基于动机访谈技术的健康教育对牙周病病人口腔健康行为自我管理的影响

岑 琼，顾 捷，陶 春，乔 臻

[上海市口腔病防治院（上海市口腔医院，上海复旦大学附属口腔医院），上海200001]

牙周病（periodontal disease，PD )指发生在牙支持组织的慢性口腔疾病，可累及牙龈组织、牙周膜、牙槽骨、牙骨质等，可发生于各年龄段，主要症状包括牙龈退缩、牙龈肿痛、牙齿疼痛、牙齿松动、口臭等，是导致成人牙齿缺失的首要原因。第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国成人牙龈出血、牙结石检出率分别上升了10.1%、0.6%，牙周病严重影响人们的生活质量[1]。牙周病的流行与年龄、刷牙方法、刷牙次数、饮食习惯等密切相关，制定个性化的预防、治疗计划至关重要。我国牙周病预防保健知识的普及和教育远落后于口腔医学本身的发展[2]，牙周病病人维持性治疗的依从性仅为3.3%，心理行为干预模式可以有效改善牙周病病人的口腔卫生状况[3]。动机访谈技术（motivational interviewing，MI）是一种支持性心理治疗方法，该技术依据个体是否准备改变，对于改变的准备是否成熟，激发个体的内在动机，以达到彻底改掉不良习惯为目的，是提高个体健康自我管理的手段之一[4]。自我健康管理是个体对自己的身体健康信息和健康危险因素进行分析、预测和预防的全过程。本研究基于MI 技术进行健康教育，依据处于不同改变阶段个体的决策和认知情况给予相应的干预措施，以期提高牙周病人群的口腔健康自我管理水平。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择在上海某口腔医院就诊并诊断为牙周病的病人为研究对象。纳入标准：①符合牙周病诊断标准；②知情同意，自愿参加本研究；③具有一定的认知能力及语言表达能力。排除标准：①认知或交流障碍；②不愿提供电话号码供联络；③已接受过相关研究。退出标准：研究过程中自愿要求退出者。按照上述标准纳入200 例病人，有效病例182 例，退出18例。病人年龄18～71（41.23±13.40）岁；男81 例，女101 例；牙周病严重程度：龈炎50 例，牙周炎Ⅰ度92例、Ⅱ度26 例、Ⅲ度14 例；文化程度：初中2 例，高中20例，专科28 例，本科114 例，本科以上18 例；职业：工人7 例，干部35 例，职员112 例，学生18 例，无业10 例；月均 收 入＜2 000 元4 例，2 000～5 000 元19 例，5 001～8 000 元31 例，8 001～11 000 元43 例，11 001～15 000元31 例，＞15 000 元54 例。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 牙周病基础治疗包括常规洁治，清除牙结石、牙周冲洗、局部上药等，由课题组人员进行动机访谈干预。

1.2.1.1 访谈路线 访谈准备→评估病人行为改变意愿→针对病人不同改变阶段给予相应的干预措施→制订下一阶段的访谈计划。

1.2.1.2 访谈人员 依据访谈路线，由2 名掌握访谈技巧、在牙周病科工作5 年、具有国家二级心理咨询师资格证书的专科护士担任，负责病人连续性行为改变访谈。

1.2.1.3 访谈方法 MI 路线图的实施分为4 个阶段。①访谈开始：简要介绍访谈的目的和意义，同时将调查中了解到的情况，如行为转变等指标，交谈过程运用OARS 技巧[开放式提问（open-endedquestion，O)、肯定（affirmations,A）、反馈式倾听（reflective listening，R）、总结（summaries，S)]。②探测矛盾心理与评估改变意愿：访谈病人的疾病进展、困难，对病人的感受表示理解，鼓励配合；③针对不同改变阶段采取相应干预措施：基于病人所处的行为阶段进行针对性访谈；④本次访谈结束：根据病人的回答，再次强调疾病治疗的关键，告知下个阶段干预和访谈内容。访谈过程强调改变、合作、引发三要素，访谈中引导病人说明、评估或解释改变的欲望（我准备要改变）、能力（我可以改变）、原因（改变对我很重要）及需求（我应该改变）[5]。

