新型中央孔型有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后前房角的变化

马春霞，李文静，高晓唯

0引言

近些年随着电子产品的普及，高度近视的发病率逐年升高，对于高度近视患者而言，角膜屈光手术受到了限制[1]，而有晶状体眼后房型人工晶状体(implantable collamer lens，ICL)植入术打破了角膜屈光手术的限制，可以矫正到-18.00D，特别是-12.00D以上的高度近视[2]。随着ICL在设计、功能、材料等方面的不断改进，尤其是新型中央孔型后房型人工晶状体(ICL V4c)的诞生，通过中央孔引流房水，避免损伤自身虹膜的前提下降低了瞳孔阻滞引起的青光眼、白内障等并发症的发生，且具有更好的组织相容性。然而ICL V4c植入术是将有屈光度数的人工晶状体植入后房睫状沟，对眼前段的解剖结构产生一定影响，可能会因房角变小对房水引流产生影响，进一步引起眼压升高等一系列问题，故需要对房角等眼前节相关参数进行深入研究。本文应用高分辨率相干光断层扫描(Cirrus HD-OCT)观察ICL V4c植入术后前房角解剖结构的变化，以评价其安全性和稳定性。

1对象和方法

1.1对象前瞻性临床研究。选择2018-06/2019-01行ICL V4c植入术的患者150例300眼，其中男80例160眼，女70例140眼，年龄18～48岁。术前等效球镜度数-5.00～-18.00D。纳入标准：(1)屈光度数稳定2a以上；(2)角膜内皮细胞密度≥2 500个/mm2；(3)角膜透明；(4)眼压<21mmHg(1mmHg=0.113kPa)；(5)术前对手术有合理的预期值且理解手术可能的并发症；(6)停戴软性角膜接触镜1wk以上，停戴硬性角膜接触镜4wk以上；(7)中央前房深度≥2.8mm。排除标准：(1)瞳孔直径>7.5mm；(2)合并其它眼部疾病；(3)瘢痕体质、全身胶原性疾病等患者。所有患者均知晓手术过程并签署手术知情同意书。本研究经本院伦理委员会论证和批准。

1.2方法

1.2.1术前检查所有患者均于术前常规行裂隙灯显微镜眼前节及眼底检查、裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼压、睫状肌麻痹验光及主觉验光、角膜地形图、OQASTMⅡ检查、HD-OCT(黄斑、视盘、房角检查)、Orbscan、超声生物显微镜(UBM)、角膜内皮计数等检查。

1.2.2手术操作术前3d常规预防性抗生素盐酸左氧氟沙星眼药水点眼4次/d，3d。术前常规清洁术眼并用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，术眼用5g/L盐酸丙美卡因局部麻醉后常规消毒铺巾，冲洗结膜囊后沿角膜缘颞侧行角膜隧道切口，经角膜隧道切口缓慢将STAAR折叠式人工晶状体(ICL V4c)植入睫状沟，将黏弹剂由角膜隧道切口前方注入，调节人工晶状体至光学中心居中，若为散光型晶状体则调节轴位正确。吸出黏弹剂，水封密切口，术毕将抗生素眼膏涂至结膜囊。该组手术均由同一术者完成。

1.2.3前房角相关参数测量使用HD-OCT收集前房角相关参数，被检查者取坐位，下颌置于下颌托上，调整眼部位置，受检者可看到瞄准光的扫描方向，调整虹膜视口中可见的眼睛区域直到虹膜明确对焦，然后使用控件进行粗调移动颌托，直到角巩膜交界处出现在视野中为止，将扫描对准所需的角巩膜缘位置，进行扫描。首先检查每眼颞侧、鼻侧2个象限房角并拍照，各方位至少取3张清晰图像，每张图测量3次取平均值并记录用仪器自带图像分析软件测量房角相关参数；然后位于瞳孔区，对受检者每一眼进行3次测量取平均值。前房角结构参数包括：房角开放距离500(angle opening distance at points 500 microm，AOD500)、房角开放距离750(angle opening distance at points 750 microm，AOD750)、小梁虹膜面积500(trabecular-iris angle at points 500 microm，TISA500)、小梁虹膜面积750(trabecular-iris angle at points 750 microm，TISA7500)、巩膜距角度(scleral spur angle，SSA)，见图1。所有检查均由同一检查者完成。

图1 HD-OCT房角扫描图 以巩膜突(A点)为顶点，其前500μm处小梁网上的一点(C点)、750μm处小梁网上的一点(E点)，分别在A、C、E点垂直于角膜作一直线与虹膜相交(即B点、D点、F点)。AOD500：房角开放距离500，C和D之间的距离；AOD750：房角开放距离750，E和F之间的距离；TISA500：小梁虹膜面积500，经过A、C、D和B点形成闭合圈的各条边组成多边形的区域面积；TISA750：小梁虹膜面积750，经过A、C、D、B和C、E、F、D点形成闭合圈的各条边组成两个四边形的面积之和；SSA：巩膜距角度，由CAD形成的角度测量，即在CA线和AD线相交处测量的角度。

