超声引导下神经阻滞在临床麻醉教学实践中的应用

李 奇，房尚萍，胡永初，周 苗，邹 最*

（1.第二军医大学长征医院麻醉科，上海 200003；2.皖南医学院，安徽 芜湖 241000；3.上海交通大学附属新华医院麻醉科，上海 200433）

神经阻滞是临床患者局部区域麻醉常用的麻醉方法，也是麻醉临床教学的重要内容。传统临床神经阻滞操作依赖身体解剖标志的定位和丰富的临床经验，但是在麻醉医生盲探性操作以及患者个体差异等多种因素下，一定几率导致麻醉效果不佳，导致麻醉操作有关的并发症等[1]。拥有安全、无创、实时、动态和可视化等优点的超声可视化技术，不仅能清晰辨别神经、血管等其他周围组织关系，而且实时三维成像术也可以显示药物沿血管神经扩散路径。对麻醉穿刺进针的方向、深度有较好的引导作用，使得药物充分浸润在需要阻滞的神经，从而增加阻滞成功率，并可以安全小剂量的局麻药实现精准阻滞，降低麻醉并发症[2-3]。超声可视化技术弥补了传统麻醉领域的不足，提高了神经阻阻滞麻醉的可控性和安全性，在舒适化与精准医疗时代逐渐受到青睐。神经阻滞技术在麻醉临床教学当中存在一定的优势，本研究对超声引导下臂丛神经阻滞的临床教学效果进行观察，充分探讨超声引导下神经阻滞在临床麻醉教学中的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月～2019年12月上海长征医院20名首次进入麻醉科实习的学生进行研究，此前均未接受神经阻滞的临床培训。学生被依照随机数字表法分为试验组和对照组，每组各有10人。试验组男4名，女6名；年龄23～25岁，平均（23.80±1.2）岁。对照组男5名，女5名；年龄22～25岁，平均（22.40±1.6）岁。两组学生年龄、性别等差异无统计学意义（P＞0.05）。

神经阻滞对象为本院上肢手术的患者，同时均与患者签定知情同意书，神经阻滞患者年龄18～50岁，体质量指数18～24 kg/m2，术前无肺、心、肝、肾功能障碍者，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，无既往发生局麻药过敏，凝血功能正常、无全身或穿刺部位的感染，且同意并配合实习生在高年资副主任医师的指导下进行操作。采用随机方式将需要神经阻滞的患者分成试验组和对照组。

1.2 臂丛神经阻滞教学方法

对照组采用传统臂丛神经阻滞教学，试验组采用超声引导下臂丛神经阻滞教学，所有授课老师均为高年资副主任医师，并于带教前统一备课。

1.2.1 理论知识培训

对照组接受关于传统盲探神经阻滞的教学模式，试验组接受超声引导下神经阻滞的教学模式。随机分成两组的实习同学，进入麻醉科教学室，进行基础理论教学、多媒体科技教学、模拟教学，学习并掌握臂丛神经的解剖学知识、肌间沟臂丛神经阻滞基础理论、麻醉药物选择和使用、神经定位和穿刺方法，以及神经阻滞的适应证、禁忌证和并发症。试验组与对照组关于神经阻滞基础理论知识相同。对照组学习并使用传统解剖定位进行神经阻滞的临床麻醉。试验组由副主任医师教学超声基础知识，如超声仪器分类、工作原理及操作方法等，进行超声下肌间沟臂丛神经阻滞的带教。各组学习临床床旁示教教学，由高年资副主任医师现场进行规范操作，认真观看老师如何寻找进针部位并穿刺,提出对操作过程中的问题，老师进行针对性地进行回答。

1.2.2 学生实践操作

两组同学在临床实习过程中，操作前准备麻醉机和急救药品，与患者进行充分的沟通。患者进入手术室后患者采用平卧位，面部朝向健侧，两肩之间垫薄垫，连接监护仪，进行无创血压、心电图、指脉搏氧饱和度监测，并对上肢或者下肢开放静脉通路。试验组患者手术侧上肢紧贴躯干，头略偏向对侧。消毒铺巾，临床麻醉应用便携式超声高频探头，无菌手套包裹涂有耦合剂的探头凸面，将探头置于肌间沟部位行斜向轴平描，三个类圆形低回声区在胸锁乳突肌下的前、中斜角肌之间被发现，此为目标神经干[4]。在探头外侧进针，进针时根据超声图像调整进针角度和深度，直到目标神经干。当针尖位于所需阻滞神经处，回抽无血无空气，在超声扫描下注射药物并观察扩散情况，按需要调整针尖，确保麻醉药充分浸润臂丛上、中、下三干，均注入20 ml(2%利多卡因复合0.75%罗哌卡)。对照组依照所学进行传统解剖定位的盲法穿刺，相同药物剂量。每个麻醉实习生对3例患者进行麻醉穿刺，完成后，观察并记录术中辅助镇痛率、麻醉并发症、麻醉阻滞效果等重要相关信息。

1.3 评价方法

教学效果采用填写满意度问卷调查表的形式进行评估，由带教医师和学生进行双向互评。实习学生满意度问卷调查：教学方法对解剖理论学习的帮助度（10分），教学方法是否有利于临床麻醉理解掌握（10分），教学的讲课形式是否感兴趣（10分），神经阻滞操作的自我评价（满分10分），神经阻滞临床效果的满意度自我评价（10分）。带教医师满意度问卷调查：教学方法是否有利于臂丛神经准确寻找（10分），教学方法对解剖结构准确辨别的帮助度（10分），学生神经阻滞临床操作的熟练度（10分），学生与带教医师沟通的互动度（10分），对学生神经阻滞的满意度（10分）。满意度问卷调查由不参与教学课程的医师进行调查统计，各组实习学生自我评、带教医师评价、综合评价计算其平均值，并利用统计学分析比较教学效果的满意程度。

