ERAS理念下泌尿外科全麻术后患者早期进饮的临床研究*

严金秀 ，曹英 ，易继群 ，许庆琴 ，祖娟 ，李旦丹 ，黎一群

（南昌大学第一附属医院，1.麻醉科；2.护理部；3.泌尿外科，南昌 330006）

传统观念主张，全麻术后须禁饮4-6h以防误吸，原因是患者在接受深度镇静或全身麻醉时，其保护性的呛咳及吞咽反射会减弱或消失，食道扩约肌的松弛使胃内容物返流至口咽部，可引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，导致患者通气换气功能障碍，治疗难度大，死亡率高，成人麻醉相关反流误吸发生率约为5/10000[1]。但是随着医疗技术的发展，泌尿外科手术具备创伤小、疗效可靠、对胃肠道影响小、康复期短等众多优点[2]，如果按照常规禁饮4-6h，患者在术后麻醉恢复期间，不得不忍受口干舌燥带来的不适。有研究表明，全麻患者术后口腔干燥症普遍存在[3]。梁淑玲的调查显示，择期接台手术患者术前禁食禁饮时间普遍过长,有的长达12-18h，易造成患者口干、烦躁及胃肠道不适等不良反应，还会使经口营养延迟，不利于患者康复[4]。围手术期的营养均衡是术后恢复的关键，已有研究表明缩短禁食时间及早期进食有助于术后快速恢复[19]。在微创外科快速发展的背景下，欧美一些学者开始推崇快速康复外科的理念[5,6]。快速康复外科 （enhanced recovery after surgery，ERAS）指在围手术期通过优化流程、有效镇痛、经口营养和早期活动等一系列积极措施，加速患者术后胃肠道功能恢复、降低并发症发生率、节省住院时间和治疗费用，从而达到加快患者康复速度和提高康复质量的目的[7,8]。基于ERAS理念下，本研究拟探讨泌尿外科手术后患者早期进饮的安全性和可行性，为临床推行ERAS相关措施提供有力依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获得本院伦理委员会批准。选择本院2019年1月-2019年12月泌尿外科全麻术后入麻醉恢复室（PACU）患者，与患者及其家属签订知情同意书。

⑴纳入标准：NYHA心功能分级Ⅰ或Ⅱ级；ASA分级Ⅰ或Ⅱ级；年龄18-65岁；麻醉方式为全身麻醉；无沟通障碍。⑵排除标准：合并严重消化系统疾病者；有口腔牙疾患者；有吞咽障碍病史者；有中枢神经系统和心理疾病者；有严重肝脏、肾脏等功能器官障碍者；术中出血量较大者（>1500ml）；改变麻醉及手术方式者。符合标准的患者共计300例，将其按照随机数字法分为对照组（A组）和观察组（B组）各150例。两组患者性别、年龄、体质量、手术时间、术中输液量、术中出血量、术中尿量、麻醉恢复时间（出入恢复室时间差）等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法 A组在术前给予常规访视，术后常规监测生命体征，禁饮禁食6h。B组术前访视增加早期进饮健康宣教，术后入PACU给予常规监护，患者麻醉清醒，麻醉后恢复计分系统(PAS)>6分（麻醉后恢复计分系统(PAS)所观察的5项生理指标总计达到10分为准；活动度：四肢能活动(被固定的肢体除外)；呼吸：能做深呼吸和咳嗽即呼吸平稳；循环：血压是麻醉前水平的±20mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)即血压平稳；苏醒：意识完全清醒，有进饮需求；颜色：皮肤黏膜颜色正常），有进饮欲望的前提下,由经过培训有经验的护理人员现场指导患者使用吸管饮用10-30ml温开水(40℃-45℃)，进饮时患者取侧卧位,床头抬高15°，时间5-10min，进饮过程中密切观察患者有无呛咳反应，有应立即停止。

1.3 观察指标 参考疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS）评估口腔干燥程度[3]：将一条直线等分为10段，按0-10分次序评估口腔干燥程度，0分为口腔不干燥，10分为口腔非常干燥，由患者自行在评估表上画圈打分。记录两组患者拔管后（T0）、准备出 PACU 时（T1）、术后 6h（T2）口腔干燥程度数字评分，比较两组得分，同时询问并记录患者有无口咽疼痛、误吸、呕吐发生情况以及完全肠内营养时间和对PACU护理服务满意度。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0进行数据统计分析。计量资料均用(±s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者性别、年龄、体质量、手术时间、术中输液量、术中出血量、术中尿量、麻醉恢复时间等指标组间差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料对比

