胎儿卵圆孔相关参数对出生后卵圆孔早期闭合的预测价值▲

郭 清 杨建荣 闭邱沙 洪 梅 凌 亮

(1 广西壮族自治区江滨医院超声科，南宁市 530021，电子邮箱：873996173@qq.com;2 广西壮族自治区人民医院普外科，南宁市 530021；3 广西壮族自治区江滨医院儿科，南宁市 530021)

卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)是指出生后卵圆孔瓣未能充分闭合卵圆孔，从而导致心房水平分流的一种心脏畸形。新生儿卵圆孔有自然闭合的趋势，而持续的PFO将影响小儿的生长发育，导致其容易并发反复呼吸道感染、心力衰竭等，而成年后PFO与不明原因脑卒中有关[1]。目前PFO的发生原因不明，而关于胎儿期卵圆孔相关参数大小对其生后自然闭合影响的研究很少。因此，本研究应用超声心动图检测胎儿晚孕期卵圆孔相关参数，分析其对PFO新生儿出生3月龄卵圆孔闭合情况的预测价值，同时明确产后重点随访对象，为早期干预PFO提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月至2019年10月在我院行产前孕检并分娩的孕妇及其分娩的新生儿。孕妇纳入标准：(1)单胎足月妊娠；(2)末次月经期准确，或孕早期(7～14周)超声检查胎儿双顶径或头臀长以确定孕周；(3)胎儿心脏及其他系统没有明显结构异常。孕妇排除标准：(1)有妊娠相关疾病，如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进等；(2)有先天性心脏病家族史。新生儿纳入标准：(1)出生后7 d内首次超声心动图检查提示PFO；(2)无严重呼吸道感染；(3)无合并先天性心脏病。新生儿排除标准：患儿不配合检查，无法按时完成随访。最终纳入100例孕妇及其分娩的PFO新生儿，孕妇年龄21～38(29.85±3.75)岁，分娩时孕周37～41(38.50±1.04)周，100例新生儿男性49 例(49%)，女性51例(51%)。以出生后3月龄时卵圆孔闭合情况分为闭合组38例、未闭组62例。闭合组孕妇年龄(30.18±3.59)岁，分娩孕周37～41(38.45±0.99)周，新生儿出生体重(3 073.29±331.14)g，男婴16例、女婴22例；未闭组孕妇年龄(29.65±3.86)岁，分娩孕周37～41(38.53±1.08)周，新生儿出生体重(3 211.61±369.85)g，男婴33例、女婴29例。两组孕妇年龄、分娩时孕周、新生儿性别及出生体重比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。所有孕妇或家属签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 仪器与检查方法

1.2.1 仪器:胎儿超声心动图采用GE Voluson E8超声诊断仪，二维探头频率3～5 MHz，经腹容积探头频率4～8 MHz，选择胎儿心脏软件模式。采用迈瑞Resona 7彩色多普勒超声诊断系统行新生儿出生后超声心动图检查，P10-4U心脏探头(3.0～11.4 MHz)，选择小儿心脏软件模式。由同一位经验丰富医师对所有病例进行超声检查。

1.2.2 产前检查方法:首先常规测量胎儿生长径线，确定胎儿孕周，估测体重，观察羊水、胎盘情况。然后进行超声心动图检查，按照胎儿超声心动图规范指南，顺序扫查腹部横切面、四腔心切面、主动脉及肺动脉长轴切面、左右肺动脉分支切面、三血管切面、主动脉弓及动脉导管弓长轴切面、上下腔切面、双心房切面等，排除心脏结构异常。在横向四腔心切面或双心房切面，于心室收缩、二尖瓣及三尖瓣完全关闭、卵圆孔瓣开放最大时，测量卵圆孔内径(diameter of foramen ovale,FO-d)、房间隔总长度(length of atrial septum,AS-L)，其中AS-L为心房顶部至二尖瓣根部附着点的距离；卵圆孔瓣在开幅最大、显示最清晰时，瓣膜呈平直形可直接测量卵圆孔瓣长度(length of valve of foramen ovale，FOV-L)，瓣膜呈弯曲形则采用轨迹测量法测量，计算FO-d/AS-L、FOV-L/FO-d比值；彩色多普勒和频谱多普勒实时观察卵圆孔处血流方向，将取样容积置于卵圆孔左心房侧，获得卵圆孔处血流频谱，测量卵圆孔收缩期峰值流速(peak systolic velocity of foramen ovale,FO-V)。以上指标均测量3次取平均值。

