极早期康复干预对急性期脑梗死患者吞咽功能恢复疗效分析

史姝 史林飞

吞咽功能障碍是急性期脑梗死(acute cerebral infarction，ACI) 常见的一种并发症，34%～64%的ACI患者会出现[1]。并伴随继发性吸入性肺炎、营养不良及脱水疾病，从而增加疾病的死亡率及深静脉血栓的发生率[2]。建议在监护过程中，对出现言语不清、咳嗽减少的患者应进行吞咽功能的评定。吞咽功能障碍的评定和治疗是ACI早期治疗和康复的重要内容[3]。极早期康复干预(very early re-habilitation intervention)是指在脑卒中发病24 h内进行部分离床康复干预手段，被国内很多学者认为在神经功能恢复方面存在应用前景[3]。本研究基于2017年6月至2019年6月在本院就诊的92例ACI吞咽障碍患者的临床数据，探讨极早期康复干预对ACI吞咽障碍患者的临床价值。报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2019年6月在本院就诊的92例ACI吞咽障碍患者作为研究对象。入组标准：所有患者符合中医中风及西医脑梗死诊断标准[4]；首发脑梗死且经颅CT或MRI确诊；脑卒中发病24 h内；以脑梗死伴随吞咽障碍为主诉，经功能性经口摄食量表(FOIS)分级进食情况评定≤3级；自愿参加本次研究，并签署知情同意；排除有严重认知障碍无法交流患者。按照随机抽样原则分为观察组和对照组，观察组和对照组各46例。两组患者一般资料比较(见表1)，在年龄、性别等方面比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较[n，(±s)]

表1 两组患者一般资料比较[n，(±s)]

?组别 例数 男性 女性 年龄/岁观察组 46 24 22 65.2±6.8对照组 46 23 23 65.7±5.9 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法 两组患者在入院后均接受常规的药物治疗及吞咽饮食护理指导治疗，包括口腔护理、食物的选择，而观察组在生命体征平稳同时接受极早期康复干预。本研究中极早期康复干预包括功能评定和障碍治疗[3]。功能评定方法主要通过观察经口吃食情况评分和洼田饮水试验反复筛查。治疗方法主要采用口腔运动训练、针灸以及低频电刺激等。

1.2.1 口腔运动训练[5]口腔周边肌肉群训练；颈部训练；屏气发声训练；呼吸训练；咳嗽训练；屏气吞咽训练；每个训练做20次，2次/d，7 d为一疗程，共2个疗程。

1.2.2 针灸 以30 mm×45 mm毫针针刺舌三针、百会、四神聪以及双侧风池、翳风、颊车和夹承浆、内关穴。舌三针：廉泉及左右旁开0.8寸，取廉泉穴向舌根方向刺入30 mm，使针感传向舌根。平补平泻，留针30 min。注意皮肤消毒，1次/d，7 d为一疗程，共2个疗程。

1.2.3 低频电刺激 使用北京耀阳达康低频电刺激治疗仪，设置参数(脉冲宽度200 μs，频率10 Hz)和模式(刺激30 s，休息10 s)后，将电极贴20 mm×20 mm置于咽喉中线两侧，避开颈动脉。刺激强度以患者能耐受为度，20 min/次，1次/d，7 d为一疗程，共2个疗程。

1.3 观察指标 吞咽功能障碍康复疗效评定主要采用洼田氏饮水评分以及FOIS量表标准[5]。具体评定标准如下。

1.3.1 洼田氏饮水评分 根据患者饮入30 mL温水所需时间和呛咳情况，对患者吞咽困难程度分为5级[6]。干预后疗效判定以评级为标准，共包括治愈(Ⅰ级)、有效(Ⅱ级)和无效(Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ级)。治疗总有效率＝(治愈＋有效)例数/患者总数×100%。

1.3.2 FOIS分级进食情况评定 根据患者能否经口进食难易度7个等级。其中1级为完全不能经口进食，而7级为完全无障碍经口进食。2～6级分别按照是否依赖管饲、食物是否受限等原则，按从难至易区分。具体标准参考况莉等综述的FOIS量表标准[7]。