1.2.4术后用药及随访术后采用盐酸左氧氟沙星滴眼液点术眼1wk，4次/d；妥布霉素地塞米松滴眼液点术眼4wk，第1wk 4次/d，其后每周递减1次；复方托吡卡胺滴眼液4wk，1次/晚。术后定期检查患者屈光度(球镜度、柱镜度、等效球镜度数)、视力(UCVA、BCVA)、眼压，角膜地形图，并用HD-OCT检查相关房角参数等检查，同一检查均由同一操作者进行检查。

2结果

2.1视力和眼压及拱高变化术后1d，1、3、6mo，1a的UCVA(LogMAR视力)均优于术前UCVA，差异有统计学意义(均P<0.05)。术后各时间点的视力两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术前术后各时间眼压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1d，患者有7眼眼压升高，经降眼压处理后恢复正常，术后3mo查眼压分别为17、18、13、14、16、15、17mmHg，其余未见眼压升高。术后拱高呈逐渐降低趋势，术后6mo，1a较术后1d，1、3mo拱高明显降低，分别比较差异均有统计学意义(P<0.05)，术后1a拱高较术后6mo略降低，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 ICL V4c植入前后视力、眼压及术后拱高的变化

2.2前房角变化

2.2.1房角开放距离500本研究结果显示，术后鼻侧、颞侧AOD500值较术前相比呈明显减小趋势，差异均有统计学意义(F=108.256、102.68，均P<0.01)，术后1d，1、3mo AOD500逐渐降低，两两比较均有差异(P<0.05)，术后6mo，1a分别与术后1d，1mo相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，术后3、6mo，1a的AOD500值两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2、3，图2。

表2 ICL V4c植入前术后鼻侧前房角参数变化

表3 ICL V4c植入前术后颞侧前房角参数变化

图2 ICL V4c植入前后鼻侧、颞侧AOD500的变化。

2.2.2房角开放距离750本研究结果显示，术后鼻侧、颞侧的AOD750值较术前相比呈明显减小趋势，差异有统计学意义(F=112.342、548.47，均P<0.01)，术后1d，1、3mo AOD750逐渐降低，两两比较均有差异(P<0.05)，术后6mo，1a分别与术后1d，1mo相比，差异均有统计学意义(P<0.01)，术后3、6mo，1a的AOD750值两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2、3，图3。

图3 ICL V4c植入前后鼻侧、颞侧AOD750的变化。

2.2.3小梁虹膜面积500本研究结果显示，术后鼻侧、颞侧的TISA500值较术前相比呈明显减小趋势，差异有统计学意义(F=164.856、93.37，均P<0.01)，术后1d，1、3mo TISA500逐渐降低，两两比较均有差异(P<0.05)，术后6mo，1a分别与术后1d，1mo相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，术后3、6mo，1a的TISA500值两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2、3，图4。

图4 ICL V4c植入前后鼻侧、颞侧TISA500的变化。

2.2.4小梁虹膜面积750本研究结果显示，术后鼻侧、颞侧的TISA750值较术前相比呈明显减小趋势，差异有统计学意义(F=316.549、316.549，均P<0.01)，术后1d，1、3mo TISA750逐渐降低，两两比较均有差异(P<0.05)，术后6mo，1a分别与术后1d，1mo相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，术后3、6mo，1a的TISA750值两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2、3，图5。

图5 ICL V4c植入前后鼻侧、颞侧TISA750的变化。

2.2.5巩膜距角度本研究结果显示，术后鼻侧、颞侧的SSA值较术前相比呈明显减小趋势，差异有统计学意义(F=115.338、117.698，均P<0.01)，术后1d，1、3mo SSA逐渐降低，两两比较均有差异(P<0.05)，术后6mo，1a分别与术后1d, 1mo相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，术后3、6mo，1a的SSA值两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2、3,图6。

