云南白药气雾剂与复方利多卡因乳膏在PICC 置管镇痛中的应用研究

杨满红，陈娟娟，刘小红，张明君，林妙芬，袁玉香，梁晓一，郑玉玲

（广州医科大学附属第一医院，广东510230）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）因操作安全、留置时间长、能避免频繁静脉穿刺的痛苦、保护外周血管、方便输液等优点在临床广泛应用［1］。调查显示，疼痛是导致病人拒绝PICC 的主要原因［2］，实施PICC 过程中病人要经历4 次疼痛感受，分别是钢针穿刺血管、注射利多卡因麻醉剂、皮肤扩口、组合导入鞘进入血管时［3］。2006 年美国输液协会将输液疼痛作为护理结局评价指标［4］，无痛或者微痛置管是临床护士置管希望达到的目标。杨月婷等［3］报道，复方利多卡因乳膏能有效降低病人在PICC 置管中的疼痛程度，并避免了注射利多卡因麻醉剂的疼痛，但使用利多卡因乳膏止痛操作准备时间长，准备工作烦琐。本研究从疼痛评分和病人满意度评分等方面，综合评价云南白药气雾剂代替利多卡因乳膏在PICC 穿刺过程中镇痛的可行性，并探索更佳的临床PICC 置管麻醉方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016 年1 月—2017 年7 月在我科住院的肿瘤病人93 例为研究对象，采用信封抽签决定分组，分为利多卡因乳膏组（A 组，30 例）、云南白药气雾剂组(B 组，31 例)、利多卡因乳膏+云南白药气雾剂组联合用药组（C 组，32 例）。纳入标准：①年龄20～80 岁；②意识清楚,能正确表达痛觉；③无利多卡因过敏史；④无云南白药过敏史；⑤无乙醇过敏史；⑥出凝血时间和血小板计数无异常；⑦能配合完成调查的病人。排除标准：①不是自愿参加的病人；②不能全程参与研究的人员；③不能依从研究方案者。其中男61例，女32 例；鼻咽癌37 例，肺癌18 例，食管癌9 例，宫颈癌9 例，喉癌6 例，其他肿瘤14 例。3 组病人的性别、年龄、病种等基本情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 质量控制 3 组病人均采用超声引导下塞丁格技术（MST），由我科具有PICC 置管认证资格的2 名护士进行操作,助手均受过PICC 专科知识培训，熟悉PICC 置管流程。选用美国巴德公司生产的4 Fr 3 项瓣膜式PICC 导管、第5 代血管超声导引仪器。

1.2.2 操作方法 A 组：置管前超声评估病人血管直径、走向、分支及静脉瓣情况，在肘横纹上7～14 cm 区域选择拟置管静脉并做好标记，测量拟置管长度，嘱病人清洁手臂，穿刺前60 min 以复方利多卡因乳膏涂抹穿刺点周围皮肤，用量约1.5 g/10 cm²，面积1.5 cm×3.0 cm，厚度约1 mm。涂药后60～120 min，洗净手臂药膏，常规消毒皮肤,置管，置管过程中分别评估钢针穿刺皮肤、皮肤扩口、组合血管导入鞘置入血管3 个时间点的疼痛评分。置管成功后拍胸部X 线片定位导管位置，记录置管疼痛情况。置管当天及第2 天了解病人满意度并记录。B 组：置管前准备同A 组，以穿刺点为中心，距离手臂5～10 cm 局部外喷云南白药气雾剂3～5 喷，面积10 cm×10 cm，自然待干。常规整臂皮肤消毒，建立最大无菌区域，在超声引导下穿刺置管。置管评估与记录同A 组。C 组：置管前准备同A 组，穿刺前60 min 在拟穿刺区域使用复方利多卡因乳膏涂抹穿刺点周围皮肤，用量约1.5 g/10 cm²，面积1.5 cm×3.0 cm，厚度约1 mm。PICC 穿刺前使用云南白药气雾剂喷涂穿刺点周围皮肤（两药使用顺序不可更改），面积约10 cm×10 cm，待干。疼痛及满意度评估、记录同A 组。1.2.3 测评工具

1.2.3.1 自制操作手册 记录病人性别、年龄、疾病名称及分期、PICC 导管型号、病人穿刺时的疼痛评分、穿刺次数、穿刺后并发症、病人对护士操作的满意度。

1.2.3.2 疼痛测评工具 采用马克盖尔法［5］在钢丝穿刺、皮肤扩口、穿刺血管鞘3 个时间点进行疼痛评估。0 分为无痛。轻度疼痛（1～3 分）：有轻微疼痛，面部表情无改变，无任何反应，局部无痛计1 分；局部轻微疼痛计2 分；局部疼痛计3 分。中度疼痛(4～6 分)：自觉疼痛，面部表情稍紧张、皱眉，局部刺痛计4 分；自觉疼痛，面部表情紧张、皱眉，局部刺痛计5 分；自觉疼痛，面部表情紧张、皱眉，局部明显刺痛计6 分；重度疼痛（7～10 分）：自觉疼痛，有缩回上肢的抵抗动作，张口，穿刺点疼痛计7 分；自觉疼痛，有缩回上肢的抵抗动作、张口呻吟、穿刺点疼痛可以忍受计8 分；自觉疼痛，有缩回上肢的抵抗动作、张口呻吟、穿刺点明显疼痛可以忍受计9 分；自觉疼痛，有缩回上肢的抵抗动作，张口呻吟，穿刺点疼痛难以忍受计10 分。由助手根据病人表情及肢体动作进行疼痛评分。

