电针联合个体化康复护理对脊髓损伤后神经源性尿失禁的影响

阚 方，刘 艳，张照庆，尹 晶，2*

（1.武汉市第三医院 武汉大学附属同仁医院，湖北430000；2.湖北中医药大学针灸骨伤学院）

尿失禁是脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)后最常见的并发症[1-4]，约80%的SCI 病人在伤后1 年内出现不同程度的膀胱功能障碍，42%的SCI 病人每年因泌尿系统问题住院治疗。此外，膀胱功能障碍引起的严重尿路感染和慢性肾衰竭是SCI 截瘫病人死亡的首要原因[5]。SCI 后尿失禁的病理机制包括尿道闭合压、膀胱逼尿肌压增高、顺应性降低等功能改变[6]。目前，西医尚无有效治疗方法。前期研究发现，电针关元穴可降低脊髓不完全损伤大鼠膀胱挤压排尿量、增加恢复期膀胱内压、降低膀胱容量、从而改善下尿道功能[7]。在前期研究基础上，本研究进一步观察电针联合个体化康复护理、治疗SCI 后尿失禁的临床有效性和安全性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 抽取2016 年1 月—2019 年6 月我院疼痛康复科门诊和病房收治的脊髓损伤病人98 例。纳入标准：①根据《神经源性膀胱诊断指南》[8]确诊为神经源性尿失禁的病人，年龄18～80 岁；②急性SCI或在筛查前至少6 个月有稳定的胸1（T1）或腰1（T1）以下的神经损伤；③急性损伤病情稳定，出院后能去康复科治疗；④能定期进行间歇性清洁导尿(clean intermittent catheterization,CIC)治疗；⑤能独立记录排尿日记，且平均每天至少有2 次尿失禁记录；⑥无任何植入的神经调节装置。排除标准：①合并其他可能影响膀胱功能的疾病，如自主神经活跃，脊柱、脊髓肿瘤或恶性肿瘤，刚进行骶背部手术，合并骨盆后骨折伴骶髂关节畸形等；②脊髓休克期、病情不稳定或排尿反射受到抑制；③脊髓损伤前有慢性尿路感染；④无法执行CIC；⑤目前留置膀胱导管，或在筛查前4 周内取出留置膀胱导管；⑥不愿接受电针或不能接受电针治疗；⑦不同意签署知情同意书。采用随机数字表法分为两组。观察组（电针联合个体化康复护理组）46 例，其中男16例，女30例；年龄（67.45±5.35）岁；病程（25.92±6.53）d。对照组（常规护理组）46 例，其中男18 例，女28 例；年龄（69.82±6.63）岁；病程（26.21±7.41）d。两组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 电针治疗方法 结合临床实际，参照循证医学证据[9]，观察组取脊髓损伤节段双侧夹脊穴、八髎穴进行电针治疗，选择中研太和牌一次性针灸针（直径0.3 mm,长度60 mm）。病人取俯卧位，充分消毒骶腰部皮肤后进行电针治疗。夹脊穴以90°角垂直刺入深度约50 mm，八髎穴以30～45°角向内、向下刺入深度40～50 mm。刺入后给予均匀提插、捻转手法诱导得气，然后连接韩式电针仪，电针强度设定为2～4 mA，连续波，50 Hz，以穴位周围皮肤微微颤动，但病人没有痛苦为度。每次电针治疗留针30 min，隔日治疗1 次，连续治疗3 周为1 个疗程，共治疗2 个疗程，两个疗程中间间隔7～10 d。对照组不予电针治疗。

