江苏地区不同发育阶段错牙合畸形青少年下前牙唇侧牙槽骨厚度分析

周 逸，陈 旭，李 璐，2，汝一雯，徐 艳，2

在正畸治疗期间以及治疗后，可能发生不同程度的牙周组织破坏，表现为牙龈退缩，牙槽骨水平吸收、垂直吸收等。骨开窗和骨开裂是常见的牙周组织垂直向缺损，多发生于前牙区[1]，在正畸治疗前就有可能存在。根据最新报道，成年错牙合畸形患者的根面颊侧常见牙槽骨缺损，前牙区骨开裂发生率为49.72%，骨开窗发生率为27.22%，下切牙骨开裂发生率更高[2]。接受正畸治疗规模最大的群体是发育期青少年，而相关报道较为缺乏。在正畸治疗期间，牙根的移动需要被控制于牙槽骨范围内，后者被称为“解剖学界限”[3]，超出此界限，牙槽骨可能无法完成改建，进而导致牙周组织破坏。正畸治疗期间，牙周组织也易受到其他因素的干扰，如性别、年龄、错牙合畸形类型。正畸治疗中，发生骨开窗，甚至骨开裂的风险无法忽视[4]。

大多数患者正畸治疗时处于生长发育期。目前，国内外对唇侧牙槽骨厚度的研究多集中于成年错牙合畸形患者，缺乏生长发育期青少年的研究数据。过去，对青少年的分类较为模糊，如单纯分为混合牙列与恒牙列，或直接按年龄分类。下颌骨在不同时机下生长量各不相同，使用单纯的年龄划分并不准确[5]。颈椎成熟度分期(cervical vertebral maturation index，CVMI)[6]可将生长期分为6个阶段：初始期(CVMI 1)、加速期(CVMI 2)、过渡期(CVMI 3)、减速期(CVMI 4)、成熟期(CVMI 5)、完成期(CVMI 6)阶段，也可进一步分为发育早期(CVMI 1～2)、发育中期(CVMI 3～4)、发育末期(CVMI 5～6)。研究表明，使用颈椎骨龄系统测量生长期与传统手腕片具有相同的准确性[7]。

本研究拟使用颈椎骨龄系统，对不同生长发育阶段的青少年下前牙进行聚类分析，探讨发育阶段是否对错牙合畸形患者产生影响，以及是否有其他影响下前牙唇侧牙槽骨厚度的因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究经南京医科大学附属口腔医院伦理委员会批准，纳入2016年6月至2018年6月就诊于南京医科大学附属口腔医院正畸科的青少年患者149例，年龄10～18岁，其中男76例，女73例。所有患者均知情同意后纳入。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 汉族，营养状态正常；临床牙周健康[8]；下颌无拥挤或拥挤度小于4 mm；下前牙为恒牙，牙体完整，无缺损；下前牙牙根均已发育完成。

1.2.2 排除标准 强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等系统性疾病；掌跖角化综合征、唇腭裂多等先天性综合征；除错牙合畸形外，其他影响颈椎、口腔发育的疾患；下前牙区无先天缺牙、牙发育或萌出异常；颌骨外伤、手术史；正畸治疗史；颞下颌关节紊乱综合征。

1.3 分组标准

1.3.1 垂直骨面型 以眶耳平面—下颌平面角(FMA)[9]为分类标准，分为：高角型组(FMA>32°)，均角型组(22°≤FMA≤32°)和低角型组(FMA<22°)。

1.3.2 骨性错牙合 骨性Ⅰ类：0°≤ANB≤4°；骨性Ⅱ类：ANB>4°；骨性Ⅲ类：ANB<0°。

1.3.3 发育期 CVMI=1：C2～C6颈椎下缘平整，上缘凸度降低；CVMI=2：C2颈椎下缘出现切迹；CVMI=3：C3颈椎下缘出现切迹；CVMI=4：C4颈椎下缘出现切迹；CVMI=5：C2～C6颈椎下出现切迹，外形趋于方形；CVMI=6：C2～C6颈椎下切迹加深，高度增高。发育早期：CVMI 1～2；发育中期：CVMI 3～4；发育末期：CVMI 5～6。

