大剂量激素冲击治疗麻痹性斜视的疗效观察

吴康瑞，刘新华

（南昌大学第一附属医院眼科，南昌 330006）

关健词：麻痹性斜视；药物治疗；临床疗效

随着生活水平提高及生活节奏的加快，糖尿病、心脑血管、车祸等呈逐年上升趋势。这些疾患是神经系统损害的重要因素。在临床工作中，因颅神经损害的麻痹性斜视致复视就诊人数逐年在增多。麻痹性斜视治疗分保守治疗与手术治疗。麻痹性斜视发病初期，积极针对病因治疗，包括药物治疗、眼外肌训练、针灸等，部分患者可改善眼球运动功能，眼位变正、复视消失。麻痹性斜视在保守治疗6-12个月以上，斜视稳定后方可手术治疗[1]。手术治疗只能尽量改善功能眼位 （正前方与下方眼位），无法恢复眼球运动功能。本研究旨在观察大剂量激素冲击治疗法对麻痹性斜视的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2013年1月-2019年3月保守治疗的82例（86只眼）麻痹性斜视患者，将所研究对象随机分为A、B两组方法治疗 （在随机的原则下，尽量兼顾性别、年龄平衡，便于分析）。A组 42例（44只眼），其中男 22例，女 20例,平均56.8岁；B组40例（42只眼），其中男21例，女19例，平均57.6岁。本组麻痹性斜视患者中，糖尿病史者38例，高血压病史者18例，高血脂病史者6例，缺血性脑血管病史者8例，车祸、外伤史6例，病毒感染2例，同时患有糖尿病、高血压、高血脂者4例。

1.2 检查方法 常规查视力，裂隙灯眼前节检查、眼底检查，必要时验光检查。先行角膜映光法查有无明显斜视，查单眼球运动，双眼球运动情况。看眼外肌是否符合 Sherrington’s定律、Hering’s 定律。行三棱镜加遮盖-去遮盖试验与三棱镜交替遮盖试验，查视近33cm,视远5m的斜视度。日本Inami同视机（型号L-2510B）查9个方向的斜视度检查，红玻璃试验，日本Kowa眼底照相机行眼底照相查是否有旋转，通过以上检查判断第一斜视角、第二斜视角分别属何眼（第一斜视角属麻痹肌所在眼），何方向斜视度最大，是何条眼外肌麻痹，部分病人需表麻下行主动收缩试验和被动牵拉试验，排外是否有限制因素。

本组患者一条眼外肌麻痹的68例，单眼多条或双眼发病的14例。其中水平斜视占50例，垂直斜视24例，水平和垂直斜视合并存在8例。最常见是外展神经、动眼神经、滑车神经损伤。

1.3 分组情况 82例患者随机分为A、B两组。A组采用大剂量激素冲击治疗，B组采用传统的扩血管，营养神经治疗。A组患者42例（44只眼）、B组患者40例（42只眼）。A组患者水平斜视27例，垂直斜视11例；B组患者水平斜视26例，垂直斜视10例；水平和垂直斜视合并存在两组各占4例。1.4治疗方法 A组治疗方法：大剂量激素冲击治疗，结合传统的扩血管，营养神经治疗。B组治疗方法：传统的扩血管，营养神经治疗。两组患者根据全身病情给予相应的降血糖、降血压、抗凝、抗病毒等治疗。具体治疗方法：A组：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500mg+0.9%生理盐水500ml，静脉点滴，1次/d，连用3d。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠减量为80mg+0.9%生理盐水250ml，静脉点滴，1次/d，再用 3d。后改口服甲泼尼龙片 40mg（4.0mg/片），1次/d，用10d，以后每10d递减8mg，直到停激素。期间注意护胃，补钾，补钙治疗，防止激素副作用。 B组口服复方血塞通胶囊、甲钴胺片，思考林（胞磷胆碱钠胶囊）治疗，具体用药方法参考药品说明书。A组除激素外，传统用药方法同B组。在治疗过程中，两组患者监控血糖、血压及生命体征。在用药治疗的同时，每天进行多次眼外肌功能锻炼。

1.5 疗效判定 完全治愈：复视、代偿头位消失，具有一定的立体视功能；斜视度明显变小，呈正位或隐斜（≤10△ ）；双眼眼球运动基本达到平衡，双眼视功能恢复，眼球运动功能正常。好转：复视好转，代偿头位减轻，斜视度减小，眼位偏斜仍>10△，眼球运动明显改善。治疗无效：复视无好转，斜视度无变化、仍有眼球运动受限。完全治愈与治疗好转都属治疗有效。