1.2.3 新生儿出生后复查:于出生后7 d内复查超声心动图检查，之后于3月龄、6月龄、12月龄进行定期随访。观察心脏切面包括胸骨旁左室长轴观、大动脉短轴观、双心室短轴观、四腔及五腔心观、剑下双心房切面、胸骨上窝切面等，观察房间隔及排除心脏畸形。PFO诊断标准：房间隔中央部的连续性中断，卵圆孔瓣回声与继发隔重叠，彩色多普勒有穿隔血流信号；若房间隔连续性完好且未见穿隔血流，则认为卵圆孔闭合。以卵圆孔闭合为观察截止点，记录各时间段闭合的例数，计算自然闭合率。

1.3 统计学分析 采用SPSS 24.0软件及MedCalc 19.3.1.0软件进行统计分析。计数资料以例数(构成比)表示，组间比较采用χ2检验，趋势分析采用有序列联表线性趋势χ2检验；计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验;多因素分析采用二元Logistic回归模型，对于Logistic回归分析中获得的显著指标，运用其回归系数计算联合预测因子的数值;采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评估相关指标的诊断效能，曲线下面积比较采用DeLong法。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 100例PFO新生儿随访期间卵圆孔累计闭合率 3月龄、6月龄、12月龄累计闭合率分别为38.0%(38/100)、80.0%(80/100)、99.0%(99/100)。随着月龄的增加，卵圆孔累计闭合率呈增高的趋势(χ2=82.019,P<0.001)。12月龄PFO 1例，于18月龄再次随访已闭合。

2.2 两组PFO新生儿胎儿时期心脏卵圆孔相关检测指标水平比较 未闭组FO-d、FOV-L、FO-d/AS-L均大于闭合组，而FO-V低于闭合组(均P<0.05)，而两组的AS-L、FOV-L/FO-d比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组胎儿时期心脏卵圆孔相关检测指标水平比较(x±s)

2.3 PFO新生儿3月龄卵圆孔闭合的影响因素 以3月龄时卵圆孔闭合情况为因变量(闭合=0，未闭=1)，以FO-d、FOV-L、FO-V、FO-d/AS-L为自变量(均为连续变量)，进行二元Logistic回归分析。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示,模型拟合度较好(χ2=3.238，P=0.919)。结果显示，胎儿期FOV-L、FO-d/AS-L增大均是 PFO新生儿3月龄PFO的独立危险因素(均P<0.05)。见表2。

表2 二元Logistic回归分析结果

2.4 FOV-L和FO-d/AS-L单独或联合预测PFO新生儿3月龄卵圆孔闭合的效能 联合预测因子回归方程为：L=FOV-L+32.869/1.443×FO-d/AS-L。ROC曲线分析结果显示，FOV-L、FO-d/AS-L以及两者的联合预测因子对PFO新生儿3月龄卵圆孔闭合均有一定的预测效能，联合预测因子的曲线下面积大于FO-d/AS-L(z=2.376，P=0.018)，而联合预测因子与FOV-L之间、FO-d/AS-L与FOV-L之间的曲线下面积比较差异无统计学意义(z=1.513，P=0.130；z=0.531，P=0.595)。见表3及图1。