观察并记录两组操作时间、阻滞起效时间和注药后15 min感觉阻滞程度评分（痛觉存在0分；触觉存在、痛觉消失1分；触觉消失2分）。术中辅助镇痛率、神经阻滞成功率、神经损伤以及刺破血管、胸膜等并发症的发生率。

1.4 统计学方法

运用统计软件SPSS 22.0数据分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用%表示，采用x2检验。按检验水准P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

在教学满意度评分方面，实习学生的教学满意度评分（40.2±3.22）显著高于对照组（34.4±4.42），试验组带教老师的教学满意度评分（40.3±3.74）也显著高于对照组（33.9±3.38），而且综合评分亦是如此（80.5±6.81 vs 68.3±7.63），两组间的差异具有统计学意义（P＜0.05)，见表1。

在麻醉效果方面，试验组的麻醉操作时间、阻滞起效时间和术中辅助镇痛率均低于对照组；试验组的神经阻滞成功率高于对照组；但是注药后15min感觉阻滞评分两组间无差异。

在并发症方面，试验组未出现刺破血管现象，而对照组出现3例意外刺破血管，均予重新定位后注药并观察；试验组的术后并发症发生率低于对照组：试验组术后局部肿胀1例，对照组术后局部肿胀8例，两组均未发生刺破胸膜、神经损伤等其他并发症。

表1 教学满意度问卷调查结果（±s）

表1 教学满意度问卷调查结果（±s）

组别 实习学生评价结果（分） 带教医师评价结果（分） 综合评分（分）对照组 34.4±4.42 33.9±3.38 68.3±7.63试验组 40.2±3.22 40.3±3.74 80.5±6.81 t值 -3.349 -4.012 -3.770 P值 0.004 0.001 0.001

3 讨 论

在精准化和舒适化医疗的背景下，神经阻滞对于合并多种疾病、不能耐受全身麻醉及椎管麻醉的患者存在极大的优势，一方面，神经阻滞可以避免呼吸循环抑制带来的损伤，减少手术应激反应，另一方面，神经阻滞可以降低镇痛药物总的使用量[5]。传统麻醉穿刺需要借助于解剖定位，穿刺异感，而且失败率高，气胸发生率高，易刺破血管，这些都极大增加操作难度及危险性，并且实习学生在进行操作时多紧张状态，当面对体位限制以及解剖定位不清楚的患者，临床经验欠缺者更甚于此。当神经阻滞失败，实习生自信心受挫，带教医师也倍感压力。但是超声技术可以断层解剖学定位，麻醉医生更加容易辨别神经位置，注药时还可根据药液扩散分布范围及时微调进针角度。而且超声引导可以实现操作动态可视化，安全可靠，极大的降低了传统操作的各类风险，提高了穿刺精准性和麻醉效果。与此同时，带教老师更方便指导学生实时调整穿刺进针角度、方向和深度，进行精准穿刺，极大改善了教学困境。从前难以掌握的穿刺能力，在现代超声的带动下，实习学生进行穿刺时有章可循，信心倍增，提升了教学的满意度。

本研究通过观察超声引导下臂丛神经阻滞在临床教学中的教学效果，探讨超声引导下神经阻滞在临床麻醉教学中的优势。在研究中发现，超声引导组教学满意度评价明显优于传统阻滞组，且差异具有统计学意义；超声引导组操作时间更短,阻滞起效时间更短,术中辅助镇痛率更低，神经阻滞成功率更高，试验组的并发症发生率更低。

从麻醉、医生、患者三者角度看，超声引导下的神经阻滞麻醉优于传统神经阻滞，对于术后并发症有着积极的意义。麻醉医生在超声下更加直观的了解区域解剖情况，并且能使实习学生在有限的教学时间内更加充分地掌握神经阻滞知识与技能，超声引导下臂丛神经阻滞的教学方法得到了学生和带教上级医师的一致好评。将可视化超声应用到麻醉教学实践，可以提高神经阻滞教学的效果和质量，保障医疗质安全，为麻醉临床教学工作提供新模式，更使麻醉专业学生更快地理解和掌握这项技术，为以后顺利开展临床麻醉工作奠定了坚实稳固的基础，应该得到广泛普及。

随着现代科技社会医疗的进步与发展，超声技术提高了穿刺的成像质量，进一步提高了定位的准确性，更全面有效地确定药物在神经扩散的状况。同时超声引导下穿刺技术模拟培训正在推动，首先完善超声基础培训，然后可以进入新型临床模拟阶段，主要包括标准化病人超声下的图像模拟训练和超声下模拟物品穿刺过程训练。只有在超声引导下区域麻醉的知识和技能在模拟训练中明显提高后，超声引导下区域阻滞技能才可以转移到临床实践。同时，在模拟超声引导区域麻醉课程可以加入虚拟游戏化操作培训，对学生掌握认知技能和对提高患者安全性有着真实促进作用，进而增强模拟培训效果[6-7]。随着人口老龄化发展的需求，相对其他麻醉方式，更加简便安全的超声引导下区域阻滞在不久的将来，定会得到充分发展利用，同时与虚拟现实技术、信息数据分析、医疗远程操控多学科多方向的融合发展，都对推动现代科技医疗的发展至关重要。

综上所述，超声引导下神经阻滞教学模式不仅利于带教老师在教学中的有效指导，还可以增加学生的穿刺信心，从而进一步提高教学效果。而且，超声引导下神经阻滞简便易学、可靠明却和精准安全，可以充分高效减少阻滞失败率和辅助镇痛率，降低临床阻滞时间和术后并发症，因此，超声引导下神经阻滞在麻醉临床教学中具有很大的优势，值得推广。