吸烟暴露对治疗儿童原发性单症状夜间遗尿症的影响*

张文圣 ，陶瑾 ，邓新喜 ，卢依刚 ，李勋钢 ，万滨 ，张卓

（1.江西省九江市第一人民医院泌尿外科，九江 332100；2.江西省九江学院附属医院儿科，九江 332100）

遗尿症(nocturnal enuresis，NE)在儿童中的发病率较高，研究显示我国儿童的发病率为4%-9%[1]。目前我国儿童NE疾病管理协作组采用美国精神障碍诊断与统计手册第5版[2]的定义为：大于5岁儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿,并持续3个月以上患儿。原发性单症状夜间遗尿症(primary monosymptomatic nocturnal enuresis,PMNE)是指患儿白天排尿正常，仅仅只在夜间发生不自主排尿现象，同时其泌尿系统、神经系统功能均正常。目前对PMNE的主要治疗分为药物治疗和行为治疗。主要的治疗药物包括醋酸去氨加压素(desmopressin acetate，DDAVP)为主的三环类抗抑郁药，以DDAVP的临床疗效最为可靠，其为治疗PMNE的首选药物，并且国际儿童尿控协会将DDAVP联合遗尿报警器作为一线治疗方案[3]。

目前多认为小儿遗尿症的发生与膀胱功能障碍、遗传因素、抗利尿激素分泌异常、睡眠障碍以及心理因素、神经发育未成熟等因素相关[4]。遗尿症会对患者的自信心、心理、社交能力、学习成绩造成消极的影响，青少年时期的遗尿症影响更甚，因此青少年遗尿症患者需要积极治疗，但是这个时期的遗尿症是比较顽固的。然而很多因素影响药物治疗效果，故本文旨在研究吸烟暴露对治疗PMNE的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机从我院2017年8月-2019年10月期间收治的88例原发性单症状性夜间遗尿症患儿，分为吸烟暴露组和非吸烟暴露组。原发性单症状性夜间遗尿症的诊断标准为：大于5岁儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿，并持续3个月以上患儿；同时其泌尿系统、神经系统功能均正常。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：⑴年龄≥5岁；⑵遗尿≥2次/周，病程时间≥3个月；⑶排除慢性肾功能衰竭、癫痫、糖尿病、尿崩症、尿路感染等疾病而引发的继发性遗尿症；⑷患儿主要监护人均知晓此次诊治方案，并自愿签字确认；⑸病历资料齐全。

排除标准：⑴长时间接受抗生素治疗者；⑵造血系统、肝肾、心等器官功能异常者；⑶精神异常者；⑷无法合作治疗者；⑸对本次使用药物过敏或禁忌症者；(6)无法按照医嘱和规定用药者；(7)中途退出的研究者。

1.3 方法 回顾分析患儿病历资料，调查整理其患儿年龄，性别，主要监护人年龄，疾病严重程度，是否合并打鼾，是否行扁桃体切除术，是否有遗尿家族史，体重，升高，主要监护人教育程度及治疗效果等状况，并整理分析。所有患儿使用醋酸去氨加压素治疗3个月，口服醋酸去氨加压素片（生产厂家：辉凌国际制药（瑞士）有限公司；规格:0.1mg/片，30 片/瓶）0.2 mg/次,每日 1 次,睡前 1h 服用。

