某院门诊慢性乙型肝炎单纯购药患者处方调查与分析*

郭文娟，史国琴，古殿杰，滕月鹏，缪苗苗，王 丹

（1. 甘肃省兰州市第二人民医院药剂科，甘肃 兰州 730046； 2. 陕西省西安市第一医院药剂科，陕西 西安 710002）

据世界卫生组织（WHO）统计，全球约20 亿人曾感染乙型肝炎病毒（HBV），其中2.4 亿人为慢性HBV 感染者；据推算，我国慢性HBV 感染者约9 300 万例，其中慢性乙型肝炎（CHB）患者约2 000 万例[1-2]。CHB 的治疗目标是最大限度地长期抑制HBV 复制[2]，患者需长期规律服用抗病毒药物。兰州市第二人民医院门诊CHB 患者较多，多数为单纯购药，故有必要对其用药情况进行分析，以总结其用药规律及发现存在的问题，为临床用药提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

抽取兰州市第二人民医院门诊2018 年CHB 患者处方。患者的病情均处于稳定期，伴或不伴有肝硬化；均为门诊单纯购买防治CHB 所需药物。排除需静脉输注药物（如人血白蛋白、舒肝宁注射液），以及仅开具保肝类药物或合并其他疾病，购买的药物不用于CHB 的防治。

1.2 方法

依据《医院处方点评管理规范（试行）》《2015 版中国慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称《指南》），对处方药物临床使用的适宜性（包括用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等方面）进行评价。

2 结果

2018 年，医院门诊CHB 单纯购药患者处方数占总处方的26.17%（27 771/10 6101），其中男性患者为女性患者的2.17 倍，平均年龄46 岁。单纯抗病毒治疗的处方共13 053 张，占单纯购药总处方的47.00%。抗病毒治疗的同时合并辅助用药的处方共14 718 张，占单纯购药总处方的53.00%。详见表1 至表3。

表1 患者基本情况（n=27 771）

表2 单纯使用抗病毒药物情况（n=27 771）

表3 合并辅助用药情况（n=27 771）

2018 年，CHB 单纯购药患者共花费1 393.51 万元，占总费用的27.9%。其中，抗病毒类药物花费1 004.73 万元，保肝类辅助药物花费388.78 万元。不合理处方占14.97%（4 156/27 771），主要表现为用法用量不适宜（1 764 例，42.44% ），联 合 用 药 不 适 宜（1 305 例，31.40%），选药不适宜（1 087 例，26.15%）。

3 讨论

3.1 患者基本情况

本调查中发现，男性患者数超过女性患者的2 倍，与既往文献报道一致[3-5]。同时，根据WHO 对各年龄段界定的标准，患者年龄段排名前3 的分别为中年（45 ～59 岁）、青年（≤40 岁）、老年（60 ～74 岁）。这可能与成年男性社会交际活动广、暴露于危险因素机会多、感染机会大有关[6]。同时，由于成年男性抽烟、喝酒较女性多，肝脏负担重，也增加了发病概率[7]。

3.2 处方用药情况

《指南》[2]推荐的治疗药物有干扰素和核苷（酸）类似物（NAs），其中干扰素包括干扰素-α（IFN-α）和聚乙二醇干扰素-α（PegIFN-α），NAs 包括恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）、替比夫定（LDT）、阿德福韦酯（ADV）、拉米夫定（LAM），无论是HBVe 抗原（HBeAg）阳性还是阴性的CHB 患者，初始治疗都优先推荐ETV，TDF，PegIFN-α。该院选药以恩替卡韦分散片和富马酸替诺福韦二吡夫酯片居多，情况与《指南》相符。

CHB 的辅助用药品种有12 种，可分为中成药类，包括和络舒肝胶囊、扶正化瘀胶囊、安络化纤丸、肝爽颗粒、金茵利胆口服液、茵栀黄颗粒、复方鳖甲软肝片；抗炎保肝药，如复方甘草酸苷片；解毒保肝药，如水飞蓟宾胶囊/片、硫普罗宁片；降酶保肝药，如双环醇片；细胞膜修复剂，如多烯磷脂酰胆碱胶囊。这种合并使用辅助用药现象在国内其他医院也存在[8-9]。根据《肝脏炎症及其防治专家共识》[10]推荐意见：1）保肝治疗是肝脏炎症综合治疗的一部分，不能取代抗病毒等病因治疗；反之，抗病毒等病因治疗在病因控制前（部分患者甚至在病因控制后）亦不能取代抗炎保肝治疗。2）虽然抗病毒治疗对于CHB 及CHC 等具有极重要的意义，但并不能及时、直接和充分控制肝脏的炎性反应，包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高的问题，故应同时予以抗炎保肝治疗。甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多烯磷脂酰胆碱（PPC）及双环醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用。此外，抗纤维化药物特别是中药（如扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等）具有抑制脂质过氧化和氧化应激反应的作用，可部分阻止肝脏炎性反应的发生和发展。而和络舒肝胶囊、肝爽颗粒、金茵利胆口服液、茵栀黄颗粒在前述共识中并未提及。保肝药多在肝脏代谢，代谢产物也可能有毒，应用过多会增加肝脏负担，进一步加重肝功能损伤，同时，保肝药在体内的相互作用或化学反应后的产物难以预测，因此联用1 ～2 种保肝药物即可[11]。本研究中部分患者使用三联及其以上保肝药应为辅助用药过多。

