LCBDE+LC+胆管一期缝合与ERCP/EST+LC在治疗胆囊结石合并胆总管结石的比较

淦勤，徐林龙，刘合春

（江西省九江市第一人民医院肝胆外科，九江 332000）

胆总管结石是一种常见的疾病,其可以是起源于胆总管原发性结石,也可以是起源于胆囊的继发性结石[1]。大多数胆总管结石患者终生无症状，但有10%-25%的患者可能发展为胆道疼痛或相关并发症[2]，较小的结石可能嵌在Oddi括约肌的小结石引起远端梗阻并引发急性胰腺炎，较大的结石容易引起近端梗阻，之后常常会出现并发症，如黄疸和胆管炎[3]。目前来说，LCBDE+LC与ERCP/EST+LC是治疗胆囊结石合并胆总管结石最主要的两种方式[4]，国内外存在一些研究关于对比LCBDE+LC与ERCP/EST+LC在治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果[5-7]，但LCBDE+LC术后可留置T管引流，也可胆管一期缝合，其临床疗效尽不相同，关于对比LCBDE+LC+胆管一期缝合与ERCP/EST+LC在治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果的研究目前报道较少，本研究拟通过回顾性分析两种手术方式在治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析九江市第一人民医院肝胆外科2015年1月-2020年1月治疗的符合纳入与排除标准的118例胆囊结石合并胆总管结石患者临床资料。其中LCBDE+LC+胆管一期缝合组（LCBDE 组）82例，男 37例，女 45例，年龄(56.82±15.09)岁；ERCP/EST+LC 组（ERCP/EST 组）36 例，男17例，女19例，年龄(55.56±14.27)岁。两组患者的一般情况比较无统计学差异（P＞0.05），可进行组间比较分析。

1.2 研究标准 纳入标准：⑴年龄≥18岁；⑵术前影像学检查明确有胆囊结石伴胆总管结石；⑶ASA分级I~II；⑷符合标准手术要求：① 同时行 LC+LCBDE+术后胆总管一期缝合+LC；②术前行ERCP/EST+LC。排除标准：⑴术前考虑存在急性梗阻性化脓性胆管炎、急性重症胰腺炎；⑵合并严重的心、肝、肾和肺部疾病；⑶临床资料不完整。

1.3 手术方法 LCBDE组：采用标准四孔法手术，围绕Calot三角解剖出胆囊动脉和胆囊管，用可吸收夹分别夹闭胆囊动脉和胆囊管，切断胆囊动脉，暂保留胆囊管。切开胆总管，置入胆道镜，经胆道镜持续注入生理盐水以扩张胆管并清除碎屑，采用网篮取石，直至直接显影完全清除胆总管结石。用4-0可吸收线一期缝合胆总管，切断胆囊管，文氏孔放置一根负压引流管，术后2-3d视实际情况拔除腹腔引流管。

ERCP/EST组：在局部麻醉下插入十二指肠镜，找到十二指肠乳头后，进行插管，然后进行逆行胆道造影、括约肌切开和使用网篮或气囊取出结石。对于较大的结石，在取出之前使用碎石机将其粉碎。取石后，重复胆道造影寻找残余结石。如果结石清除不完全，则行临时鼻胆管支架植入术。如果没有并发症的迹象，所有患者在48h后行LC治疗。

1.4 观察指标 手术时间 （ERCP/EST组手术时间为行ERCP/EST+LC两次时间总和）、中转开腹率、住院费用、术后住院时间（ERCP/EST组从ERCP/EST术后第1d开始计算）、术后并发症（胆瘘、胆道出血、肺部感染、腹腔感染等）及结石清除率等。

1.5 统计学方法 所有数据均采用统计软件SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本 Student’s t检验；计数资料以例数或百分比形式表示，采用卡方检验或Fisher精确概率法检验；P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基本资料 本研究共收集118患者的临床资料，LCBDE组82例，ERCP/EST组36例。两组患者的性别、年龄、胆总管结石个数、白细胞计数、总胆红素水平等指标上差异均无统计学意义（P＞0.05）。 LCBDE 组患者的胆总管直径[（10.82±2.30）cm]大于 ERCP/EST 组[（9.30±2.42）cm]，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 临床基本资料

2.2 手术相关指标 LCBDE组82例患者中有2例中转开腹，ERCP/EST组36例均在腹腔镜下完成，差异无统计学意义（P＞0.05）。LCBDE组患者的手术时间[134.66±17.93）min]长于 ERCP/EST 组[（111.31±10.77）min]，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 术中相关指标

2.3 术后相关指标 LCBDE组患者结石清除率96.34%（79/82），ERCP/EST组患者结石清 除率 94.44%（34/36），两种不同手术方式患者的结石清除率差异无统计学意义（P＞0.05）。LCBDE组患者的术后住院时间 [（5.38±1.19）d] 短于 ERCP/EST 组[（12.31±2.68）d]的住院时间，其住院费用[（29888.71±3785.5）元]低于 ERCP/EST 组[（50071.31±9322.25）元]的住院费用，及其术后并发症发生率[4.88%（4/82）]少于ERCP/EST组的术后并发症发生率[19.44%（7/36）]，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。 具体见表3。其中术后并发症LCBDE组患者中有1例胆漏、3例结石残留；ERCP/EST组患者中有1例肺部感染、1例胆道出血、2例结石残留、3例胰腺炎。见表4。这些患者经治疗后均痊愈出院。

