疼痛护理对超声引导下胸椎旁阻滞治疗急性期带状疱疹性神经痛的影响*

罗丽婷，魏建梅，曹新添

（南昌大学第一附属医院疼痛科，南昌 330006）

带状疱疹（herpes zoster，HZ）由潜伏在神经根内的水痘-带状疱疹病毒重新激活所引起，为疼痛科常见疾病。最近一项横断面研究显示在中国HZ的患病率为7.7%且HZ的发病率随着年龄的增长而增加，其中70岁以上的患者发病率最高，为10.6%[1]。好发于胸神经，胸背部带状疱疹发病率为50%-70%[2,3]。HZ除引起皮肤损害，还会引起神经病理性疼痛，急性期带状疱疹性神经痛是指带状疱疹病程小于1月的神经病理性痛,多表现为烧灼样、电击样、刀割样疼痛，伴皮肤蚁行感，严重影响患者的生活质量。神经阻滞现已成为治疗HZ的主要治疗方式并且治疗效果比较理想[4]。近些年随着超声的发展，超声引导下的神经阻滞变得精准、安全、有效，可明显降低并发症的发生率[5]。

超声引导下的胸椎旁神经阻滞对可用于胸背部急性期带状疱疹性神经痛的治疗[6]。由于急性期带状疱疹会引起剧烈疼痛，使患者难以忍受,长期疼痛的患者也易造成相关心理问题[7],所以给予患者疼痛护理显得尤为重要，随着护理相关知识的更新以及护理技术的不断完善，护理对于带状疱疹性神经痛患者的治疗与恢复起着积极重要的作用[8]。急性期带状疱疹性神经痛应在早期给予治疗与护理，避免其发展为带状疱疹后神经痛。本研究拟探讨疼痛护理与常规护理对超声引导下胸椎旁阻滞治疗老年人急性期带状疱疹性神经痛的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究方案经过本院伦理委员会同意，所有受试者签署知情同意书。选择2017年1月-2019年1个月我科确诊并收住入院的胸背部带状疱疹性神经痛病人60例。按照随机数字表法分为干预组（U组）和对照组（C组），U组采用超声引导下胸椎旁阻滞+常规护理+疼痛护理，C组采用超声引导下胸椎旁阻滞+常规护理，每组30例。

纳入标准：⑴病史<1个月，疱疹区创面已修复；⑵视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)>6分，睡眠质量评分（quality of sleep,QS）<2 分；⑶病变部位T2-10神经支配区域。

剔除标准：⑴合并严重的心脑肝肺肾功能障碍；⑵并发穿刺局部或全身性感染；⑶出凝血功能异常;⑷存在精神疾病及智力障碍者。

1.2 治疗方式

1.2.1基础药物治疗 根据带状疱疹中国专家共识[9]所有病人均静脉滴注牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物（神经妥乐平）（7.2 IU，1 次/d）、弥可保（0.5mg，1次/d）共14d。辅以口服伐昔洛韦（每次 0.5 g，3 次/d，共 7d）、普瑞巴林（75mg,2 次/d），曲马多（50 mg,2次/d）维持4周后缓慢减量。

1.2.2 阻滞治疗 连接心电监护，所有病人采取超声引导下胸椎旁阻滞，具体操作：根据疱疹皮损区定位支配神经，病人取俯卧位，采用飞利浦彩超iU Elite超声诊断系统高频探头(5-12 MHz)，探头套以无菌贴膜，背部皮肤消毒，首先探头矢状位放置于胸椎棘突定位标记拟穿刺的胸椎节段，利用旁矢状切面计算横突长度，鉴别肋骨和胸膜，旋转探头平行于肋间隙，即可定位胸椎旁间隙，采用平面内技术穿刺，回抽无血和气后每个间隙注入镇痛药液5ml，注射镇痛药液配方:[复方倍他米松注射液(得宝松)1ml+维生素B62ml+维生素B121ml+2%利多卡因注射液4 ml+氯化钠注射液 12ml,共20ml]。注药后可见胸膜附近液性暗区，治疗后给予输液贴覆盖。

1.2.3 护理 C组：采取常规护理,入院后介绍本院环境、规章制度、主管医生、责任护士，向患者讲解在治疗期间的有关注意事项及健康教育，并纠正患者错误认知;观察患者的病情发展情况;每天做好患者的晨、晚间护理,衣被、床单位的处理。勤修剪指、趾甲,保持良好的卫生状况;提醒患者按时应用镇痛药等。