2.2 不同时刻两组患者口腔干燥评分比较 见表2。在拔除气管插管后即刻（T0），两组患者口腔干燥评分差异无统计学意义（P>0.05），在准备出PACU时（T1）、术后 6h（T2），两组患者口腔干燥评分差异均有统计学意义（P<0.01）。

表2 不同时刻两组患者口腔干燥评分比较(分,±s)

表2 不同时刻两组患者口腔干燥评分比较(分,±s)

组别 例数 T0口腔干燥评分 T1口腔干燥评分 T2口腔干燥评分A组B组P 150 150 5.128±1.440 5.023±1.574 0.623 5.546±1.712 3.103±1.253 0.008 5.782±1.837 3.357±1.308 0.009

2.3 两组患者口咽疼痛、误吸、呕吐发生情况比较见表3。

表3 两组患者口咽疼痛、误吸、呕吐发生情况

2.4 两组患者完全肠内营养时间比较 见表4，差异有统计学意义（P<0.05）。

表4 两组患者完全肠内营养时间比较(h,±s)

表4 两组患者完全肠内营养时间比较(h,±s)

注：P=0.043

6.355±0.746 5.716±0.532组别 例数 完全肠内营养时间A组B组150 150

2.5 两组患者对PACU护理服务满意度比较 见表5，差异有统计学意义（P<0.05）。

表5 两组患者对PACU护理服务满意度比较(%,±s)

表5 两组患者对PACU护理服务满意度比较(%,±s)

注：P=0.021

93.374±3.566 96.877±2.971组别 例数 对PACU护理服务满意度A组B组150 150

3 讨论

本研究结果显示，在准备出PACU时和术后6h，B组口干评分明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.01），进一步证实了早期进饮可以很大程度地改善泌尿外科全麻术后患者目前普遍存在口腔干燥的现状。两组患者口咽疼痛发生情况的对比差异有统计学意义（P<0.01），也更加说明了ERAS理念下推行泌尿外科全麻术后患者早期进饮的作用所在，患者舒适化直观感受的提升验证了这一措施的可行性。现麻醉医生可以通过对患者的大数据分析和可视化技术的应用，选择对患者损伤最小，术中风险最低，术后康复最快的麻醉方法与麻醉监测方法，使患者得到最大收益，让双方得到共赢[21]。此外，一批高效、半衰期短的麻醉药品出现，临床上误吸发生率已大大降低，Moro[9]报道，Scandinavian教学医院麻醉误吸发生率为 （0.7-4.7）/万；Norwegian医院也仅为2.5/万，这些变化为全麻患者术后早期经口进饮、进食提供了可能。基于此条件下，该研究中误吸、呕吐发生情况的比较差异无统计学意义（P>0.05），并未显示早期进饮增加了呼吸道相关风险。两组患者完全肠内营养时间和对PACU护理服务满意度的比较，差异均有统计学意义（P<0.05），说明术后早期进饮的患者相较于未进行该措施的患者肠内营养时间恢复更快，且对于护理人员术前健康教育和指导进饮这一措施有更高的认可度，从而提升了PACU护理服务满意度。研究表明，全麻术后早期进饮可刺激肠蠕动，保护肠黏膜功能，防止细菌移位造成感染，同时可减少液体输入量，维持水电平衡，改善负氮平衡，有利于机体恢复[10]。国内外多项研究也均证实了术后清醒或术后2h进饮的安全性，在不增加患者消化道反应、呼吸道管理及其他并发症风险前提下，可缓解患者口渴，减轻患者焦虑，缩短肠外到肠内营养的过渡时间[11-16]。

随着生命科学技术的不断发展，快速康复外科的理念逐渐被临床医护人员青睐，主要是理念是以患者为中心，具有术后恢复快，并发症少，住院总费用低等特点[18]。术后营养均衡是快速康复外科中较为重要的环节，而水是饮食中能给身体带来最温和刺激的物质[20]，因此成为患者早期进饮的首选。代芳霞[17]的循证护理研究中，证实了CARTO全麻术后早期2h饮水≤200ml的可行性，它不但使患者对护理服务的满意度提高也减轻了由于手术禁饮禁食的要求对患者机体及精神上的损害。而本研究中则证实了全麻术后患者麻醉清醒，麻醉后恢复计分系统(PAS)>6分，有进饮需求的前提下，就可让患者进饮10-30ml温开水(40℃-45℃)。因此，基于ERAS理念下，具体何种全麻手术术后可以开展患者早期进饮，如何把握进饮指征，进饮量如何确定，都有待进一步研究。

综上所述，泌尿外科手术患者全麻术后早期进饮具有可行性和安全性，适合临床上进一步推广应用。