1.4 效果评估 疾病严重程度分类：轻度夜间遗尿症是指尿床2-3次/周，中度夜间遗尿症是指尿床3-5次/周，重度夜间遗尿症是指尿床大于5次/周。治疗效果分类：完全缓解是指100%无尿床，部分缓解是指无尿床发生率为50%-99%，未缓解是指无尿床发生率小于49%。BMI法 (推荐采用国际通用的儿童肥胖测试标准)体重指数BMI=体重（公斤）/身高（米）的平方，即kg/m2。小儿体重超过同性别同身高正常儿均值20%以上者便诊断为肥胖。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理。计量资料采用均数±标准差表示，行t检验；计数资料采用例(百分率)表示，行χ2检验。P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿的基本资料 本研究一共纳入88例患儿,男性患儿 62例（70.5%）,女性患儿 26例（29.5%）。吸烟暴露组45例(51.1%),非吸烟暴露组43例（48.9%）。吸烟暴露组年龄 8.37 岁（8.37±2.12）岁，非吸烟暴露组年龄7.56岁（7.56±2.10）岁,两组中疾病为重度的患儿为62例,占总人数的70.5%,直系亲属中至少一位成员有遗尿的41例，占比46.6%。肥胖21例（23.9%）。伴有打鼾21例（23.9%）。行扁桃体切除术的8例(9.1%)。主要监护人的年龄分别为[(45.3±3.46)岁和(41.73±4.02)岁]。主要监护人的教育程度,文盲24例,初中16例,高中22例,大学26例。

2.2 吸烟暴露的情况 45例患者发生吸烟暴露。33例家中一人吸烟，12例家中两人吸烟。而26例在患儿活动区以外的地方吸烟，19例在儿童活动区吸烟。每天吸烟(21.8±2.3)支。吸烟暴露组和非吸烟暴露组两组的患儿年龄，性别，疾病严重程度，主要监护人年龄，主要监护人教育程度，是否合并打鼾，是否有扁桃体切除手术等临床数据两组间未见明显统计学差异（见表1）。

表1 吸烟暴露组与非吸烟暴露组基本临床资料n(%)

2.3 治疗效果评估 共计13例患儿对治疗未见缓解，20例部分缓解，55例完全缓解。在不同年龄，性别，是否肥胖，是否行扁桃体手术，是否有家族史以及主要监护人年龄和教育程度中，两组治疗效果未见明显统计学差异。然而，对于中重度遗尿症的患儿，30例完全缓解，20部分缓解，13例未缓解，差异有统计学意义。吸烟暴露组中对治疗后未缓解的发生率更加明显 （23例完全缓解，12例部分缓解，10例未缓解），差异有统计学意义，P＜0.05（见表2）。重度遗尿症的治疗失败率明显高于中度遗尿症，P＜0.05，差异有统计学意义。而在患儿主要活动区吸烟的治疗失败率明显高于患儿非主要活动区吸烟，P＜0.05，差异有统计学意义。

表2 治疗效果的临床资料n(%)

2.4 风险评估 通过单变量风险因素分析，严重程度和吸烟暴露与治疗失败率有明显相关性（OR=0.287，95%CI:0.079-0.963，P=0.058， 和 OR=2.301，95%CI:0.281-0.587，P=0.028）。 其他年龄，性别，是否肥胖，家族史，是否在患儿主要活动区吸烟与治疗失败没有明显统计学差异（表3）。对疾病严重程度和吸烟暴露两个风险因素进行多变量分析 （表4），发现仅仅只有吸烟暴露作为治疗失败的独立危险因素 （OR=3.478，95%CI:0.143-0.746；P=0.038）（表 5）。

表3 单变量回归分析评估治疗失败的风险因素

表4 多变量回归分析评估治疗失败的风险因素

表5 评估治疗失败的风险因素

3 讨论

遗尿症是一种发生在夜间或睡觉时间段的尿失禁，中国人将其称为尿床。正常幼儿对排尿控制的发育分为两个阶段，膀胱控尿不能和膀胱完全控尿。正常情况下，从膀胱控尿不能发展到膀胱完全控尿阶段的预期年龄是5岁左右，如果超过这个预期年龄，孩子还未进入到膀胱完全控尿阶段，就可认为孩子的控尿能力是不正常的。目前国际上有三个主要组织发布了遗尿症定义，内容略有不同。多选用国际小儿尿控协会发布的对遗尿症的定义：大于5岁的孩童，每月出现2次及其以上夜间睡眠中不自主漏尿症状，并且症状持续时间>3个月。