1.3 护理方法

1.3.1 观察组 采用个体化康复护理。具体措施如下。

1.3.1.1 记录排尿日记 让病人记录每日饮水、排尿时间和量，尿失禁次数和量，夜尿时间和量。

1.3.1.2 CIC 病人病情趋于稳定后开始间歇性导尿，4～6 h 导尿1 次，或根据摄入量决定导尿次数。每次导尿量300～500 mL,每日导尿不超过6 次，残余尿量＜100 mL 时，停止导尿。

1.3.1.3 膀胱功能训练 ①盆底肌肉训练:指导病人有意识地反复收缩耻骨尾骨肌，以增强盆底肌群的张力。②排尿意识训练:对于留置导尿的病人，每次放尿前5 min，让病人想象自己处在安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由护士缓慢放尿。③尿意习惯训练:鼓励病人定时如厕排尿，如餐前30 min，晨起或睡前，白天3 h 1 次，夜间排尿1 次或2 次，逐渐建立良好的排尿习惯。④代偿性排尿训练:采用Valsalva 法和Crede 法指导病人进行代偿性排尿训练。⑤排尿反射训练:通过刺激人体的外感受器诱导反射性排尿。⑥盆底直流电刺激:将直流电治疗仪4 个电极片对置贴在双侧骶骨和下腹部区域，每次20 min，每日1 次。

1.3.1.4 热敏灸 对关元、中极、气海、膀胱俞等常用热敏腧穴进行回旋灸和雀啄灸，灸至穴位局部皮肤潮红，发生循经感应为度，每次40 min，每日1 次。

1.3.1.5 心理疏导 入院时加强与病人的交流，及时与病人沟通病情，必要时对病人进行心理评估，若发现抑郁或焦虑状态，及时疏导，必要时请心理医师协助。

1.3.2 对照组 给予CIC、膀胱功能训练和盆底直流电刺激，并给予常规护理。

1.4 观察指标 分别在治疗前、治疗6 周后进行评估。采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（International Consultation on Incontinence Questionnaires Short Form,ICI-Q-SF）记录病人治疗前后尿失禁月发作频率。疗效评价以病人主观感觉为标准，治疗后不自主漏尿症状消失判定为治愈；治疗后仍有不自主漏尿，但漏尿频率或量较术前减少判定为好转；治疗后漏尿频率或量较治疗前无明显改善或加重判定为无效[10]。治疗前后，采用尿动力学分析仪检测两组病人膀胱功能，分别测定最大逼尿肌压、最大膀胱容量和残余尿量。治疗期间，记录与治疗相关的不良事件,包括针灸意外，如烫伤、晕针、滞针、断针、遗针、过敏、瘀斑、出血。同时记录护理过程中出现的各种并发症，包括尿道出血、新发尿路感染、新发尿急等。

1.5 统计学方法 采用SAS 9.3 软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，进行t检验；分类资料采用例数及百分率表示，进行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人治疗前后尿失禁月发作次数比较 观察组治疗后尿失禁月发作次数低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组病人治疗前后尿失禁月发作次数比较（±s） 单位：次

表1 两组病人治疗前后尿失禁月发作次数比较（±s） 单位：次

组别观察组对照组P例数48 48治疗前66.68±9.98 65.34±9.25＞0.05治疗后12.27±1.07 46.19±3.28＜0.05

2.2 两组疗效比较 观察组疗效优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组病人疗效比较 单位：例（%）

2.3 两组病人治疗前后膀胱功能相关指标比较 治疗后观察组最大逼尿肌压、残余尿量低于对照组，最大膀胱容量大于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后膀胱功能指标比较（±s）

表3 两组治疗前后膀胱功能指标比较（±s）

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

组别观察组对照组P例数48 48最大逼尿肌压（cmH20）治疗前66.15±8.67 65.84±7.18＞0.05治疗后61.25±8.46 73.25±8.53＜0.05治疗后51.18±5.01 61.95±5.91＜0.05最大膀胱容量（mL）治疗前292.95±20.16 289.68±22.41＞0.05治疗后342.61±31.01 310.76±28.75＜0.05残余尿量（mL）治疗前86.88±4.95 88.15±4.81＞0.05