图6 ICL V4c植入前后鼻侧、颞侧SSA的变化。

3讨论

目前ICL植入术是目前矫正中高度近视的重要手段之一，相对于角膜屈光手术，以其良好的安全性、稳定及可逆性显示出了独特优势[3-5]，它不切削自身角膜，同时保留了自身晶状体的调节性。尤其是最新一代ICL V4c的诞生，通过中央孔引流房水，解决了传统ICL术前需行虹膜周切术的缺点，减少了自身眼结构的损伤，已有大量研究证明ICL植入能有效地改善患者术后视力及视觉质量[6-7]。但是ICL植入眼内后，袢脚固定于后房睫状沟，难免与虹膜后表面进行接触，对虹膜产生机械性的前推作用[8]，因此术前对房角结构的检查对于术后的安全性至关重要。本研究主要对ICL V4c植入术后患者的房角参数进行研究。目前可测量术后房角的常用设备有OCT、超声生物显微镜(UBM)及Pentacam眼前节分析系统。UBM检查较全面，但为接触性检查仪器，对于术后早期患者并不适用[9]，Pentacam对于全周房角测量结果容易出现误差。本研究采用的HD-OCT是一种利用光学对眼组织进行横断面扫描的新型技术，具有更高的扫描速率和时间，可以有效地测量前房角开放程度及前房角病变成像，因其对组织可进行非接触性的、高分辨率的检测而被广泛应用[10]。

前房角作为评估发生青光眼危险因素及眼前节变化的重要依据，有研究报道称，ICL V4植入术后前房角变窄，术后随访1a的结果显示：术后前房角宽度>30°的手术眼平均为 55.8%，且小梁虹膜夹角在钟表位12∶00、3∶00、6∶00、9∶00位差异无统计学意义，显示了一定的稳定性[11]。本研究以HD-OCT对ICL V4c植入术前后的前房角进行随访观察，发现AOD500、AOD750、TISA500、TISA750、SSA术后1d，1、3、6mo，1a各房角参数均较术前显著减小。朱浩斌等[12]用Pentacam眼前节分析系统测量3∶00、9∶00位的ACA大小，3∶00位ACA宽度术后4.3±3.2mo较术前减小36.54%，9∶00位ACA宽度术后ACA较术前减小36.74%，均较术前显著变小，与本研究结果相似。本研究结果显示无论颞侧，还是鼻侧术后AOD500、AOD750、TISA500、TISA750、SSA术后1d，1、3mo的各房角参数均显著下降，而在术后3mo后逐渐处于稳定。对于术后房角变化的稳定期各个研究报道不一：有研究[13]结果发现ICL V4c植入术后1mo出现明显的角度狭窄，在术后2a仍保持稳定；Eissa等[14]还描述了ICL V4c植入后房角由术前40.1°±5.5°至术后1mo降至25.3°±5.3°，术后18mo稳定。按照Shaffer分级[15]宽角大于20°，无潜在的房角关闭的可能；窄角小于20°，会发生房角关闭的风险，因此有研究建议术前前房角度小于30°作为ICL植入手术的禁忌证，前房角度大于40°作为手术适应证[12]。Fernndez-Vigo等[16]用OCT对27例54眼的ICL V4c植入术的患者观察2a发现鼻、颞、下象限小梁-虹膜夹角(trabecular-iris angle，TIA)变窄39%～41%，AOD500鼻、颞、下象限由术前813.4±237.6、845.1±305.4和836.2±36.4μm至术后1mo变为384.2±156.8、354.7±173.4、400.6±136.2μm，2a后为390.1±166.5、354.1±151.9、402±125.3μm，研究发现术后1mo房角明显变窄，2a房角变窄稳定。

ICL后表面到晶状体前囊前表面的距离称为晶状体的拱高，拱高是ICL植入术后影响视觉质量的一个重要指标，拱高过低，人工晶状体与自身晶状体前囊接触、导致晶状体混浊的发生，拱高过高，可将虹膜前推，阻碍房水流出，而致眼压升高[17]。本研究对ICL V4c植入术后随访1a的研究结果发现，术后前6mo内拱高下降幅度明显，6mo后处于稳定状态，与Alfonso等[18]研究结果不同，可能与随访时间不同有关。而Kojima等[19]对植入ICL术后36眼的拱高变化发现，早期拱高越高，之后拱高减少越明显。影响拱高变化量的因素有瞳孔直径、白到白距离、ICL度数和ICL长度等因素，而拱高的变化对房角产生一定的影响。

本次研究中有7眼眼压升高，经降眼压处理后控制在正常范围，其余眼压均在正常范围内。术后早期(24h内)眼压升高多与黏弹剂残留有关，中远期的眼压升高多与房角变窄有关。我们研究发现，术后房角虽然较术前减小，但未见到房角关闭，眼压也在正常范围内，与术前眼压相比无明显变化，说明手术虽然改变了房角形态，但并未影响房水的循环。

综上所述，HD-OCT客观、快速、定量地评估房角结构，可以作为ICL植入术后随访的常规检查手段，而且可以多次重复测量。我们认为术后房角应该是变化的过程，而不是一个恒定的值。我们的研究结果提示ICL V4c植入术后各房角参数显著变小，本研究的不足之处在于术后随访时间较短，缺乏长期随访数据，远期预后仍然需要长期观察随访。