1.4 影像学资料的收集与分析

1.4.1 CBCT数据的采集与头影测量 本实验纳入的CBCT数据均由南京医科大学附属口腔医院影像科使用口腔颌面锥形束CT扫描仪(NewTom VG，意大利)采集颌面部图像，扫描参数如下：电压110 kV，电流5～10 mA，层厚0.2 mm，扫描视野12 cm×8 cm，曝光时间3.6 s。拍摄质控标准如下：所有备纳入个体均由同一位有经验的影像科医师拍摄。患者放松静坐，固定头位，确保眶耳平面平行于地平面，上下颌关系于牙尖交错位，检查扫描范围可覆盖上下颌牙列，拍摄后校验图像是否存在模糊，确认可用。

头影测量使用Dolphin Imaging 11.9(Patterson Dental Supply，美国)软件，进行骨性错牙合类型、垂直骨面型和发育期的诊断。

1.4.2 CBCT数据的导入与分析 本实验按照Thongudomporn[10]的方法，将保存为DICOM格式的CT文件导入Mimics 20.0，还原建立三维重建模型，层厚0.04 mm，体素0.04 mm，并检查影像是否符合纳入标准。以通过目标牙牙体长轴与唇舌向髓腔最大处的矢状平面作为测量平面，调整角度，使被测牙牙体长轴平行于铅垂线，从而获得目标牙的可重复测量正中矢状平面(图1)。

A：轴位；B：矢状位；C：冠状位

在目标牙正中矢状平面，标识出测量标记点与牙体长轴，中切牙牙体长轴L1、侧切牙牙体长轴L2、尖牙牙体长轴L3。每牙位标记出三个点，即P1(釉牙骨质界下2 mm平面与唇侧牙槽骨交点)、P2(过牙槽嵴顶平面与根尖平面垂线中点，且平行两平面的根中平面与唇侧牙槽骨交点)、P3(根尖平面与唇侧牙槽骨交点)。测量9个距离：L1P1、L1P2、L1P3(P1、P2、P3至下中切牙牙体长轴垂线段距离)，L2P1、L2P2、L2P3(P1、P2、P3至下侧切牙牙体长轴垂线段距离)，L3P1、L3P2、L3P3(P1、P2、P3至下尖牙牙体长轴垂线段距离)。每段距离由研究者重复测量3次，每次间隔3周，取均值作为最终数据。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0 统计软件对数据进行t检验与组间单因素方差分析，数值以均数±标准差表示，P<0.05为具有统计学差异。

2 结 果

经筛查入组，最终纳入76例男性，73例女性，其中，骨性Ⅰ类49例，骨性Ⅱ类61例，骨性Ⅲ类39例；低角面型32例，均角面型76例，高角面型41例；发育早期(CVMI 1～2)35例，发育中期(CVMI 3～4)70例，发育末期(CVMI 5～6)44例。

如表1所示，在L1P2、L1P3、L2P1、L2P2、L3P2所在平面，男性唇侧牙槽骨厚度均大于女性(P<0.05)，其余平面不同性别间唇侧牙槽骨厚度无统计学差异(P>0.05)。

表1 不同性别青少年下前牙区唇侧牙槽骨厚度的测量分析

在不同的生长阶段，骨性Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类间，牙槽骨厚度存在差异。如表2所示，在发育末期L1P2、L2P2平面，骨性Ⅱ类牙槽骨厚度小于骨性Ⅲ类(P<0.05)；L1P3、L3P3平面，骨性Ⅱ类牙槽骨厚度小于骨性Ⅰ类和Ⅲ类(P<0.05)；L2P3平面，骨性Ⅱ类牙槽骨厚度小于骨性Ⅰ类和Ⅲ类(P<0.05)。在发育早期的L1P3、L2P1、L2P2平面，骨性Ⅲ类牙槽骨厚度较骨性Ⅰ类薄(P<0.05)。在发育中期的L1P3平面，骨性Ⅰ类牙槽骨厚度大于骨性Ⅲ类(P<0.05)；L3P1平面，骨性Ⅱ类牙槽骨厚度小于骨性Ⅲ类(P<0.05)。