表3 术后相关指标

表4 并发症

3 讨论

近年来，胆囊结石合并胆总管结石的发病率有着逐年升高的趋势，对于有胆道疼痛症状的患者，应尽早行外科干预治疗。随着肝胆外科微创及内镜室技术的发展，LCBDE+LC与ERCP/EST+LC成为治疗胆囊结石合并胆总管结石最主要的两种手术方式，在收集本研究数据时，发现2015、2016早些年，ERCP/EST+LC治疗的病例比较多，后随着LCBDE的发展，逐渐取代ERCP/EST，成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选手术方式。

关于对比LCBDE+LC与ERCP/EST+LC在治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果，多数学者认为，LCBDE+LC有着更少的住院费用[8,9]，更短的手术时间[9-11]，更短的术后住院时间[8,12]等优势，但是LCBDE+LC可留置T管引流，也可胆管一期缝合，胆管一期与T管引流效果不尽相同，吴洌等学者研究表明胆管一期缝合较T管引流有着更少的术后并发症、更少的术后住院时间等优势[13]。大多数学者都是研究关于留置T管引流的LCBDE+LC对比ERCP/EST+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果差异，随着传统观念的改变，胆管一期缝合得到广泛推广，本中心在掌握一定的适应症后，逐渐使用胆管一期缝合替代T管引流，目前关于研究胆管一期缝合的LCBDE+LC对比ERCP/EST+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果差异的报道较少，故本研究拟回顾性分析LCBDE+LC+胆管一期缝合与ERCP/EST+LC在治疗胆囊结石合并胆总管结石患者临床疗效差异，来观察两种手术方式的优劣。

本研究结果显示，两种手术方式治疗的结石清除率均较高，无明显差异，这与Sgourakis G等[14]报道的两组结石清除率结果类似。本中心腹腔镜治疗均由肝胆外科经验丰富的术者完成，内镜治疗均由技术娴熟的消化内科医师完成。本中心的LCBDE术中取石方法包括：直接挤出、网篮取石、尿管冲洗、液电碎石等。本研究中LCBDE组有3例结石残留，ERCP/EST组有2例结石残留，术后均予ERCP加EST取石后康复出院。本研究结果显示LCBDE组患者的胆总管直径大于ERCP/EST组，其差异具有统计学意义，但Li等[15]、李宇等[16]学者报道显示两组患者的胆总管直径的差异无统计学意义，这与本研究的结果不同，可能与以下原因有关，首先本研究的胆总管直径是依据MRCP测量得出的，上述学者的胆总管直径可能是依据腹部彩超或术中主观测量得出，均不如MRCP测量的结果准确。其次本研究纳入病例的是胆管一期缝合的病例，崔占昆[17]等研究表示一期缝合组平均胆总管直径大于T管引流组，而上述学者[15,16]纳入研究的病例都包括T管引流。

虽然Koc等[18]学者报道LCBDE组手术时间短于ERCP/EST组，但本研究的LCBDE组手术时间明显长于ERCP/EST组，这与Koc等[10]研究结果一致，LCBDE组手术的时间主要花在胆总管切开取石取石的过程，且本研究的胆总管结石个数LCBDE组稍多于ERCP/EST组。关于术后住院时间，许多研究结果[9,10,16,19]与本研究相似，胆管一期缝合的术后住院时间比T管引流更短[17]，所以本研究的两组的术后住院时间差异更显著。本研究的住院费用是总住院费用，包括术前、术中、术后费用，术后住院时间长、并发症发生率高等一系列因素将会导致ERCP/EST组的住院费用明细高于LCBDE组，这与多数学者的观点一致[8,15,20]。ERCP/EST+LC两阶段手术方式避免了腹腔镜胆总管切开术取石的复杂性的问题。但ERCP/EST可伴有短期和长期并发症[21,22]，特别是接受技术难度较大的手术的患者[23]，这些并发症包括胆道出血、穿孔、胰腺炎，甚至死亡[24,25]。此外，括约肌切开术会破坏Oddi括约肌，导致括约肌功能的永久性丧失和防止十二指肠胆管返流的括约肌屏障受损。这与本研究的术后并发症发生率ERCP/EST组明显高于LCBDE组的观念符合。

综上所述，LCBDE+LC与ERCP/EST+LC两种手术均是治疗胆囊结石合并胆总管结石有效且安全的方式，并且胆管一期缝合较T管引流有更多优势。与ERCP/EST+LC相比，采用LCBDE+LC+胆管一期缝合除手术时间略长外，可明显缩短患者的术后住院时间，降低住院费用，减少术后并发症的发生率，该术式既能保存Oddi括约肌的功能，又能避免T管引流带来的不便，所以LCBDE+LC+胆管一期缝合手术方式值得推广使用，对于符合适应症的患者可作为首选术式。