MTM 药学门诊服务对老年2 型糖尿病患者的干预效果评价*

罗 列，王利苹，赵 贝，黄仲义，张晓丹，袁 媛，赵永红，王 斌，2，李光慧△

（1. 上海市静安区中心医院药剂科，上海 200040； 2. 复旦大学附属华山医院药剂科，上海 200040）

糖尿病属慢性非传染性疾病（慢病），2019 年全球糖尿病患者达4.63 亿，即患病率高达9.3%，全球医疗总支出中10%用于糖尿病的治疗[1]。随着我国社会老龄化进程的加速，多种慢病共存成为社会常见现象，而糖尿病发病率位列老年慢病的第4 位[2-3]，患者数达1.16 亿，相关支出位列我国医保支出的第2 位[1]。糖尿病因病程漫长、并发症的致残率及致死率高等因素，严重影响患者的生活质量，并增加社会经济负担。

目前，对于糖尿病的治疗，主张在生活方式干预的基础上配合降糖药物综合治疗；而实际上由于治疗方案欠佳，以及患者疾病与用药知识欠缺、用药依从性不高、自我管理能力不强等原因，常发生血糖控制不达标、药品不良反应频发、并发症多发等不良事件[4]。近年出现的药物治疗管理（MTM）理念，可引导新型药学门诊服务在糖尿病的长程治疗中发挥药学专业人员的技术优势，实现门诊患者的全程监护与管理，包括为患者提供治疗药物重整、评估、干预、跟踪及再评估的闭环式用药监护，伴随提供用药教育、咨询指导等系列专业化服务，以确认每种药物是否适用于病情、是否有效并达到治疗目标，确认患有多种疾病、同时服用多种药物的情况下是否安全，确认患者是否有能力或愿意按医嘱服药[5-6]。本研究中分析了MTM 门诊药学服务对老年2 型糖尿病患者的干预效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年8 月至2018 年12 月到上海市静安区中心医院MTM 药学门诊就诊的老年患者42 例，均确诊为2 型糖尿病，MTM 药学门诊至少干预随访1 次，无认知障碍，可与接诊药师切题交流。其中男28 例，女14 例；年龄（70.19±10.25）岁；患病种类（3.86±1.72）种；服药种类（7.19±3.97）种；MTM 药学门诊平均干预次数（4.02±5.41）次。

1.2 方法

接诊药师为每位患者提供MTM 药学门诊服务，包括：1）对患者进行药物治疗评估，结合患者病史确认当前治疗药物（含保健品）的实际使用状态，如服药种类、剂量、频次等，查看近期实验室检查结果，重点关注血糖相关指标并测量手指血血糖，确认患者当前生活质量水平；2）发现药物治疗问题，评估每种药物适应证的适宜性、药物有效性、安全性、依从性，确认需解决的药物治疗问题（治疗与结局差距）；3）给出药师建议，包括生活方式管理、更改治疗方案（如增减药物、更换药物、改变药物用法）、安全与疗效指标监测、转诊等；4）向患者提供个人用药清单，根据患者及医师对药师建议表的接受程度，更新患者用药清单，并详细标明用法用量及注意事项；5）随访和记录。

1.3 指标评价

采用Morisky 量表评价患者的用药依从性，评分越高表示患者依从性越好[7]；采用糖尿病特异性生活质量（DSQL）量表评价患者的生活质量水平，评分按4 个维度27 条内容进行，评分越低表明患者生活质量越高[8]；检测患者MTM 干预前后的空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血红蛋白（HbA1C）水平，评价血糖控制效果。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件分析。计量资料以表示，行t检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 药物治疗相关问题（MRPs）

42 例患者中，共发现MRPs 183 条，其中与降糖药物相关的有49 条，其他134 条。降糖药物中，需增加其他药物和剂量不足的问题发生率较高，共占降糖药物相关MRPs 的59.18%。详见表1。

2.2 药师用药建议

针对患者存在的MRPs 及其他问题，接诊药师在慢病自我管理教育、用药教育、安全与疗效相关化验检查、调整药物等方面给出相应的药师建议1 455 条。详见表2。

表1 患者MRPs 统计[例（%）]

表2 临床药师对患者用药建议统计（n=1 455）

2.3 用药依从性

MTM 药学门诊初次就诊Morisky 量表评分显示，18 例患者（42.86%）用药依从性差，经MTM 干预后，仅有6 例患者依从性无改善（14.29%）。详见表3。

2.4 生活质量

心理状态维度与治疗维度在MTM 门诊干预前后有统计学差异，生理功能与社会关系维度无统计学差异；不同年龄段之间有差异。详见表4。

表3 患者Morisky 量表评分及依从性评价

表4 干预前后患者DSQL 量表评分比较（±s，分，n=42）

表4 干预前后患者DSQL 量表评分比较（±s，分，n=42）

维度生理功能60 ～79 岁心理状态社会关系治疗时期干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后＜60 岁24.43±2.57 23.00±2.94 17.88±3.04 15.43±1.51 5.29±0.49 5.43±0.53 5.57±0.79 5.00±1.00 28.23±5.54 27.23±4.57 23.00±2.57 16.19±2.26#5.27±1.12 4.96±0.96 6.12±0.99 5.35±0.85#≥80 岁40.22±7.19 38.78±7.00 23.00±2.35 19.78±2.17#5.56±0.88 5.44±0.88 7.11±1.36 5.89±0.78#平均30.17±7.74 29.00±7.26 18.95±3.32 16.83±2.62#5.33±0.98 5.14±0.90 6.24±1.14 5.40±0.89#