遗尿症是一种较为常见的儿科疾病，发症率较高，约在15%-20%左右，多见于6岁以下儿童，本病虽有自发缓解的趋势，但仍约有1%的患儿症状持续到成人[1]。虽然遗尿症并不会给患儿身体带来太大损害和负担，但很容易给患儿心理留下不良影响。长期会导致患儿免疫力低下、营养不良、出现心理疾病，甚至影响至成年后出现不育症、不孕症等，严重危害患儿健康及生活质量。因此在小儿遗尿症早期进行干预和治疗对患儿睡眠质量及身心健康具有重要意义。与患儿膀胱括约肌控制能力、神经反射以及生活习惯等诸多因素有关，除病理因素引起遗尿外,尚未在临床中明确原发性遗尿症的病因和病机，因此很难保证于临床中完全治愈遗尿症。醋酸去氨加压素是常用的遗尿症临床药物，该药物可有效改善膀胱括约肌功能并降低尿液产量，从而降低尿液对膀胱括约肌的压迫力进而实现排尿自控的目的。但是很多因素会影响去氨加压素对治疗遗尿症的效果。目前为止，仅有一篇文献报道吸烟暴露对遗尿症的治疗效果的影响[5]，但是该研究仅仅为单中心，小样本研究，对于我国目前仍没有相关研究，故本研究主要观察吸烟暴露对原发性单症状性遗尿症治疗的效果。

有研究发现[6]，患儿的年龄对治疗效果具有非常大的影响，随着患儿年龄的增长，治疗效果也具有明显的改善。但是本研究在不同治疗效果中患儿年龄未见明显差异，分别为未缓解9.23±1.12；部分缓解 10.56±0.51；完全缓解 9.01±0.32。而另外有研究发现[7]，患儿家族中有家族史的对治疗效果有一定影响，作为一个独立的危险因素。然而本研究中,患儿家族史在不同治疗效果中未见明显统计学差异，分别为未缓解 5（38.7%）；部分缓解 9（45%）；完全缓解29（52.7%）。有研究发现，随着疾病严重程度的增加，治疗效果越好，Ma等研究发现[8]，与轻中度遗尿症的患儿相比,重度的遗尿症治疗缓解率增加1.8倍。其他研究也认为症状越重，治疗效果越好[9]。而本研究通过单变量分析发现，疾病严重程度与治疗效果成反比关系（OR=0.287,95%CI:0.079-0.963；P=0.058）,多变量分析发现疾病严重程度不能作为治疗效果的独立风险因素 （OR=0.379，95%CI:0.152-1.563；P=0.274）。 这可能跟本病例中以纳入中重度疾病为主有一定关系，如果增加病例数量，是否影响统计结果，这需要多中心，大量研究病例的纳入才能得到更加可靠的结果。

本研究唯一一个独立的风险因素为吸烟暴露，研发发现吸烟暴露的治疗有效率明显低于非吸烟暴露组，差异有统计学意义（OR=2.301，95%CI:0.281-0.587；P=0.028），通过双变量分析，吸烟暴露作为治疗效果的独立危险因素，对于患儿主要活动区有吸烟暴露的治疗效果更差（OR=3.478，95%CI:0.143-0.746；P=0.038）。 众所周知，大量研究证实[10]，吸烟作为膀胱癌的独立危险因素，且吸烟对膀胱功能有一定的影响[11]，导致膀胱过度活动症的发生率明显升高[12]，同时导致尿失禁的发生率明显升高[13]。还有研究发现[14]，烟草中的尼古丁对中枢及外周神经同样具有一定的影响，从而导致对尿控存在一定的影响[15]。这些研究从一定程度上解释吸烟暴露对儿童遗尿的影响。

当然，本研究也存在一定的局限性，包括患儿纳入的数量不够，且为单中心数据，存在一定的局限性，得出的结果仅仅发现吸烟暴露对治疗效果的影响，部分结果与其他研究存在一定的矛盾。对吸烟暴露仅仅通过患儿主要活动区是否有吸烟暴露，且暴露量主要是主要监护人的每天吸烟数量，没有客观的检测患儿血液尼古丁的含量，这就不可避免存在一定的误差。

总之，吸烟暴露对患儿治疗原发性单症状夜间遗尿症的影响是肯定的，且能作为独立的危险因素。这对指导患儿的治疗具有非常重大的价值。