1.2.3.3 满意度调查表 为自制调查表，由病人在置管当日、置管第2 日对护理服务态度、护理技术、操作前健康指导、操作中健康指导、操作后健康指导5 个项目打分。非常满意计5 分，满意计4 分，一般满意计3分，不满意计2 分，非常不满意计1 分。

1.2.4 统计学分析 采用SPSS 18.0 软件进行χ2检验、t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组病人PICC 置管过程中疼痛程度比较（见表1）

表1 3 组病人PICC 置管过程疼痛评分比较（±s） 单位：分

表1 3 组病人PICC 置管过程疼痛评分比较（±s） 单位：分

①与A 组比较，P＜0.05；②与B 组比较，P＜0.05。

组别A 组B 组C 组穿刺血管鞘3.24±0.23 3.39±0.21①2.88±0.28①②例数30 31 32钢针穿刺2.00±0.25 1.90±0.17 1.28±0.12①②皮肤扩口3.26±0.24 3.45±0.32①2.75±0.31①②

2.2 3 组病人置管不同时间满意度比较（见表2）

表2 3 组病人置管不同时间满意度比较（±s） 单位：分

表2 3 组病人置管不同时间满意度比较（±s） 单位：分

①与A 组比较，P ＜0.05；②与B 组比较，P ＜0.05。

组别A 组B 组C 组置管第2 日23.76±0.39 24.68±0.22①②24.38±0.30①②例数30 31 32置管当日22.91±0.43 24.13±0.32①24.06±0.33①

3 讨论

PICC 应用可避免病人频繁静脉穿刺的痛苦，但置管是一项有创操作。成人PICC 穿刺针（21G）粗且长，为了提高穿刺成功率，防止刺破血管，进针过程相对较慢。人体的游离神经末梢广泛分布于表皮、真皮，病人对静脉穿刺疼痛敏感。针头刺破表皮后，激活外周感受器，组织释放致痛物质，作用于游离神经末梢产生痛觉，传入中枢神经，使病人产生痛觉，进而加重病人的紧张情绪，产生行为和举止改变，影响置管过程。PICC 置管过程中，病人要经历3 次疼痛感受，分别是钢针穿刺血管、皮肤扩口、穿刺血管鞘时，穿刺血管后皮内注射利多卡因局部麻醉是临床普遍采用的镇痛措施，但这一方法忽略了钢针穿刺血管时所导致的疼痛以及皮内注射利多卡因时的疼痛。杨月婷等［3］报道，采用复方利多卡因乳膏提前涂抹穿刺局部皮肤能取得和皮内注射利多卡因同样的镇痛效果，而且有效减轻了钢针穿刺血管时发生的疼痛，避免皮内注射利多卡因的疼痛。吴娅利等［6］指出，使用复方利多卡因乳膏时，为了达到最佳的麻醉效果必须先把局部皮肤清洁干净，防止皮肤油脂及角质层影响药物吸收，局部涂抹量也要达到规定药量，必须用薄膜覆盖乳膏使药物尽快吸收，乳膏保留时间至少1 h 以上。但是，临床护理工作量大，提前1 h 做操作准备工作，不但耗时长，增加护士工作量，而且病人也可能因等待时间过长而产生焦虑，增加病人的紧张情绪。

云南白药气雾剂由云南白药和抛射剂组成，具有剂量小、分布均匀、起效快、使用方便等特点，通过皮肤吸收产生活血散瘀、消肿止痛功效［7-8］，常用于跌打损伤、淤血肿痛、肌肉酸痛及风湿疼痛的治疗，疗效确切、安全。B 组31 例病人，钢针穿刺、皮肤扩口及穿刺血管鞘时的疼痛评分与A 组比较差异虽有统计学意义，但都小于4 分，属于轻度疼痛，证明云南白药气雾剂在PICC 置管过程中能取得与复方利多卡因乳膏类似的镇痛效果。但复方利多卡因乳膏需要涂抹在穿刺点周围皮肤上，厚度和范围都要达到要求，且时间不能少于60 min。云南白药气雾剂只需喷嘴正对穿刺点皮肤，保证覆盖穿刺范围，自然干燥即可，节约操作时间约55 min。不但减少整个操作耗时，病人也无须体会等待的煎熬，病人的满意度也更高。课题组研究过程中发现，复方利多卡因乳膏（5 g/支）价格为36～46 元，每例病人使用量价值约18 元，云南白药气雾剂价格为32.0～49.9 元/支，每例病人使用量价值不足1 元。使用云南白药气雾剂镇痛可在一定程度上减轻病人的经济负担。

综上所述，PICC 穿刺前应用云南白药气雾剂能有效缓解病人的疼痛，比单纯使用复方利多卡因乳膏更便捷，经济成本更低，病人满意度更高。两种药物联合使用能有效提高PICC 置管镇痛效果，达到微痛置管目标，并且符合超前镇痛的理念［9］。