表5 干预前后患者血糖水平比较（±s，n=42）

表5 干预前后患者血糖水平比较（±s，n=42）

时期干预前干预后t 值P 值FBG（mmol/L）8.19±3.07 6.89±1.56 2.45 0.017 2 hPG（mmol/L）11.40±2.55 10.00±1.43 3.10 0.003 HbA1C（%）7.15±1.23 6.65±0.81 2.20 0.031

表6 血糖水平分布及达标监测情况

2.5 患者血糖水平及评价

结果见表5 及表6。可见，干预次数越多，血糖达标患者数越多；患病年限长的区段，FBG 偏高，但年龄分布与血糖控制未见明显差异。同时，较高的2 hPG 对应较大的年龄分布及较长的患病年限。HbA1C经MTM 药学门诊干预后，随访达标患者群年龄段略低于不达标患者群；患病年限短于不达标患者。

3 讨论

老年慢病患者中普遍存在MRPs，45.0%的患者存在用药依从性差，33.6%治疗药物剂量过低，25.7%治疗药物剂量过高，12.0%为过度药物治疗，11.6%需选择其他治疗药物，9.1%出现药品不良反应，5.4%存在无适应证用药[9-11]。本研究中，42 例MTM 门诊患者中35 例（83.33% ）不小于60 岁，MRPs 发生率与文献[9-11]报道相近，但内容有差异。42 例患者MRPs 发生率排在首位的仍是用药依从性差；其次为需要增加其他药物、过度药物治疗；糖尿病患者一般需联用多种降糖药物，且降糖药物服用频次较多，使用剂量常需根据血糖监测情况进行调整，对老年患者而言用药依从性无疑是个难题[12-13]。本研究中超过80 岁的老年患者用药依从性较好，可能与大部分高龄患者有居家保姆照看有关，这也提示，对于高龄慢病多药患者，居家照看可能是提高其生活质量的可选途径之一。另外，“需增加其他治疗药物”的发生率（32.07%）远远高于文献[10]报道的11.60%，这说明即使是在经济发达地区也广泛存在治疗药物使用不足的现象，一方面可能是由于优质医疗资源的缺乏或不均衡分布导致部分患者无法得到适当的诊疗，另一方面可能与患者健康意识和疾病基本知识不足有关。据统计，糖尿病患者对疾病及药物的知晓率为43.5%，糖尿病治疗率为38.4%，控制率为49.3%[14]。我院MTM 药学门诊也发现，有3 例患者在MTM 药学门诊测量随机血糖高于11.1 mmol/L 而被转诊至内分泌门诊，在随访时已明确为2 型糖尿病；另有2 例患者知晓自己患有糖尿病但均未进行规范治疗，在MTM 测量随机血糖分别高达21.87 mmol/L 和15.5 mmol/L。糖尿病慢病管理形势不容乐观。

生活方式干预是2 型糖尿病的基础治疗措施，应配合药物治疗贯穿于整个糖尿病治疗过程。糖尿病相关生活质量成为评估患者健康状况的新指标[8]。本研究结果显示，随着患者年龄的增长，特别是80 岁以上的糖尿病患者，生活质量较差，通过MTM 药学门诊干预，患者生活质量评价中的心理状态维度与治疗维度得到明显改善，这可能与MTM 药学门诊服务包含的药物及疾病宣教、用药方案调整等干预手段有关。

血糖监测是糖尿病患者疾病自我管理的重要环节，其结果有助于评价糖尿病患者的降糖疗效，为评估降糖方案提供重要参考，可指导用药。HbA1C为临床评估血糖长期控制状况的“金标准”，也是临床决定是否需要调整治疗方案的重要依据，对于多数非妊娠成年2 型糖尿病患者，合理的HbA1C控制目标为＜7%，对于一些高龄、患病年限久远、预期寿命不长、有显著并发症的患者可适当放宽至＜8.0%。对于大多数老年2 型糖尿病患者，FBG 可控制在7.0 mmol/L 以内，对于个别年龄大、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症的患者可适当放宽要求；2 hPG 建议控制在10 mmol/L 以内[15]。

MTM 药学门诊针对发现的MRPs，结合患者实际情况，制订综合治疗目标，通过治疗方案调整、用药教育等干预手段使大多数患者基本消除了药物剂量不恰当、药物种类不恰当、药品不良反应等MRPs，使其血糖水平接近或达到相应要求；同时，患者的用药依从性与生活质量均有明显改善。

综上所述，基于MTM 模式的创新药学门诊服务，有助于提高2 型糖尿病患者的用药依从性，改善生活质量，并促进其血糖水平的有效管理。