UDCA或微生态制剂治疗。排除标准：(1)伴严重的心、肾功能不全，或基线血肌酐>133μmol/L；(2)精神性疾病或精神障碍；(3)合并病毒性肝炎、酒精性肝病、原发性硬化性胆管炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝炎、血色病等其他肝病；(4)伴有呼吸、泌尿、内分泌、循环系统严重疾病；(5)伴肝内、外恶性肿瘤；(6)就诊时已出现顽固性腹水、肝性脑病、消化道出血、自发性细菌性腹膜炎等严重并发症；(7)妊娠或哺乳期妇女。采用随机抽签法将入选患者分为两组，每组64例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 给予对照组患者UDCA(德国 Losan Pharma GmbH，注册证号H20150365)13～15 mg·kg-1·d-1，分3次口服；观察组在对照组治疗的基础上给予双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊(贝飞达，晋城海斯制药有限公司，国药准字S19993065)210 mg口服，2次/d。两组均治疗24周。

1.3 检测方法 使用美国ABI公司生产的7300型实时荧光定量聚合酶链反应分析仪检测粪肠道菌群(上海联迈生物工程有限公司)，肠道菌群计数为每克粪便所测细菌基因拷贝数的对数；采用放射免疫分析法测定血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平(上海信帆生物科技有限公司)；采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定血清白介素2(interleukin-2，IL-2)、IL-6、IL-17、IL-22水平(北京热景生物技术有限公司)；采用放射免疫法测定血清透明质酸(hyaluronic acid，HA)、层黏蛋白(laminin，LN)、Ⅳ型胶原(collagen type Ⅳ，Ⅳ-C)、Ⅲ型前胶原肽(procollagen-Ⅲ-peptide，PⅢP)水平(贵州颐和药业有限公司)。

2 结果

2.1 两组肠道菌群变化的比较 在治疗24周末，观察组粪双歧杆菌和拟杆菌菌落数量显著大于(P<0.05)，而酵母样真菌和大肠埃希菌菌落数量显著少于对照组(P<0.05)，两组肠杆菌和乳酸杆菌菌落数量比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.2 两组血清细胞因子水平比较 治疗后，观察组血清TNF-α、IL-2、IL-6、IL-17和IL-22水平均显著低于对照组(P<0.05，表2)。

2.3 两组血清肝纤维化指标比较 治疗后，观察组血清HA、Ⅳ-C和PⅢP水平显著低于对照组(P<0.05，表3)。

表1 两组粪肠道菌群变化比较

与对照组比，①P<0.05

表2 两组血清细胞因子水平比较

与对照组比，①P<0.05

表3 两组血清肝纤维化指标比较

与对照组比，①P<0.05

3 讨论

PBC属临床常见的慢性进展性自身免疫性肝病，以肝内胆汁淤积为主要特征，起病隐匿，早期缺乏典型的临床症状。随着疾病的进展，可出现黄疸、乏力、瘙痒、骨质疏松等表现，疾病晚期可出现腹水、门脉高压症等失代偿期肝硬化的表现，甚至出现肝衰竭。目前，对PBC的具体病因和发病机制尚未完全明确，可能涉及炎症代谢异常、免疫损伤、肠黏膜屏障破坏、细菌生态失衡等众多机制[8]。有研究表明，肠道微生物作为微生物抗原及活化免疫细胞的储存库，在自身免疫性肝病发病机制的多个环节均参与作用[9]。肠道菌群失调与肝纤维化的发生密切相关。肝纤维化的发生可加重肠道菌群失调，后者反过来也会加剧肝纤维化进程[10]。UDCA作为一种亲水性胆汁酸，是现阶段唯一用于治疗PBC的有效药物，已被证实能有效抑制肠道对胆汁酸的吸收，促进其排泄，诱导某些毒性物质自肝细胞或胆管上皮细胞排泄，抑制其对细胞膜的毒性作用。另外，UDCA可使肝细胞及胆管上皮细胞凋亡受抑，具有抗炎和免疫调节作用[11]。

本研究结果显示，治疗24周结束时观察组粪双歧杆菌和拟杆菌菌落数量明显高于对照组，而酵母样真菌和大肠埃希菌菌落数量明显低于对照组，提示UDCA联合微生态制剂治疗能调节PBC患者肠道微生态，有助于维持肠道稳态。对早期PBC患者肠道菌群进行分析发现，潜在有益菌，如产酸杆菌、埃氏拟杆菌、乳酸菌数量明显减少，而肠杆菌科、韦荣球菌、螺旋菌等机会性致病菌明显增加，说明肠道菌群改变可能参与了PBC的发病过程。报道显示，UDCA在一定程度上能纠正PBC患者肠道菌群紊乱[13]。益生元联合三联活菌制剂属益生菌制剂的第2代产品，为肠溶胶囊，每粒活菌在1×108以上，活菌可全部到达肠道，使双歧杆菌数量显著提升，构建生物学屏障，通过乳酸、乙酸分泌刺激肠正常蠕动，并合成维生素类，经超氧化物歧化酶释放抗衰老因子，诱导分泌型免疫球蛋白A分泌，激活巨噬细胞活性，增强肠道免疫力。三联活菌制剂能调整肠道菌群,控制内毒素血症,改善PBC患者的免疫功能[14-16]。

本研究结果显示，治疗后观察组血清TNF-α、CRP、IL-6、IL-17和IL-22水平均明显低于对照组，血清HA、Ⅳ-C和PⅢP水平也均明显低于对照组，提示UDCA联合微生态制剂治疗能改善PBC患者的细胞因子紊乱和抑制肝纤维化形成。肝纤维化形成的机制复杂，其中肝星状细胞激活是肝纤维化发生、发展的重要环节。该细胞被激活后分泌多种细胞因子及粘附分子，诱发细胞外基质沉积，引起肝纤维化，甚至出现肝硬化。以往报道认为，PBC患者因机体对自身抗原的耐受性丧失，引起小叶间胆管损伤，诱发肝损伤，最终促使肝纤维化的形成[17]。在肝纤维化进程中，HA、LN、Ⅳ-C和PⅢP与肝组织纤维化程度明显相关，其中HA能反映肝内皮细胞的功能及肝病的严重程度。在肝纤维化早期，血清HA水平明显上升，而LN、Ⅳ-C和PⅢP与肝组织炎症坏死及纤维化程度均呈正相关[18]。此外，PBC患者肠道菌群失调时其正常解毒、合成维生素、增强药物代谢等功能明显减弱，可能加重肝脏损害过程，诱发肝纤维化[19]。有报道显示，微生态制剂对肝纤维化具有一定的防治作用[20]。UDCA联合微生态制剂治疗能补充常见的有益菌，恢复肠道生物屏障，减少有害菌群数量，抑制肠源性内毒素的摄入，改善肝功能，减轻局部炎症反应，缓解肝纤维化。

UDCA联合微生态制剂治疗PBC患者能对肠道菌群、血清细胞因子和肝纤维化产生重要的影响，应引起临床的足够重视。本文病例数偏少，观察时间相对较短，未探讨UDCA联合微生态制剂治疗前后肝肾功能变化情况，且未分析治疗的生化学应答率改善效果，故今后需进一步深入进行研究。