表3 FOV-L、FO-d/AS-L以及联合预测因子对 PFO新生儿3月龄卵圆孔闭合预测价值

图1 不同指标预测PFO新生儿3月龄卵圆孔闭合的ROC曲线

3 讨 论

胎儿期卵圆孔是重要的心脏通道，其大小随孕周增加而增长[2]。出生后新生儿体肺循环模式发生变化，左右心房压力逆转促发了卵圆孔瓣与继发隔粘连，卵圆孔被卵圆孔瓣覆盖而闭合，形成正常的血液循环[3]。本研究结果显示，随着月龄的增加，PFO新生儿的卵圆孔累计闭合率呈增高的趋势，与其他研究[4]的结论相似。

卵圆孔具有自然闭合的趋势，但时间早晚不一，新生儿生后3个月内自然闭合率最高[5]。故本研究以3月龄卵圆孔闭合情况进行分组，结果显示，与闭合组比较(均P<0.05)，未闭组胎儿时期FO-d更宽、FOV-L更长、FO-V更低、FO-d/AS-L比值更大，这与其他研究[6-7]结果相似，表明PFO新生儿出生后3个月卵圆孔是否自然闭合可能与卵圆孔相关指标大小有关。进一步行多因素Logistic回归分析，发现胎儿期FOV-L、FO-d/AS-L增大均是 PFO新生儿3月龄PFO的独立危险因素(均P<0.05)。FOV-L过大时，卵圆孔瓣不能恰当地覆盖卵圆孔，这可能是导致PFO的原因[8]。胎儿期FO-d/AS-L过大者在出生后保持胎儿右心循环优势时间更长，卵圆孔右向左分流时相较长，从而不利于卵圆孔瓣对卵圆孔的闭合。FOV-L/FO-d比值表示卵圆孔瓣对卵圆孔覆盖的程度，赵丽娜[9]研究发现，FOV-L/FO-d比值介于1.0～2.0之间卵圆孔的闭合率为60%，大于2.0时闭合率仅为13.45%。本研究中，两组的FOV-L/FO-d、AS-L差异并无统计学意义(P>0.05)，可能是因为在该时期幼儿生长发育迅速，肺血流量回流到左心房的容量增加，推动卵圆孔瓣与房间隔相互融合后而闭合，这也反映了血流动力学对生后卵圆孔闭合起着重要作用，而不同中央型房间隔缺损才更依赖于房间隔组织向心性生长。卵圆孔闭合过程复杂，影响胎儿闭合的因素众多，因此临床上需要综合考虑。

ROC曲线分析结果显示，FOV-L、FO-d/AS-L的曲线下面积均大于0.8，提示两者对PFO新生儿3月龄卵圆孔闭合均有一定的预测效能，FOV-L>7.87 mm、FO-d/AS-L>0.355时3月龄时卵圆孔闭合可能性较小。而两者联合预测时的曲线下面积大于FO-d/AS-L，表明将FOV-L与FO-d/AS-L相结合时的预测效能优于单纯应用FO-d/AS-L；由于卵圆孔闭合过程中多因素参与，而联合预测因子又包涵了卵圆孔径、卵圆孔瓣长、房间隔长等重要结构参数，因此，联合预测因子具有较高的预测价值，可有效地降低误诊、漏诊等情况。通过产前卵圆孔相关指标检测来预测生后3月龄小儿卵圆孔未自然闭合，能早期发现 PFO，重点观察随访对象。卵圆孔越晚闭合，成人型PFO可能性越大，临床建议对出生1年后仍不能闭合的幼儿应采取适当措施进行干预[10]。

胎儿期卵圆孔相关指标与出生后3个月卵圆孔闭合情况相关，其中胎儿期FOV-L、FO-d/AS-L能够较好地预测3月龄婴儿卵圆孔的自然闭合情况。这对于产前卵圆孔测量具有重要的临床指导意义，且超声心动图检查具有简单、无创、重复性好优势，是胎儿及小儿心脏检查首选方法，可以推广应用。但本研究收集研究病例数较少，仅对新生儿3月龄的卵圆孔闭合情况进行初步分析，今后将扩大范围进一步研究。