磷酸肌酸钠联合早期目标导向治疗对重度脓毒症患者心肌功能及血清IL-10、降钙素原水平的影响

刘彦军，邓莉，龚良国

（南昌市第一医院重症医学，南昌 330000）

重度脓毒症是机体由感染引起的全身炎症反 应综合征并伴随一个或多个脏器功能不全、可逆性组织灌注不良或低血压[1,2]。该病进展迅速，且脓毒症患者中，发生心脏功能紊乱的几率十分高[3]。有研究显示[4]，脓毒症患者出现心肌损伤后，其病死率显著上升，而脓毒症诱导的心肌损伤也已成为患者死亡的首要原因。因此，选择一种合理、高效的治疗方案对于治疗重度脓毒症患者至关重要，其对于降低病死率，改善患者预后具有重要的积极意义。目前，早期目标导向治疗 （Early goaldirected therapy，EGDT）作为一种有效的临床手段在脓毒症的治疗在已获得医学界的认可[5]。磷酸肌酸钠是一种心肌保护药品，能缓心肌能量代谢障碍、保护心肌细胞，从而达到避免心肌损伤的目的[6]。基于此，本研究选取2015年2月-2018年2月本院收治的60例重度脓毒症患者，探讨了磷酸肌酸钠联合EGDT治疗方案对于重度脓毒症患者心肌功能及血清白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、降钙素原（procalcitonin，PCT）水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月-2018年2月本院收治的60例重度脓毒症患者作为研究对象。按照随机数字表法，将所有患者分为EGDT组和联合组，各30例。EGDT组：男17例，女13例；年龄20-76 岁，平均年龄（53.49±9.72）岁；感染原因：肺炎16例，胃肠道炎症7例，其他7例。联合组：男18例，女 12例；年龄 21-75岁，平均年龄（52.61±9.15）岁；感染原因：肺炎15例，胃肠道炎症7例，其他8例。两组患者在性别组成、年龄、感染原因等一般资料经比较差异无统计学意义（P＞0.05），均衡可比。纳入标准：⑴入选对象均符合2014年《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》中重度脓毒症的诊断标准[7]；⑵18岁＜年龄＜80岁；⑶急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE II）评分≥8分；⑷经本院道德伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。排除标准：⑴伴严重心肝肾肺功能不全者；⑵合并急性心肌梗死者；⑶既往有心脏、大血管手术史；⑷近期内接受过PCT相关生物制剂；⑸对本研究所用药物过敏者；⑹妊娠及哺乳期女性。

1.2 治疗方法 两组患者均给予抗感染、营养支持、纠正电解质紊乱等常规对症支持治疗。EGDT组给予EGDT治疗：进行积极的液体复苏，氧疗，必要时可辅助气管插管、机械通气等，确保在6h内达到复苏目标，即中心静脉压8-12 mmHg，平均动脉压65-90 mmHg,中心静脉血氧饱和度≥70%，控制患者入院6-24h血糖平均水平为8-10mmol／L。联合组在上述治疗的基础上，加予1g注射用磷酸肌酸钠（海口奇力制药股份有限公司，国药准字H20053430），静脉滴注,2次/d。两组患者均连续治疗7d。

1.3 观察指标 于治疗前、治疗7 d检测患者心肌标志性指标及炎症指标，其中心肌标志性指标包括心肌肌钙蛋白Ⅰ（cardiac troponin I，cTnI）、脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）；炎症指标包括肿瘤坏死因子 （Tumor Necrosis Factor-α，TNFα）、IL-10。cTnI、BNP、TNF-α、IL-10 均采用酶联免疫法测定。同时，于治疗前、治疗 3d、5d、7d，采用免疫化学分析仪（美国Beckman Coulter）检测两组患者血清PCT水平。采用APACHE II评估两组患者症状改善情况[8]：APACHE II评分量表包括年龄、急性生理、慢性健康等维度，最高分71分，分值越大提示患者预后越差。分别于治疗前、治疗7 d统计两组患者的APACHE II评分。观察治疗期间药物不良反应情况，包括皮疹、胸闷等症状。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行分析，计量资料均以均数±标准差(±s)表示，对计量资料首先进行正态性检验，如果各组均满足正态性且两组间方差齐，采用两样本独立t检验比较两组间差异性，采用配对t检验比较组内两时间点差异；计数资料均以率(%)表示，分类资料分析比较采用χ2检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 心肌功能指标对比 治疗后,两组患者的cTnI、BNP水平均显著下降（P＜0.05），且联合组患者治疗后的cTnI、BNP水平明显低于EGDT组治疗后 （t=10.154，P＜0.001；t=6.953，P＜0.001）。 见表1。

表1 两组患者治疗前后心肌功能指标对比（±s）

表1 两组患者治疗前后心肌功能指标对比（±s）

注：与本组治疗前相比，a P＜0.05

组别 例数cTnI（ng/ml）治疗前 治疗7d BNP（pg/ml）治疗前 治疗7d EGDT组联合组30 30 t P 7.46±0.52 7.41±0.51 0.376 0.708 5.26±0.45a 4.18±0.37a 10.154＜0.001 724.38±65.06 719.97±64.26 0.264 0.793 131.64±11.05a 112.49±10.27a 6.953＜0.001

2.2 炎症因子水平对比 治疗后,两组患者的TNFα、IL-10 水平显著下降（P＜0.05），且联合组患者治疗后的TNF-α、IL-10水平明显低于EGDT组治疗后（t=6.936，P＜0.001；t=2.288，P=0.026）。 见表2。