1.2.1.4 牙周病病人MI 步骤及相应访谈技术 第1步：激发病人行为改变的信念。以与病人建立良好的合作关系为目的，充分尊重病人的自主性，让病人了解每个人都有保持口腔清洁能力，牙周病完全能够通过建立口腔健康行为得到控制，告诉病人行为改变对口腔健康的益处，提供牙周病健康行为资料，共享科学研究结果，请病人回忆牙周病症状严重时的感受（如牙龈出血、牙齿松动、口腔异味、疼痛等），鼓励病人提问，激发病人改变的内在动机，当病人有改变意愿时，谈话包含对其改变的渴望，以及改变的能力、原因、需要或者承诺等内容，访谈过程避免与病人发生辩论，为建立良好的协作关系做准备。第2 步：强化病人行为改变的动机。病人权衡维持现状与改善行为后会产生怎样的后果，并且认同行为改变的重要性；让病人回忆自己的行为，并能说出认知和行为的不一致，让病人描述自从患了牙周病后生活方式的改变导致生活质量下降的体验；提供相关数据资料，让病人相信改变不良生活方式、消除健康危险行为，可以有效改善疾病症状，早日康复；讲解牙周病基本知识讲解，自我症状判断方法、定期洁治的重要性等；指导病人购买洁牙器具，如牙刷、牙间刷、牙线、漱口水、冲牙器等。第3 步：制定行为改变方法。按照病人的意愿，并结合病人自身特点，依据《中国居民口腔健康行为指南》制定行为改变计划，执行全面口腔护理三部曲：①早晚刷牙（刷牙方法、牙刷的选择）；②进食后漱口（正确的漱口方法、漱口液的正确选择）；③牙线、牙间刷的选择与使用方法。演示美国牙医协会推荐的巴氏刷牙法（水平颤动拂刷法、龈沟清扫法），使用牙线、牙间刷等洁牙用具清理牙间隙方法，给予激励，触发行为改变。第4 步：实施行为改变计划。病人做出“我想改变”“我要改变”的承诺，以健康行为取代不健康行为，指导病人定期洁治、健康饮食、调整作息、自我减压方法等，自我监督，鼓励病人保持健康行为，进行电话督导与评估。每天起床后、临睡前需预留足够时间，保证每次刷牙时长在3 min 以上，一对一指导病人模仿、练习并熟练掌握正确的刷牙方式，即巴氏刷牙法；随身携带牙线、小瓶漱口液等。进食后半小时内用牙线清洁牙间隙并用正确的方法漱口，少食甜、细腻食物，多饮绿茶，有效调整作息时间，劳逸结合。绘制记录表，记录每天刷牙、漱口次数。

1.2.1.5 牙周病病人MI 形式及时间 第1 个月面对面访谈1 次，电话访谈每周1 次；第2 个月～第3 个月面对面访谈1 次，电话访谈1 个月2 次；第4 个月～第6 个月面对面访谈1 次，电话访谈1 个月2 次；第7 个月～第12 个月面对面访谈1 次，电话访谈1 个月1 次。面对面访谈初次40～50 min，第2 次、第3 次每次30 min；电话访谈每次15 min。

1.2.1.6 质量控制 MI 实施前采取讲述、答疑、讨论等方式对调查小组成员进行动机访谈方案、指导语、技巧等工作培训和考核。

1.2.2 观察指标 干预前后对口腔健康行为及牙口腔卫生状况进行评价。口腔健康指数（oral health index，OHI）：软垢指数（DI）、牙石指数（CI）、牙龈指数（GI）、牙龈出血指数（SBI）；口腔自我健康管理行为：刷牙方法（频率、时长、方式）、口腔清洁行为[漱口、洁牙用具（牙线、牙间刷、冲牙器）使用频率等]。DI 评分：0 分为牙面上无软垢；1 分为软垢覆盖面积占牙面1/3以下；2 分为软垢覆盖面积占牙面1/3～2/3；3 分为软垢覆盖面积占牙面2/3 以上。CI 评分：0 分为龈上、龈下无牙石；1 分为龈上牙石覆盖面积占牙面1/3 以下；2分为龈上牙石覆盖面积在牙面1/3～2/3，或牙颈部有散在龈下牙石；3 分为龈上牙石覆盖面积占牙面2/3 以上，或牙颈部有连续而厚的龈下牙石。GI 评分：0 分为牙龈健康；1 分为牙龈轻度炎症，牙龈的颜色有轻度改变并轻度水肿，探诊不出血；2 分为牙龈中等炎症：牙龈色红，水肿光亮，探诊出血；3 分为牙龈严重炎症：牙龈明显红肿或有溃疡，并有自动出血倾向。SBI 评分：0 分为龈缘和龈乳头外观健康，轻探龈沟后不出血；1分为龈缘和龈乳头呈轻度炎症，轻探龈沟后不出血；2分为牙龈呈轻度炎症，有颜色改变，无肿胀或水肿，探诊后点状出血；3 分为牙龈呈中度炎症，有颜色改变和轻度水肿，探诊后出血，血溢在龈沟内；4 分为牙龈呈重度炎症，不但有色的改变，并且有明显肿胀，探诊后出血，血溢出龈沟；5 分为牙龈有色的改变，明显肿胀，有时有溃疡，探诊后出血或自动出血[6]。

1.2.3 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 22 软件进行统计学分析，非正态分布的定量资料以M(P25,P75)描述，进行Mann-WhitneyU检验；分类资料以频数和构成比（%）描述，进行χ2检验,以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MI 干预前后病人每日刷牙方法比较（见表1）