U组在常规护理的基础上加用疼痛护理，具体如下:(1)保持患痛区域的清洁，穿宽松内衣，宽体病号服，防止衣服摩擦加重疼痛，保持床单位清洁，避免局部皮肤未愈处继发感染。(2)测量生命体征的同时需要详细询问疼痛病史，了解与疼痛相关的各项信息（例如疼痛性质、时间、部位等），完善入院及疼痛护理病历，并根据疼痛程度随时观察疼痛发生及转归情况，及时进行疼痛评分记录。(3)治疗期间指导患者禁吃辛辣刺激食物，不吃海鲜，蛋类，鱼类，牛羊肉，以及煎炒上火食物，以富含优质蛋白易消化的清淡饮食为主，多吃蔬菜水果，补充维生素。(4)遵医嘱及时留取各种化验标本并送检。(5)遵医嘱进行药物治疗，针对镇痛药物的服用及滴定要求做好患者的用药指导并做好药物不良反应的观察与预防。(6)有创治疗后密切观察患者的 T、P、R、Bp，疼痛评分，责任神经支配区域的情况，防止术后并发症的发生。(7)观察伤口情况，及时换药，必要时遵医嘱输注抗菌素，预防感染。(8)患者出院时给予出院指导，需定期复查者，告知患者复查时间。(9)指导患者在治疗和康复期间加强休息，不宜过多进行活动，不宜大量出汗，需要循序渐进地增加活动量，坚持运动，提高机体免疫力。⑽保持良好的生活习惯和愉快的心情，保证充足的睡眠,增加营养的同时根据自身情况适当加强运动，劳逸结合，增强体质，避免劳累、着凉。⑾带状疱疹后神经痛的疼痛程度和性质比较特殊，患者常常伴有恐惧、紧张、失望等情绪，在治疗的同时还需要采用安慰，鼓励，启发，疏导暗示等心理治疗方法，消除患者不良心理反应，树立患者战胜疾病的信心。

1.3 疗效评价 两组病人分别在治疗护理前及1周后进行VAS评分、QS评分、焦虑自评量表(SAS)评分、抑郁自评量表(SDS)评分。

1.3.1 VAS判断标准 采用VAS判断疼痛程度:0分为完全无痛；1-3分：轻度疼痛，不影响工作、生活；4-6分:中度疼痛，影响工作，不影响生活；7-10分：重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活，由病人根据自身疼痛程度自行选定。

1.3.2 QS判断标准 采用QS判断睡眠质量：睡眠质量评分采用向患者提问“你昨晚睡得如何?”的方式进行评定，0表示很差，1表示差，2表示一般，3表示好，4表示非常好。

1.3.3 SAS判断标准 采用SAS评分判断患者焦虑程度:有15个正向评分、5个反向评分，20个项得分相加得到粗分,乘以系数1.25后取整数部分即标准分。SAS以50分为分界值,50-59分为轻度焦虑,60-69分为中度焦虑，70分以上则为重度焦虑。

1.3.4 SDS判断标准 采用SDS评分判断患者抑郁程度：将20个项目的各个得分相加，即得粗分。标准分等于粗分乘以1.25后的整数部分。总粗分的正常上限为41分，标准总分为53分。53-62为轻度抑郁，63-72为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计处理软件进行分析。计量资料以平均值±标准差表示，完全随机设计的两组均数的比较采用成组t检验，治疗前后的比较采用配对t检验；计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组病人在性别、年龄、病程及疼痛护理干预前的 VAS、QS、SAS、SDS 评分进行比较，差异均无统计学意义（见表1）。

表1 两组病人一般资料比较(n=30,±s)

表1 两组病人一般资料比较(n=30,±s)

组别 平均年龄（岁） 性别（男/女） 病程（天） VAS UC t/χ2 P 71.37±8.66 71.57±7.41 0.096 0.924 21/9 16/14 1.763 0.184 12.50±4.07 12.57±2.60 0.076 0.940 6.70±0.84 6.77±0.90 0.298 0.767 QS 0.67±0.48 0.67±0.48-1 SAS SDS 57.40±4.15 56.77±3.40 0.603 0.549 57.67±4.03 58.63±3.77 0.959 0.341

2.2 两组患者治疗护理后疼痛程度的差异 治疗护理后两组的VAS较治疗护理前都有明显的下降，且治疗后U组每个观察时间点的VAS较C组都有明显的降低(P<0.01,见表2）。

表2 两组病人治疗护理前后的VAS比较(n=30,±s)

表2 两组病人治疗护理前后的VAS比较(n=30,±s)

组别 护理前 护理后UC tP 6.70±0.84 6.77±0.90 0.298 0.767 1.47±0.51 2.47±0.63 6.779<0.01

2.3 两组患者治疗护理后QS的差异 治疗护理后两组的QS较治疗护理前都有明显的升高，且治疗后U组每个观察时间点的QS较C组都有明显的升高(P<0.01,见表3）。

表3 两组病人治疗护理前后的QS比较(n=30,±s)

表3 两组病人治疗护理前后的QS比较(n=30,±s)

组别 护理前 护理后UC tP 0.67±0.48 0.67±0.48-1 2.53±0.51 2.00±0.59 3.764<0.01

2.4 两组患者治疗护理后SAS的差异 治疗护理后两组的SAS较治疗护理前都有明显的下降，且治疗后U组每个观察时间点的SAS较C组都有明显的下降(P<0.01,见表4）。

表4 两组病人治疗护理前后的SAS比较(n=30,±s)

表4 两组病人治疗护理前后的SAS比较(n=30,±s)

组别 护理前 护理后UC tP 57.40±4.15 56.77±3.40 0.603 0.549 43.27±1.87 47.33±1.88 8.387<0.01