1.6 统计学方法 本组资料处理采用SPSS17．0统计学软件进行数据分析，其中计数、计量资料分别以 n(%)、(±s)表示，采用 χ2检验，t检验，以P<0.05表明结果有统计学意义。

2 结果

两组方法治疗麻痹性斜视的效果，起效时间，治疗疗程见表1，表2。A组治疗治愈率为78.6%，好转率为16.7%。B组治疗治愈率为52.5%，好转率为35.0%，两组患者治疗效果有统计学意义（P<0.05）。A组患者起效时间平均为(4.05±1.83)d，B组患者治疗起效时间平均为(7.12±1.93)d，P<0.001，A组用药方法比B组用药方法明显起效快。A组完全治愈与好转的平均时间为(20.35±6.23)d。B组完全治愈与好转的平均时间为 (42.45±11.83)d，P<0.001，A组治疗有效的用药疗程比B组明显缩短。

表1 两组患者治疗效果比较（n%）

表2 两组患者治疗时间比较(n,±s)

表2 两组患者治疗时间比较(n,±s)

组别 例数 起效时间（d） 治愈或好转时间（d）A组B组 tP 40 33 4.05±1.83 7.12±1.93-6.96<0.001 20.35±6.23 42.45±11.83-9.69<0.001

3 讨论

90%外界信息是从眼感官系统获取，眼外肌麻痹引起的复视严重干扰眼视觉系统获得正确精准的外部信息。麻痹性斜视临床主要表现为复视（患者常诉双眼有重影，单眼无重影）、代偿头位、头晕、恶心呕吐、定位不准（常诉上、下楼阶梯看不清）、步态不稳、眼位偏斜等，给患者的生活工作带来极大的不便与痛苦。

随着生活水平的提高，糖尿病、高血压、心脑血管等疾病呈上升趋势，与之相关的并发症也逐渐出现，其中麻痹性斜视患者也在逐年增多。有诸多文章中提到麻痹性斜视与糖尿病有关[2,3,4]，早在1948年Hilgartner报道糖尿病与上直肌与下斜肌麻痹有关[5],以后Polak、Acaroglu等相继报导,复视、眼肌麻痹与糖尿病有关[6,7]。我国糖尿病的发病率可高达 11%-13%[8]，糖尿病患者血糖高、血液循环受阻，微循环病变引起的并发症也日益增多，糖尿病性神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，发病率高达90%以上[9]。糖尿病可致动眼神经、外展神经、滑车神经损伤，导致其支配的眼外肌麻痹，致麻痹性斜视发生。另外心脑血管病变、外伤等因素也是麻痹性斜视不能忽视的重要因素。

麻痹性斜视给生活带来的不便，极可能造成患者的二次损伤。尽早的让患者恢复双眼视功能，消除复视是医患共同目标。斜视的治疗多是传统肉眼直视下斜视手术[10]，其中麻痹性斜视发病初期是保守治疗。为防止麻痹肌的拮抗肌与配偶肌因长期处于偏斜状会导致肌肉挛缩纤维化，早期尽快恢复支配麻痹的眼外肌的神经功能，锻炼麻痹肌肌力，减少拮抗肌的对抗是治疗的关健。国内有传统中医治疗麻痹性斜视的方法，如针灸、复方樟柳碱穴位注药等[9,11]，吴晓曾报导89例患者用肉毒毒素注入拮抗肌联合手术治疗外展神经麻痹所致的麻痹性内斜视取得了良好的效果[12]。鼠神经生长因子注射[13]治疗麻痹性斜视也常取得了一定的疗效。国内外有用激素冲击治疗麻痹性斜视的少数病例报导[14,15]。研究表明大剂量甲基强的松龙冲出治疗，对神经具有多方面的保护作用，包括改善微循环、抑制脂质过氧化、减少细胞钙内流、维持神经元兴奋性等作用[16]。冀洪平认为大剂量甲基强的松龙冲出治疗，具有免疫调节和抗炎作用，可减轻神经的水肿，改善轴索传导功能，缩短急性期病程及加速恢复，以免发生不可逆的神经病变[17]。本组临床资料，是利用激素对神经的抗炎、抗水肿及保护的作用，对麻痹性斜视进行激素冲击治疗，与传统治疗方法的对比，认为A组较B组方法起效快，疗程短，治疗有效率高，值得在临床推广。在用大剂量激素冲击治疗时，应关注药物副作用。且麻痹性斜视患者常合并有其他全身慢性病，制订适合个体的治疗方案是关健所在。