表1 MI 干预前后病人每日刷牙方法比较 单位：例（%）

2.2 MI 干预前后病人每日口腔清洁行为比较（见 表2）

表2 MI 干预前后病人每日口腔清洁行为比较 单位：例（%）

2.3 MI 干预前后病人口腔卫生指数比较（见表3）

表3 MI 干预前后病人口腔卫生指数评分比较（±s） 单位：分

表3 MI 干预前后病人口腔卫生指数评分比较（±s） 单位：分

时间干预前干预后Z 值P例数182 182 DI 2（2,3）1（0,2）-7.318＜0.001 CI 3（2,3）1（1,1）-3.074＜0.01 GI 2（2,3）1（0,2）-5.665＜0.001 SBI 4（4,4）1（0,2）-5.359＜0.001

3 讨论

Andersen 口腔健康结局模型以口腔健康主要决定因素——口腔行为-口腔状况-口腔健康结局为路径顺序[7]。牙周病等口腔疾病是影响我国居民健康的常见病、多发病，不仅影响个体的发音、容貌、咀嚼等，还与诸多慢性病有关，如糖尿病、脑卒中、冠心病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等。全国口腔健康流行病调查结果显示，35～44 岁居民牙石、牙龈出血检出率分别为96.7%、87.4%[8]，保持每天刷2 次牙习惯的成年人小于40%。2019 年全国爱牙日主题“口腔健康 全身健康”，副主题“刷牙漱口用牙线 洁牙护龈促健康”。MI 技术的核心原则是以病人为中心的心理干预方式，着眼于改变病人动机，激发自我效能，以达到个体行为的改变。

3.1 基于MI 技术的健康教育有助于牙周病病人养成良好的口腔卫生习惯，对牙周病病人口腔保健行为的建立具有促进作用 本研究结果显示，MI 技术干预前后牙周病病人的刷牙方法（频率、时长、方式）、口腔清洁行为[漱口水漱口、洁牙用具（牙线、牙间刷、冲牙器）使用频率]等结果比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。与Harrison 等[9-10]研究结果类似。MI 是指通过帮助个体发现并克服自身矛盾的心理，从而引发个体行为改变，以个人为中心的指导性人际沟通方法，该技术借助于跨理论模型（trans-theoretical model，TTM）中的行为阶段改变理论来促进个体的行为改变[11]。MI 技术包括五大基本原则，即表达共情、发展差异、避免争论、处理抵抗以及支持自我效能。在牙周病病人MI 技术实施过程中，访谈者首先要引导牙周病病人讨论口腔健康问题，其次要让病人将注意力集中于此类问题，并且帮助病人唤醒其想要改变行为的内在动机，最终协助病人制定行为改变计划。目前，MI 已经成为促进行为改变的主要方法之一，它不仅可以改善个体不良行为，还可以提高牙周病病人自我管理能力和对治疗的依从性[12]。

3.2 良好的口腔保健行为对牙周病预防、治疗、康复起积极作用 公众对牙周健康和牙周病治疗的知识了解甚少，牙周病的发生、发展与口腔卫生状况直接相关。牙周疾病的发病机制与细菌、宿主、环境有关，牙菌斑以生物膜的形态包裹黏附于牙间隙、牙面、牙龈上下，细菌凭借生物膜独特的结构黏附在一起生长，很难清除，是造成牙周组织破坏的主要因素，而存在于牙间隙、牙龈上、牙龈下菌斑中的软垢、食物残渣，口腔适宜细菌繁殖的温、湿度环境，是导致牙周病的主要病因。在整个牙周病的预防、治疗、康复过程中，病人日常口腔保健工具的使用、口腔卫生习惯、口腔健康意识、对治疗的期望值等的重要性不亚于任何牙周疾病的具体治疗，甚至更为关键。良好的口腔保健习惯可以保障牙周治疗的远期疗效[13]。正确的刷牙方法（巴氏刷牙法）、刷牙时长的增加可以有效改善口腔卫生状况[14]，有效维护口腔卫生，提倡实行“三三三制”，即每天至少刷牙3 次（3 餐后）、每次3 min 或者更长时间，每个牙面刷3 次（牙齿的三面都要刷到）；牙线、牙间刷、冲牙器、漱口水漱口等口腔清洁方法，成为应用最广泛的保持口腔卫生的方法，它们能解决刷牙不易被清洁到（如牙间隙、牙颈部、牙龈沟等最需要清洁）、最容易长牙菌斑、牙结石的部位，与牙刷刷牙有效互补进行清洁，可以更有效控制和清除牙菌斑[15]，良好的口腔保健行为对牙周病的预防、治疗和康复具有积极的作用。本研究结果显示，干预后牙周病病人口腔卫生指数（DI、CI、GI、SBI）评分明显低于干预前（P＜0.01），表明牙周病症状得到长期有效控制。

综上所述，基于MI 技术的健康教育对提高牙周病病人自我口腔健康管理能力、有效控制疾病发展、治愈牙周病具有积极作用。