3.3 处方合理性

不合理处方主要表现为联合用药不适宜、选药不适宜及用法用量不适宜。如安络化纤丸功能主治为健脾养肝、凉血活血、软坚散结，咖啡酸片则有止血作用，二者药理作用相反，不建议联用（后者与扶正化瘀胶囊联用也存在上述问题）。此外，扶正化瘀胶囊与和络舒肝胶囊均有活血化瘀功效，联用属重复用药。抗病毒治疗该院均选择NAs，首选药物以ETV、TDF 为主，但也有选择ADV、LDT 和LAM，且还有部分患者是联合2 种及其以上NAs。这可能与患者既往用药及对NAs 耐药等相关，根据《指南》[2]推荐，对LAM/LDT 耐药，可换用TDF，或加用ADV；对ADV 耐药，之前未使用LAM，可换用ETV或TDF；治疗LAM/LDT 耐药时出现ADV 耐药，换用TDF 或ETV+ADV；对ETV 耐药，换用TDF 或加用ADV；发生多药耐药突变，可联用ETV+TDF 或ETV+ADV。根据《指南》推荐，在充分知情同意的基础上，2 ～11 岁可选用ETV 治疗，12 ～17 岁可选用ETV 或TDF，故12 岁以下患儿选择ADV 和TDF 不合理。对于已存在肾脏疾病及其高危风险的CHB 患者，应尽量避免应用ADV 或TDF。对于存在肾损害风险的CHB 患者，推荐使用LDT 或ETV 治疗。NAs 药物推荐给药频次均为1 日1 次，但本研究中发现有处方中开具1 日2 次及单次给药剂量过大的情况，与临床医师沟通发现，为了方便每日取药不便的患者，有造成患者用药错误的风险，不可取。药师审核中发现类似存在用药风险的不合理处方时，应及时与医师沟通。

3.4 不合理用药解决方案和措施

医院加强处方点评：该院实施《处方点评与考核制度》，每月对门诊不合理处方进行通报，每季度对CHB患者处方进行专项点评，第一次点评为开具不合理处方的医师将被列为处方权监控对象，下发整改通知书，全院通报；在3 个月内若再次出现不合理处方，则被列为处方权限制对象，所开具处方必须由上级医师或科主任审核签字方可生效，对其所开具处方再进行3 个月的重点监控；6 个月内若仍出现3 次及其以上的不合理处方且无正当理由的，上报医务科，由医务科审核是否取消其处方权。

建立专科门诊：成立肝病专家门诊，由副主任医师及其以上职称者坐诊，便民门诊不得开具CHB 处方。

完善信息系统：不断完善门诊医生工作站信息系统，对重复开药作系统提示，通过系统拦截异常数据。

强化医师合理用药意识：医师开具处方时应审核前次的病历，并仔细核对上次开药时间，确定上次药品用完后方可继续开药，不可为囤积药而增加单次用药剂量及用药频次，否则将视为不合理处方。

审方药师加强处方审核：重点审核CHB 患者处方，核对处方中的诊断、适应证、用法、用量，如遇不合理处方，应积极与开具处方医师沟通，重新修改处方或注明理由后方能发药。

其他：对于门诊每月数量或金额排名前3 名的药品，暂停采购或每月限制其购入量。设置药物咨询窗口，对CHB 患者进行用药指导。

该院CHB 单纯购药患者数占比较大，在用药上存在一定的不合理现象。下一步应结合医院实际情况，继续完善慢性病患者处方管理制度，规范医师用药行为，严格掌握用药指征，按药品说明书使用，不得随意扩大用药适应证、改变用药疗程和剂量等。严格落实处方审核制度，药师在审方时，发现不合理用药问题应及时与临床医师沟通，切实做到方便患者，促进合理用药。