耐药结核病诊治研究进展

吴于青，宗佩兰，廖永美，刘，姜国强

（江西省胸科医院，南昌 330006）

世卫组织在发布的《2019年全球结核病报告》中指出，目前我国结核病发病人数86.6万，其中，耐多药结核病患者（包括利福平耐药患者）约为6.6万，均高居世界第二位[1]。当前，我国耐多药结核病的治愈率仅52%，所以，结核病患者一旦出现耐药，预后极差，并且对患者家庭和社会都会造成极大的负担，已成为结核病控制工作中亟待解决的难题。 近年来，耐药结核病诊断和化学治疗方案研究取得了一定的进展，现综述如下。

1 耐药结核病实验室诊断方法

1.1 传统的药物敏感试验及进展 包括绝对浓度法、抗性比率法和比例法，目前仍是结核菌药物敏感性检测的金标准，但是耗时长，检测结果受细菌活性和培养条件影响，检测重复性因药物种类而异，不完全与患者临床治疗结果一致。近年来开展了一些新的检测方法，具体如下：⑴噬菌体法：分为裂解细菌噬菌体扩增法和荧光素酶基因的重组噬菌体法。耗时短，但操作步骤较多、易受噬菌体数量、活性、和指示细菌活性影响。⑵显微镜直接观察药敏试验：将液体培养药敏试验与倒置显微镜观察技术结合的一种耐药性检测技术。早期结果观察时可能会出现人为因素的影响，显微镜观察活菌，生物安全隐患较大。⑶液体微孔板法：在96孔板上进行微量液体药敏试验。本法简便快速，但液体培养基体积小对结果影响较大，生物安全隐患较大，污染不易发觉。⑷E-test法：是根据琼脂扩散法原理设计的，将具有浓度梯度试纸条贴于已接种细菌的培养基表面，根据抑菌环位置所指试纸上刻度确定最低抑菌浓度。该法优点是可定量检测，耗时短，但试剂昂贵，难以推广。⑸氧化还原指示剂法：在液体培养基中加入Alamar blue、刃天青、噻唑蓝等指示剂，如颜色发生变化即可反应细菌活性和耐药性的方法。⑹酶活性测试法：通过测试硝酸还原酶、吡嗪酰胺酶活性判定细菌活性和耐药性的方法[2,3]。

1.2 分子生物学检测方法 分子生物学技术具有敏感性高、特异性好、速度快的优点，可以补充传统药物敏感检测方法的不足，包括实时荧光定量PCR、Xpert MTB/RIF assay、RNA 恒温扩增实时检测 （simultaneous ampli－fication and testing,SAT）、环介导等温扩增技术、线性探针技术、基因芯片技术和熔解曲线技术[4]。

1.3 耐药结核病实验室诊断方法选用原则 实验室设置和能力必须符合生物安全要求，并有严格的质量保证措施，根据实验室的条件选择表型或基因型药敏试验检测，有条件的医疗机构可同时开展表型和基因型药敏试验。推荐开展药敏试验的抗结核药物次序如下：⑴至少开展利福平和异烟肼的药敏试验；⑵建议开展氟喹诺酮类药物和二线注射类药物的药敏试验；⑶有条件的实验室开展乙胺丁醇、吡嗪酰胺及其他二线药物的药敏试验。

1.4 药敏试验结果解读 表型药敏试验结果：⑴利福平和异烟肼的药物敏感性测试（DST）结果的可信度最高，临床在制定方案时需严格参照；⑵氟喹诺酮类和二线注射类药物DST结果具有较高的可信度，临床在制定抗结核治疗方案时建议参照；⑶链霉素、乙胺丁醇和吡嗪酰胺DST结果的可信度相对低，临床在制定治疗方案时酌情参照；⑷其他药物的DST结果的可信度尚不确定，临床在制定治疗方案时仅供参考。

基因型药敏试验结果：⑴耐药结核病高危人群（包括复治失败、初治失败和复发的结核病患者、耐多药患者密切接触者、治疗2个月或3个月末仍涂阳的初治患者等）中，如果分子生物学检测为利福平耐药，则认定为该患者对利福平耐药；若分子生物学检测为异烟肼耐药，则确定为该患者对异烟肼耐药；⑵非耐药结核病高危人群，如果分子生物学检测为利福平耐药或异烟肼耐药，应再次留取标本开展分子生物学；若结果仍然耐药，则认定为该患者对利福平耐药或异烟肼耐药；⑶分子生物学结果一旦确定为利福平耐药，表型DST结果无论利福平是否耐药，应按利福平耐药方案进行治疗；⑷分子生物学结果一旦确定为异烟肼耐药，表型DST结果无论异烟肼是否耐药，应按异烟肼耐药方案进行治疗；⑸分子生物学结果一旦确定为异烟肼和利福平耐药，表型DST结果无论异烟肼和利福平是否耐药，应按MDR-TB方案进行治疗；⑹其他药物的分子生物学结果在制定治疗方案时需结合临床综合考虑[5-7]。

2 耐药结核病诊断流程图[8]

3 耐药结核病的化疗方案

原则：对所有诊断明确的耐药结核病患者应及时给予治疗，基于患者药敏试验结果、药物的可及性、既往用药史以及患者的基础状况制定个体化的治疗方案，对所有耐药结核病患者应采取全程督导下化学治疗[9]。需对所有纳入MDR-TB治疗的患者积极开展抗结核药物安全性监测和管理，及时发现和处理不良反应，药物剂量应根据患者的体重而定。