2.5 两组患者治疗护理后SDS的差异 治疗护理后两组的SDS较治疗护理前都有明显的下降，且治疗后U组每个观察时间点的SDS较C组都有明显的下降(P<0.01,见表5）。

3 讨论

表5 两组病人治疗护理前后的SDS比较(n=30,±s)

表5 两组病人治疗护理前后的SDS比较(n=30,±s)

组别 护理前 护理后UC tP 57.67±4.03 58.63±3.77 0.959 0.341 44.20±1.95 47.53±3.66 4.396<0.01

随着人口老龄化，HZ的发病率正逐渐提高，急性期HZ往往伴有带状疱疹性神经痛且疼痛时间远远超过皮疹愈合时间，由于其疼痛程度剧烈，发作频率高，影响患者夜间睡眠，严重影响患者的生活重量，给患者以及社会造成了巨大的生活以及经济负担[10]。目前对于急性期带状疱疹性神经痛的治疗以及护理目标为尽早控制疼痛，改善并提高患者的睡眠及生活质量，缓解患者心理及情感障碍[11]。传统胸椎旁神经阻滞由于依靠解剖知识进行穿刺，存在气胸、血管神经损伤和蛛网膜下隙阻滞的风险[12],超声引导下的胸椎旁神经阻滞，可观察针头穿刺路径以及穿刺位置，具有安全、有效、精确的优点，并发症发生率显著降低[13]。超声引导下的神经阻滞已成为一种治疗急性期带状疱疹性神经痛趋势。

急性期带状疱疹性神经痛应尽早治疗，避免如带状疱疹后神经痛 (Postherpetic Neuralgia,PHN)等并发症的发生。对于急性期带状疱疹性神经痛的治疗，需要患者、医生、护士的共同参与，护理是治疗HZ及带状疱疹性神经痛不可或缺的一部分。由于带状疱疹性神经痛的特殊性，需要针对性更强的护理方式，疼痛护理对急性期带状疱疹性神经痛的治疗有较好的效果。本研究显示，U组与C组相比，在常规护理的基础上采用了疼痛护理，U组 VAS 评分 (1.47±0.51)、SAS 评分 (43.27±1.87)、SDS评分(44.20±1.95)均低于C组VAS评分(2.47±0.63)、SAS 评分 (47.33±1.88)、SDS 评分 (47.53±3.66)，差异有统计学意义 (P<0.01)，U组QS评分(2.53±0.51)高于 C 组 QS 评分(2.00±0.59)差异有统计学意义(P<0.01)。本组资料证明疼痛护理对于急性期带状疱疹性神经痛的治疗有效且优于常规护理，可明显改善患者的焦虑、抑郁程度以及患者的生活质量。方晓红等[14]研究显示，将两组带状疱疹性神经痛患者分别给予常规护理和疼痛护理，将疼痛护理组的VAS评分与常规护理组的VAS评分进行比较，疼痛护理组的VAS评分低于常规护理组的VAS评分。郭爱芹[15]的研究显示疼痛护理与常规护理相比可明显降低带状疱疹性神经痛的患者SAS与SDS评分，改善患者的心理情况。两项研究的结果皆与本研究结果相近。疼痛护理与常规护理相比，对患者疼痛相关情况处理更加具有针对性，对患者的疼痛程度、心理状态以及生活质量等相关情况的监测更加密切，疼痛护理对带状疱疹性神经痛患者的护理更加全面，使患者持良好的生活习惯和愉快的心情，同时又可已得到更好的治疗效果的同时。

临床工作中，护士与患者接触最为频繁，故疼痛护理对于患者的治疗起着重要的作用。疼痛护理主要包括对患者的健康教育，对患者疼痛程度及并发症的评估，对患者用药的指导，缓解患者疾病相关的心理障碍以及对患者病房环境进行干预。护士对患者进行伤口护理的教育，这对于预防细菌感染和减少病毒向易感个体的传播很重要，同时对患者讲解治疗过程中的相关事宜，可减轻患者的焦虑及紧张的情况，提高患者的依从性，使患者对疾病以及治疗过程有充分的认知。魏建梅[16]的研究显示，心理干预对带状疱疹性神经痛的治疗可缓解患者的焦虑感，改善患者生活质量，减轻患者疼痛感。在患者住院过程中每天应进行随访，以便评估患者的病变情况，疼痛程度及制定相关疼痛管理策略。Hawksley[17]的研究显示,在疼痛护理的过程中，护士还可以帮助患者建立自我管理计划，可以帮助患者学习一般的自我护理技能，使得患者能够管理自身的慢性疾病。护士可以很好地促进自我护理技能的发展，帮助患者减轻痛苦。

本研究不足之处在于样本量较小，随访周期较短，没有对患者进行长期的随访而且带状疱疹具有一定的自愈性，会对研究结果有所影响。疼痛护理干预对超声引导下胸椎旁阻滞治疗老年人急性期带状疱疹性神经痛的治疗具有良好的效果，可明显减轻患者疼痛程度，改善患者的生活质量，缓解患者的心理障碍，值得在临床中推广。