表2 生长发育期对各类错牙合畸形唇侧下前牙牙槽骨厚度的影响的测量分析 Tab.2 Analysis of the effects of growing periods on the buccal bone thickness in mandibular anterior teeth mm

如表3所示，在骨性Ⅲ类患者中，L1P2、L1P3、L2P2所在平面，发育末期牙槽骨厚度大于发育早期和中期(P<0.05)；L2P1所在平面，发育末期牙槽骨厚度大于发育早期(P<0.05)；L2P3所在平面，发育中期牙槽骨厚度小于发育早期和末期(P<0.05)；L3P1所在平面，发育早期牙槽骨厚度小于发育中期和末期(P<0.05)；L3P3所在平面，发育中期牙槽骨厚度小于发育末期(P<0.05)。此外，在骨性Ⅰ类患者中，L1P1所在平面，发育早期牙槽骨厚度小于发育中期和末期(P<0.05)。在骨性Ⅱ类患者中，L1P3、L2P3、L3P3所在平面，发育末期牙槽骨厚度小于发育早期和中期(P<0.05)。

表3 不同生长阶段下前牙唇侧牙槽骨厚度测量分析 Tab.3 Analysis of buccal bone thickness in mandibular anterior teeth in a view of different growing periods mm

如表4所示，骨性Ⅱ类分组中，L1P2、L1P3平面高角面型牙槽骨厚度小于低角、均角型(P<0.05)；L2P2、L2P3、L3P3平面高角型牙槽骨厚度小于均角型(P<0.05)；L3P2平面均角型牙槽骨厚度大于高角型、低角型(P<0.05)。在骨性Ⅰ类分组下，L1P3、L2P3平面，高角型牙槽骨厚度小于低角、均角型。在骨性Ⅲ类分组中，L1P2、L2P2平面高角型牙槽骨厚度小于低角型；L1P3平面高角型牙槽骨厚度小于低角、均角型；L3P2平面，高角型牙槽骨厚度小于均角型。

表4 不同垂直骨面型下前牙唇侧牙槽骨厚度测量分析 Tab.4 Analysis of buccal bone thickness in mandibular anterior teeth in a view of different vertical growth patterns mm

如表5所示，发育中期中，L1P2、L1P3、L2P2、L2P3平面，高角型牙槽骨厚度小于均角和低角型(P<0.05)；L2P1、L3P2、L3P3平面高角型牙槽骨厚度小于均角型(P<0.05)。发育早期，L1P2、L1P3、L3P1平面，高角型牙槽骨厚度小于均角型(P<0.05)；L3P2平面，均角型牙槽骨厚度大于高角和低角型(P<0.05)。发育末期，L1P2平面高角型牙槽骨厚度小于均角和低角型(P<0.05)；L1P3、L2P2平面低角型牙槽厚度大于均角和高角型(P<0.05)；L2P3、L3P3平面高角型牙槽骨厚度小于低角型(P<0.05)。

表5 发育期分类下不同垂直骨面型下前牙唇侧牙槽骨厚度测量分析

3 讨 论

生长发育期牙槽骨改建处于活跃状态，是错牙合畸形患者进行正畸的黄金时期。在生长发育期，青少年下颌骨的发育主要体现在矢状方向以及垂直方向，此时横向生长已接近停止[11]。近期研究已证实，采用颈椎骨龄骨骼成熟度的生物学指标，衡量下颌骨发育阶段具有较高可靠性[12]。颈椎骨龄可以作为评价下颌骨生长成熟的指标，进而为错牙合畸形患者治疗时间的确定提供依据[13]。因此，相比单纯机械运用年龄作为分类依据，颈椎成熟评分显然具备更高的指导意义。