1.4 统计学分析 使用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量数据使用独立样本t检测，计数资料采用χ2检验。检测标准为α＝0.05。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较(见表2) 极早期康复干预后，观察组46例患者中治愈24例，有效12例，总有效率为78.26%(36/46)。对照组治愈10例，有效16例，总有效率为56.52%(26/46)。两组比较，观察组总有效率显著优于对照组(χ2＝7.322，P＜0.01)。

2.2 两组患者干预前后FOIS分级比较(见表3)极早期康复干预前，两组患者FOIS分级全部分布在1～3级，差异无统计学意义(Z＝-0.342，P＞0.05)，两组具有可比性。经极早期康复干预后，对照组1～3级数量降低至19例(1～3级分别是5例，6例和8例)，4～7级总和为27例 (4～7级分别是10例，10例，7例和0例)。观察组中1～3级患者10例(1～3级分别是2例，4例和4例)，而4～7级患者36例(4～7级分别是12例，13例，8例和3例)。经过Z值计算，观察组经干预后FOIS评级改善程度明显优于对照组(Z＝-4.529，P＜0.05)。

表2 两组患者疗效比较(n)

表3 两组患者干预前后FOIS 分级比较(n)

3 讨论

ACI是影响我国人群非常重要的一种致死和致残疾病。发病时，患者脑区血液供应障碍诱发的神经元缺氧性病变导致的全身性障碍，伴随吞咽功能障碍、肢体障碍或者语言障碍等神经功能障碍的临床表征。2016版《中国脑梗死急性期康复专家共识》(以下简称《共识》)中对极早期康复干预进行了明确定义，并指出其在降低ACI患者致残率的重要价值。

《共识》中指出，依据国外多项临床研究结果，康复干预的强度及时间点选择对于ACI康复的安全性和有效性非常关键。AVERT Ⅱ[8]、VERITAS[9]和Lausanne trial[10]等三项临床试验均提示发病24 h内的康复干预是非常合理的。这也是极早期康复干预合理性的重要临床数据支持。同时，《共识》中也提及康复强度需要控制在合理范围内。AVERT Ⅲ[11]研究表明，过高的干预强度会降低患者3个月后预后良好比例。

本研究参照《共识》基于洼田氏饮水试验和FOIS对ACI伴随吞咽障碍患者进行了较为全面的功能评定，信价度高，在病情稳定下应行视频吞咽造影检查(VFSS)，此为检查吞咽障碍的金标准。在本试验中运用针刺内关、百会、风池、四神聪等穴起到醒脑开窍，激活正处于抑制或尚未坏死的脑细胞；舌三针、翳风、颊车等穴主要是局部取穴，意图能刺激舌肌、咽肌等相关肌肉神经。低频是一种常见的康复治疗措施，能引发神经肌肉兴奋，使患者病灶附近突触形成新的神经传导通路，进而使肌肉有效收缩；在实验中将电极片贴于喉颈部，通过电刺激舌下神经、喉返神经、舌咽神经等吞咽的相关神经，使肌腹处细胞膜上的神经冲动达到阈值并产生动作电位，导致构音肌群、吞咽肌群兴奋收缩，有效缓解神经麻痹。结合口腔运动训练，在兴奋神经肌肉的基础上加强肌肉的记忆训练，能防止产生废用性萎缩，并通过运动再学习形成新的脑部功能易化区。口腔运动训练，可以改善口腔期及咽期的吞咽运动的有效性和安全性。本研究发现，极早期康复干预能改善患者的治疗总有效率和FOIS评级，对于吞咽障碍患者治疗效果显著，具有较强的推广价值。在临床观察中，意识障碍、认知障碍以及语言障碍等也是ACI患者常见的并发症。而极早期康复干预是否也能改善上述几类并发症的临床疗效具有较大的临床价值，尚需更多的临床数据进行深入探讨。