超声引导下腰丛神经阻滞时患者术中应激反应观察

徐建立，王从辉，秦生，孙源，贺腾芳

（深圳市龙岗区第三人民医院 麻醉科，广东 深圳 518115）

0 引言

手术是下肢骨折治疗最有效的方法，下肢手术中常应用椎管内麻醉，但其应激反应较大且容易导致深静脉血栓[1]。有研究显示，腰丛神经阻滞复合全身麻醉能有效减少循环抑制，超声引导下神经阻滞能很好观察神经周围结构和动态局麻药的扩散情况，穿刺操作简单，麻醉效果好且并发症少[2]。本研究拟分析超声引导下腰丛神经阻滞在下肢骨折手术麻醉中的麻醉效果和应激反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取我院2017年5月至2019年4月拟行下肢手术患者80例，随机分为腰丛组和腰麻组，每组各40例。腰丛组：男26例，女14例，年龄28-60岁，平均（32.63±13.63）岁，体重指数21-35 kg/m2，平均（24.56±3.65）kg/m2，髋关节置换术18例，股骨骨折手术22例；腰麻组：男22例，女18例，年龄31-84岁，平均（33.41±12.26）岁，体重指数22-32 kg/m2，平均（25.01±2.89）kg/m2，髋关节置换术22例，股骨骨折手术18例。研究经本院伦理委员会审核批准，两组患者基线资料比较无明显差异（P＞0.05）。纳入标准：①美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ-Ⅱ级者，无高血压、糖尿病、高血脂病史；②年龄18-60岁，单侧单处下肢手术者；③无手术禁忌症，在知情下签署同意书；排除标准：①具有神经周围阻滞禁忌症者，或近期使用过皮质激素类药物者，或合并内分泌疾病者；②伴有肺功能障碍者，或合并有肺疾病者。

1.2 方法。两组入手术室后常规行心电监护、开放静脉通道，吸氧3 L/min，静脉注射1 ug/kg芬太尼后进行椎管内麻醉或腰丛神经阻滞，穿刺成功确定麻醉起效时间。

（1）腰麻组：给予椎管内麻醉，取患肢在上侧卧位，于L3-4间隙进行腰麻穿刺，成功后给予3 mL 0.5%盐酸罗哌卡因（瑞典阿斯利康公司，100 mg/10 mL以0.9%氯化钠注射液稀释至0.5%)，麻醉平面控制于胸椎(T10)以下，椎管内穿刺成功后置入硬膜外导管备用，术后以0.15%盐酸罗哌卡因+舒芬太尼1 ug/mL注射液进行镇痛，镇痛评分1-3分。

（2）腰丛组：超声设备为深圳迈瑞M7，选用2-5 Hz弧形低频探头，取患肢在上侧卧位，首先将探头放置后正中线处，然后向患侧平行移动探头，待超声清晰显示横突典型特征“手指征”时继续向患侧移动2.5 cm，此时在两横突之间的皮肤上做穿刺点标记。然后将探头置于身体侧方，垂直于刚刚标记的穿刺点，超声下寻找腰大肌、腰方肌、横突等结构，辨认超声下“三叶草”结构，确认腰丛位置后开始穿刺，穿刺全程需密切关注针尖位置，穿刺成功后给予1%盐酸罗哌卡因（瑞典阿斯利康公司，100 mg/10mL，以0.9%氯化钠注射液稀释至0.5%）25 mL缓慢注射，观察药物在神经周围扩散，注药后图像见图1。

图1 腰丛神经阻滞注药后

1.3 指标观察。①麻醉效果：记录两组麻醉起效时间和阻滞持续时间。②应激反应：麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、麻醉后30 min(T2)、麻醉后60 min(T3)、分别抽取两组非静脉输液侧静脉血液5 mL常规离心冷藏，采用日立7020型全自动生化分析仪测定血浆血糖（GLU）、白介素6（IL-6）及皮质醇（COR）水平。③安全性：记录两组围术期72 h内恶心呕吐、尿潴留、局麻药中毒、神经损伤等麻醉有关并发症。

1.4 统计学分析。采用SPSS 25.0软件，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验，两组计量资料采用独立样本均数t检验，重复测量计量资料比较采用方差分析并采用SNK-Q进行进行两两比较，P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组感觉神经、运动神经阻滞情况比较。腰丛组感觉、运动神经阻滞起效时间与腰硬组相比较慢，但维持时间均长于腰硬组（P＜0.05），见表1。