本研究结果表明，在多数牙位的三个测量平面，男性唇侧牙槽骨厚度厚于女性。包括骨性错牙合类型、代偿现象、牙周表型在内的其他因素影响也可能影响下前牙唇侧的牙槽骨厚度。

在各类骨性错牙合畸形中，生长期对下前牙唇侧牙槽骨厚度的影响似乎存在不同。在骨性Ⅰ类错牙合畸形患者中，本研究仅在下切牙唇侧牙槽嵴顶平面发现，CVMI 1～2阶段患者牙槽骨更薄，此结果可能受样本量的限制。在骨性Ⅱ类错牙合畸形患者中，三个牙位根尖平面结果一致，即发育早期根尖平面唇侧牙槽骨厚度大于发育末期。有趣的是，在骨性Ⅲ类错牙合畸形患者中得到了相反的结果，即发育早期根尖平面唇侧牙槽骨厚度小于发育末期。同时，在发育末期的下中切牙和侧切牙的根中部，其唇侧牙槽骨厚度大于早期与中期。此规律也出现在下尖牙牙槽嵴顶平面。

骨性错牙合分类在不同生长发育阶段中似乎也对下前牙牙槽骨的厚度存在着影响。在发育早期、中期和末期的大部分根中、根尖组别中，骨性Ⅲ类错牙合畸形成为牙槽骨较薄的主要影响因素。这可能是因为前牙冠代偿舌倾，牙根则相应唇倾，唇倾的牙根挤占了原有牙槽骨的空间。

面型对牙槽骨厚度亦存在影响，高角型唇侧牙槽骨厚度低于均角型，此规律在发育早期、中期、末期均得到了证实。在骨性Ⅱ类错牙合畸形患者中，虽然前牙的牙槽嵴顶平面似乎未受垂直骨面型变量的影响，而在根中和根尖平面，高角型患者的唇侧牙槽骨厚度普遍小于均角型患者。骨性Ⅲ类患者中，高角型下前牙根中平面，以及下切牙根尖平面唇侧骨厚度均小于均角型或低角型。本研究还发现，骨性Ⅱ类与骨性Ⅲ类高角型患者的唇侧牙槽骨较骨性Ⅰ类患者更薄。高角型患者下前牙根中、根尖平面唇侧牙槽骨较薄。

正畸治疗中，牙移动是由机械力刺激引起，通过牙周组织(牙龈、牙周韧带和牙槽骨)的改建完成[14]。牙周组织不足会加大正畸治疗的难度、提高牙周组织并发症，如牙龈退缩、骨开窗、骨开裂的概率[15]。在术前CBCT评估中已发现牙槽骨较薄，甚至已经发生骨开窗、骨开裂的位点，应着重评估，必要时进行骨增量手术。研究表明[16]，对骨缺损位点进行牙周加速成骨正畸治疗(PAOO)，可有效改善骨性Ⅲ类患者下前牙区骨开窗、骨开裂情况，从而为正畸治疗提供更为充足的移动范围。

4 结 论

在生长发育期，男性错牙合畸形患者的下前牙唇侧牙槽骨厚度可能比女性更厚。处于生长期不同阶段的骨性Ⅱ类与骨性Ⅲ类错牙合畸形患者，其下前牙唇侧牙槽骨厚度可能存在不同，此表现可能与代偿有关。垂直骨面型与下前牙唇侧牙槽骨厚度存在相关性，高角型的Ⅱ类、Ⅲ类患者下前牙唇侧牙槽骨较薄。在正畸治疗中，对于唇侧牙槽骨较薄，或预期骨开窗、骨开裂风险高的患者，必要时可以在术前辅以牙周硬组织增量治疗。