2.4 安全性评价 治疗期间，两组病人均未出现烫伤、滞针、断针、遗针等严重不良反应。

3 讨论

SCI 后尿失禁，又称神经源性膀胱，是因脊髓损伤后，调节和控制排尿活动的中枢和周围神经系统受到损害后而引起的膀胱及尿道功能障碍，临床表现为排尿功能障碍、憋尿功能下降，或伴尿路感染、肾功能不全等并发症。该病还常伴有焦虑、抑郁、肠道症状和睡眠质量下降，严重影响病人生活质量[11]。目前，神经源性尿失禁的治疗原则是通过降低膀胱压力、控制尿失禁和优化生活质量来预防肾功能不全或肾衰竭。治疗方法包括膀胱壁注射肉毒杆菌毒素、膀胱扩大术、尿道改道或导尿术等，但是这些治疗都是针对膀胱生理、病理层面的治疗，并没有针对病因SCI 的管控，往往疗效欠佳，且相关的并发症较严重。近年来，很多高质量的临床证据证实，电针是治疗各种类型尿失禁的一种安全有效的方法，如压力性尿失禁[9]、神经源性膀胱[12]、混合型尿失禁[13]等。而CIC[14]、膀胱功能训练[15]、盆底神经电刺激[16]等康复护理技术也能明显改善SCI 后尿失禁病人临床症状，提高病人生活质量。因此，如何将这些技术进行优化组合，提高临床疗效，仍然是临床研究的热点。本研究将电针与康复护理进行优化组合，观察电针联合个体化康复治疗SCI 后尿失禁的临床疗效和安全性。研究结果发现：给予6 周电针治疗联合个体化康复护理，可以有效减少病人尿失禁月发作次数、恢复其膀胱功能、提高病人生活质量，为电针联合个体化康复护理、治疗SCI 后尿失禁的临床有力性提供了有效的临床证据。电针治疗SCI 后尿失禁的机制可能与促进脊髓功能和脊髓回路的重建有关。研究表明，将神经营养因子（NT-3）和酪氨酸激酶C（TRKC）基因过表达的神经干细胞来源的神经网络支架移植到横断的脊髓内，电针可以促进移植神经网络的细胞存活、神经元分化和突触形成，增强移植神经网络与宿主神经回路的突触整合，促进轴突再生、脊髓传导和功能恢复[17]。基于循证医学证据，本研究选择八髎穴、夹脊穴为主要穴位。八髎穴位于腰骶部，分别对应八个骶后孔。研究表明，针刺八髎穴可以刺激穴位深部相应神经根，促进膀胱内括约肌和逼尿肌形成节律性的收缩及舒张运动，改善病人尿流动力学，减少膀胱残余尿量[18]。夹脊穴是临床常用经外奇穴，旁通督脉，与足太阳膀胱经经气交通，是脏腑之气出入之处，针刺夹脊穴能促进脊髓损伤后神经源性膀胱排尿功能重建[19]。SCI 后排尿功能重建是一个漫长而艰难的过程，如果不配合早期护理，不仅影响病人的工作和生活，也容易产生一系列的心理问题。但是干预不当不仅影响疗效，也容易引起并发症，如长时间留置导尿管不仅不利于膀胱肌肉功能的恢复，还易发起尿路感染。因此，早期开展个体化康复护理十分必要。研究表明，病人尽早接受个体化康复护理后，膀胱容量增加，残余尿量减少，排尿障碍得到改善[15]。本研究中，个体化康复护理具有以下优点：①强调心身护理，在护理的同时，多与病人沟通，了解病人心理活动的变化，及时疏导，不仅能有效避免病人产生创伤后心理疾病，也符合中医治“神”的治病原则。②区别于西医康复护理技术，根据病人损伤节段，给予特定穴位艾灸和按压刺激，可以疏通经络，促进气血运行通畅，并改善损伤部位微循环功能，促进神经功能恢复和重建。但是，本研究也有一些不足之处，较小的样本量和单中心设计使得本研究的可重复性难度增加，研究设计没有假电针对照组，因此不能评估电针效应的特异性，以后还需要开展多中心、大样本、较长随访周期的临床对照研究来提供更高级别的临床证据。