表1 两组感觉神经、运动神经阻滞情况比较（）

表1 两组感觉神经、运动神经阻滞情况比较（）

组别 例数 感觉神经 运动神经起效时间 维持时间 起效时间 维持时间腰丛组 40 6.63±2.24 89.85±36.58 10.47±4.35 67.75±17.14腰硬组 40 2.86±1.12 50.25±15.63 4.36±1.48 40.75±10.59 t - 13.48 13.98 9.40 13.22 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组应激反应情况比较（）

表2 两组应激反应情况比较（）

注：与同组T0比较，aP＜0.05，bP＜0.05，与腰硬组比较，cP＜0.05。

组别 例数 指标 T0 T1 T2 T3腰丛组 40 IL-6,pg/mL 92.41±5.62 98.22±6.45ac 101.44±6.77ac 100.42±7.06ac GLU，mmol/L 5.51±0.33 5.84±0.36ac 5.89±0.41ac 5.83±0.39ac COR，ng/mL 179.46±8.42 212.63±7.21ac 239.12±6.34ac 221.41±4.26ac IL-6,pg/mL 91.89±5.85 103.44±6.88b 104.58±6.65b 104.16±7.21b GLU，mmol/L 5.53±0.32 6.02±0.37b 6.15±0.48b 6.13±0.44b COR，ng/mL 178.95±9.49 241.22±11.72b 279.22±10.26b 251.71±8.21b腰硬组 40

2.2 两组应激反应情况比较。两组麻醉后10 min可IL-6、GLU、COR水平的升高，均在麻醉后30 min达到峰值，其后逐渐降低，T1、T2、T3两组患者IL-6、GLU、COR均较T0升高，且腰丛组升高程度低于腰硬组（P＜0.05），见表2和图2-4。

图2 两组IL-6水平变化比较

图3 两组GLU水平变化比较

图4 两组COR水平变化比较

2.3 两组不良反应发生情况比较。Fisher精确概率检验结果显示，腰丛组不良反应总发生率低于腰硬组（P＜0.05），见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

手术过程中的不当的麻醉可影响患者术中生命体征且可导致并发症，影响麻醉效果及治疗效果[3]。椎管内麻醉但常其循环干扰大，适用范围有限，传统方法的腰丛神经阻滞常需反复穿刺，在穿刺过程中可能会误伤毗邻脏器，而超声引导“三叶草”视角下的腰丛神经阻滞，可清晰显示腰丛神经及其毗邻结构，实现“平面内”穿刺，解决了传统方法的难点[4]。本研究腰丛组麻醉起效时间慢于腰麻组，维持时间长于腰麻组，可能是因为腰麻药物用量小，注入蛛网膜下腔以后又受脑脊液稀释及脑脊液循环影响，神经根局部药物浓度低所以麻醉维持时间在一定程度上短；而超声引导下的腰丛神经阻滞是一种针对性麻醉手段，能通过超声定位而直接将麻醉药物注射到腰丛神经周围，超声引导下的腰丛神经阻滞是一种针对性麻醉手段，能通过超声定位而直接将麻醉药物注射到腰丛神经周围，局部药物浓度高、容量大、没有脑脊液影响，注药部位多有筋膜包绕所以药液在局部停留时间较长药物与神经结合充分，因局部药物容量大，浓度相对较高所以能在一定程度上延长麻醉药物维持时间[5]。

机体受刺激后可引起交感—肾上腺髓质活动加强，使血液中的肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高，继发下丘脑—垂体—肾上腺皮质反应，COR等能准确反映机体发生应激反应的强弱程度及敏感性[6]。本研究中腰丛组术中IL-6、GLU、COR水平升高，麻醉后10 min可IL-6、GLU、COR水平的升高，均在麻醉后30 min达到峰值，其后逐渐降低，但腰丛组升高程度明显低于腰硬组，提示抑制机体应激反应方面，超声引导三叶草视角下腰丛神经阻滞麻醉优于腰硬联合麻醉，可能是因为腰麻药物直接注入蛛网膜下腔，在麻醉感觉和运动神经的同时相应节段的交感和副交感神经传递同时也阻断了，而腰丛神经麻醉阻滞的是周围神经对植物神经的影响相对较小，另外腰丛神经阻滞麻醉只对一侧肢体起效，影响范围也比腰麻小得多，对循环干扰较小。腰硬联合麻醉会阻断膀胱括约肌支配神经，而容易导致患者术后出现尿潴留，同时对消化系统支配神经有阻滞作用，而导致患者出现恶心呕吐现象[6]。而超声引导“三叶草”视角下腰丛神经阻滞对胃肠道、排尿功能也完全无影响，术后相关并发症少，安全性良好。

综上所述，超声引导“三叶草”视角下腰丛神经阻滞可有效提高下肢手术麻醉质量，降低应激反应并减少不良反应。