表2 两组患者治疗前后炎症因子水平对比（±s，pg/ml）

表2 两组患者治疗前后炎症因子水平对比（±s，pg/ml）

注：与本组治疗前相比，a P＜0.05

组别 例数TNF-α治疗前 治疗7d IL-10治疗前 治疗7d EGDT组联合组30 30 t P 138.24±22.06 136.19±21.87 0.361 0.719 79.65±16.18a 52.23±14.39a 6.936＜0.001 69.15±16.87 68.27±16.95 0.202 0.841 56.28±19.56a 45.36±17.34a 2.288 0.026

2.3 PCT水平对比 治疗前，两组患者的PCT水平差异无统计学意义（t=0.505，P=0.615）。两组患者的PCT水平均随治疗时间的增加而呈逐渐下降趋势；联合组患者治疗3d、5d、7d的PCT水平均显著低于 EGDT 组（t=2.017，P=0.048；t=2.189，P=0.033；t=3.094，P=0.003）。 见表3。

表3 两组患者不同时间点PCT水平对比（±s，μg/L）

表3 两组患者不同时间点PCT水平对比（±s，μg/L）

组别 例数 治疗前 治疗3d EGDT组联合组30 30 t P 8.76±2.57 8.43±2.49 0.505 0.615 7.32±1.95 6.36±1.73 2.017 0.048治疗5d 5.12±1.66 4.26±1.37 2.189 0.033治疗7d 1.49±0.76 0.95±0.58 3.094 0.003

2.4 APACHE II评分对比 治疗后，两组患者的APACHE II 评分显著下降（P＜0.05），且联合组患者治疗后的APACHE II评分明显低于EGDT组治疗后（t=2.084，P=0.042）。见表4。

表4 两组患者治疗前后APACHE II评分对比（±s，分）

表4 两组患者治疗前后APACHE II评分对比（±s，分）

注：与本组治疗前相比，a P＜0.05

19.05±2.36a 17.83±2.17a 2.084 0.042组别 例数 治疗前 治疗7d EGDT组联合组30 30 t P 25.64±4.67 24.86±4.51 0.658 0.513

2.5 不良反应 治疗期间，仅联合组1例患者出现胸闷症状。两组患者的不良反应发生情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

脓毒症是临床急症重症之一，随着病情迅速进展，会引发多器官功能衰竭，甚至造成死亡。由于抗生素滥用、人口老龄化等因素，该病的发病率及死亡率在全球范围内均呈逐年上升的趋势[9]。尽管医药技术不断进步，但重症脓毒症的治疗仍然是一项棘手的难题。本研究中，采用了注射用磷酸肌酸钠联合EGDT的治疗方案，将其与单纯EGDT治疗比较，结果显示，联合组患者治疗后的心功能指标cTnI、BNP水平明显低于EGDT组治疗后，表明磷酸肌酸钠一定程度上有助于保护患者的心肌不受损。cTnI是诊断脓毒症心肌损伤的重要生化标记物，而BNP则是鉴别心功能不全的标志性生化指标，二者不仅能反映患者心肌功能水平，对于评估患者的预后也有一定的意义[10-12]。患者心肌细胞受损时，cTnI、BNP会从细胞内溢出，导致二者在血清中含量迅速升高。脓毒症心肌损伤的机制较为复杂，目前认为其可能包括细菌毒素的直接作用、免疫调节、心肌能量代谢障碍以及心肌细胞凋亡等诸多因素，其中心肌能量代谢障碍对于心肌损伤影响重大[13,14]。ATP是细胞代谢过程中主要的能量来源，其维持着心肌细胞泵血功能，因此心肌细胞必须不断合成ATP以确保心肌的正常功效[15]。而磷酸肌酸参与细胞能量代谢，为ATP补充能量；同时其作为细胞内的一种高能磷酸化合物，不仅能在心肌细胞缺血缺氧时供能，还能抵制心肌细胞膜受到氧自由基等物质的侵袭[16]。因此，外源性磷酸肌酸可能可以通过改善心肌能量代谢来达到保护患者心肌功能的目的。

目前认为，对脓毒症发生发展过程由重要影响的炎症细胞因子有 TNF-α、IL-8、IL-10 等[17]。TNF-α是炎症反应中最早释放的内源性炎症介质，其水平的降低提示机体炎症水平的降低[18]。已有文献显示[19]，抗炎细胞因子IL-10的持续过表达可能是多器官功能不全的发生发展因素之一。本研究结果显示，联合组患者治疗后的炎性因子TNF-α、IL-10水平明显低于EGDT组治疗后，提示磷酸肌酸钠联合EGDT可以有效地清除体内异常增高的TNF-α、IL-10，从而降低患者的炎症水平。PCT是一种蛋白质，其从一定程度上能够反映全身炎症反应的活跃程度。一般情况下，机体内的PCT水平极低，一旦发生感染、炎症及应激反应时，PCT则会被大量合成并释放入血，导致其水平急速上升；而当感染源减少时，PCT水平会下降[20]。已有研究显示[21]，血清PCT水平的波动与患者病情变化趋势一致，可作为诊断脓毒症、检测病情的重要指标之一。本研究结果显示，联合组患者治疗3d、5d、7d的PCT水平均显著低于EGDT组，提示EGDT联合磷酸肌酸钠对于治疗重度脓毒症的效果更好，推测其原因可能是磷酸肌酸钠对心肌损伤具有保护功能，改善了机体改善微循环。此外，治疗后联合组的APACHE II评分明显改善，且其水平显著低于EGDT组，提示EGDT联合磷酸肌酸钠治疗，显著改善了患者的心功能、炎症水平等，从而有效缓解患者症状，对预后具有积极的意义。

综上所述，注射用磷酸肌酸钠联合EGDT能有效降低重度脓毒症患者 cTnI、BNP、TNF-α、IL-10、PCT各指标水平，对患者心肌功能有保护作用，且能有效降低机体炎症水平、改善预后，且未明显增加不良反应风险，安全性较高。