3.1 Hr-TB近年来，异烟肼耐药结核病引起了较为广泛的关注。异烟肼耐药结核病的发生率世界各地不一,据报道，我国多个省市的初治患者中异烟肼耐药率均高于利福平耐药率，如杭州市11.22%vs 5.19%[10]，浙江省江山市13.7%vs 4.3%[11]，广东省8.30%vs 3.86%[12]。依据WHO《耐药结核病治疗指南》（2019版）推荐，对确诊为利福平敏感、异烟肼耐药的结核病患者，给予6REZLfx方案治疗。若不能耐受Lfx，可给予6REZ替代方案；若病灶广泛、伴有空洞或出现Lfx耐药，可使用注射剂替代Lfx，方案为6REZAm(Cm)；对HIV阳性患者、老年、儿童异烟肼耐药结核病患者，仍然可以使用6REZLfx方案；对有广泛空洞性病变的患者或涂片/培养阴转缓慢的患者，可考虑延长疗程。对于后者，必须排除利福平耐药者，若可能还需同时排除对氟喹诺酮类药物和吡嗪酰胺耐药；对肺外异烟肼耐药结核病患者，疗程延长至1年。研究显示，对于异烟肼单耐药结核病无论是否采用含异烟肼的抗结核治疗方案（疗程6-12个月），其治疗失败及复发率为1.7%，而异烟肼敏感结核病组的失败及复发率为2.1%，两组差异无统计学意义[13,14]。由上可见，异烟肼单耐药结核病采用标准的治疗方案多可取得较为满意的临床效果。

3.2 MDR/RR-TB自1990年美国发现MDR-TB以来至今已整整 30年,在30余年的时间里,对MDR-TB的发生、发展、传播、预防和控制、诊断与治疗等方面进行了大量的研究。最近的数据显示，我国MDR-/RR-TB患者约 6.6万，纳入治疗率13.6%，治疗成功率52%，所以MDR-TB/RR-TB仍是结核病防控工作中的重点与难点。近年来,在MDR-TB化疗方案方面已取得了不少的进展。⑴长程治疗方案：WHO指出,长程MDR-TB治疗方案是指至少由4种有效抗结核药物组成的18-20个月的治疗方案,可为个体化或标准化。强化期6-8个月，巩固期12个月，总疗程18-20个月，或痰培养阴转后继续治疗15-17个月；当然，上述时间可根据患者的疗效等进行适当的调整。选药原则：①根据药物的有效性和安全性、DST结果、DST方法的可靠性、群体耐药性水平、患者既往用药史、药物耐受性及潜在的药物间相互作用等来选用药物；②选药顺序为：应首先选用所有的A组3种药物，接着选用B组2种药物，若A和B组中的药物不能使用时可以选用C组药物以组成有效的治疗方案；③口服药物优先于注射剂；④强化期至少包含4种有效药物，巩固期至少3种药物。⑤氨基糖苷类药物和多肽类药物、不同氟喹诺酮类药物不能联合使用；⑥具完全性双向交叉耐药的抗结核药物，当其中任一药物耐药时，不能再选用同类中的另一种药物。如氨基糖苷类中的卡那霉素和阿米卡星、硫胺类中的乙硫异烟胺和丙硫异烟胺、利福霉素类药物之间。不完全交叉耐药的药物，应根据DST结果进行选药，如卷曲霉素和氨基糖苷类药物之间、氟喹诺酮类药物之间。⑵短程治疗方案：治疗方案是指疗程为9-12个月的MDR/RRTB治疗方案，这种方案大部分是标准化方案，主要适用于未接受或接受二线抗结核药物治疗不足1个月的新诊断的MDR-TB患者,利福平耐药结核病患者也适合该方案。推荐方案为4-6Mfx(Lfx)PtoCfzZHEAm(Cm)/5 Mfx(Lfx)CfzZE或6Lfx(Mfx)PtoZLzd(Cfz/Cs）Am(Cm)/6Lfx(Mfx)PtoZLzd(Cfz/Cs）[15]。

3.3 XDR-TB 对于广泛耐药结核病患者，化疗方案的选药原则同MDR-TB,强化期6个月-12个月，总疗程至少2年。

4 耐药结核病治疗新方案的临床研究

4.1 Nix-TB研究 目前在南非进行的针对广泛耐药结核病及对治疗无反应的耐多药结核病患者的一项研究，采用6个月的BPaL(贝达喹啉、Pa824、利奈唑胺)全口服方案，初步研究结果显示治疗完成6个月后，治愈率可达91%，痰培养阴转中位时间仅需5.7周，24个月随访的显示远期复发率低。治疗过程中不良反应比较普遍,但均可良好的应对和处理,绝大多数患者均可完成完成治疗并达到良好的治疗结局,特别关注利奈唑胺引起的骨髓抑制和外周神经炎,通过减量、停用利奈唑胺进行纠正。

4.2 ZeNix研究 目前在格鲁吉亚、摩尔多瓦、俄罗斯、南非进行的多中心临床研究，针对XDR-TB,pre-XDR-TB,治疗无反应或不耐受的MDR-TB，主要是为了评估评估BPaL方案中不同剂量和疗程的利奈唑胺的有效性和安全性，预计2021年将有初步研究结果。

4.3 Simplici TB研究 主要评价BPaMfxZ组合短程方案对于敏感结核和耐多药结核的有效性和安全性，其中对于敏感结核疗程为4个月，耐多药结核疗程为6个月，预计2022年获初步结果。

综上所述，近年来，耐药结核病诊断和治疗的研究取得了不少的进展。随着新药的开发和逐步运用于临床,将为耐药结核病的治疗带来新的希望，其发展趋势是更短的疗程、更少药物组合，全口服方案。然而，我国作为结核病高负担国家，耐药结核病相关的数据研发较为匮乏，总结真实数据、开展实施性研究，解决我们自己的临床问题势在必行！