大黄甘草汤治疗化疗呕吐的效果观察*

杨水秀 余淑敏 刘静 袁海珍 乔海珍

（江西省人民医院肿瘤科 南昌330006）

鼻咽癌患者因手术切除肿瘤损伤大，近几十年治疗以放射治疗杀死局部肿瘤细胞为主，联合全身化疗及免疫对症支持治疗。三维适形调强放射治疗和全身化疗都是现阶段治疗鼻咽癌，改善患者生活质量，延长患者生存寿命最有效的措施。化疗药物在对肿瘤组织细胞灭活的同时，产生的伤害还波及机体正常组织和细胞，包括血液系统三种细胞、胃肠道内组织等，从而使白细胞、血小板、红细胞减少，产生食欲下降、恶心呕吐等胃肠道不良反应，其中顺铂注射液是临床公认的高度致吐化疗药之一。第一个原因是它刺激胃肠道内的嗜络细胞释放5-HT3等5-羟色胺，此物质与胃肠壁内受体结合从而产生冲动传导至大脑呕吐中枢，致食欲下降、恶心呕吐、腹部不适等；其次此物质刺激大脑延髓化学感受器致恶心呕吐等；另外，患者心理因素和精神受到刺激也能导致呕吐。导致呕吐神经反射的化学物质主要是多巴胺、组胺、乙酰胆碱、P 物质，在这些物质的影响下，很多患者出现食欲下降、恶心和/或呕吐、腹痛和/或腹胀、腹部不适感、大便秘结等胃肠道不良反应。对于这些反应，临床医师常用多种受体拮抗剂联合止呕，如立必复（甲磺酸多拉司琼）、胃复安（甲氧氯普胺）、地塞米松磷酸钠等。但迄今为止尚无单一药物能够阻断全部受体。5-羟色胺受体拮抗剂这一类药，不仅费用昂贵，增加患者经济压力，而且无论肌肉注射给药还是经消化道给药，都会使患者大便秘结加重，增加患者身心苦痛，即使预先给予患者止吐西药，仍然有些患者经历着不同程度胃肠道反应带来的痛苦[1]。因此采用中医药辅助纠正患者胃肠功能紊乱意义重大。本研究采用大黄甘草汤透皮剂治疗鼻咽癌化疗呕吐患者收到了较好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2019 年6 月首次诊断鼻咽癌行含顺铂化疗方案放化疗的住院患者60 例为研究对象，采用便利抽样法分为对照组和透皮剂贴敷组，各30 例。所有患者均经临床症状体征、CT/MRI 或鼻咽镜检查与病理、细胞学检查及医学相关肿瘤指标等检查诊断为鼻咽癌，并进行放化疗和免疫对症支持综合治疗。纳入标准：已病理检查、细胞学或影像学检查而确诊，首次使用化疗药物；采用含顺铂的化疗方案；成年人；神志清楚；依从性好；Karnofsky 功能状态评分（KPS）80～100 分；脏器功能良好；化学药物注射之前24 h 内无恶心和/或食物反逆到口咽部等胃肠道反应；患者或家属对本研究内容知情，签署知情同意书。排除标准：存在腹部皮肤水肿或溃烂等情况；心理、精神性、前庭功能、阿片类药呕吐及其他因素引起的胃肠道症状；鼻咽癌复发；曾行放化疗；存在脑、心、肺、肝、肾器官损害或其他严重慢性病；化疗过程中出现严重反应或其他内科疾病与不可抗拒原因而中断；不同意参与者；语言障碍。两组性别、年龄、放射剂量等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

远处淋巴结转移（例）对照组透皮剂贴敷组组别 n 男（例）（例）年龄（岁） KPS（分）女放疗总剂量（cGy）30 30 21 20 9 10 52.5±2.1 53.1±2.5 95±5 93±3 6 300±300 6 200±200 56

1.2 治疗方法 两组入院后先行第1 个周期诱导化疗，序贯进行放射治疗，放疗结束后，接着行其他5 个周期化疗，住院放化疗期间同时给予艾迪支持治疗。

1.2.1 放射治疗方法 两组均行三维适形调强放疗，总剂量6 000～6400 cGy，周一至周五共5 次，每次200～210 cGy。

1.2.2 化疗方案 （1）生理盐水500 ml 中加入顺铂注射液30 mg 静脉滴注，1 次/d，第1 天～第4 天，共计4 d；（2）生理盐水250 ml 中加入多西他赛（多西紫杉醇）60 ml 静脉滴注，1 次/d，第1 天和第8天，共使用2 d。

1.2.3 胃肠道不良反应预防用药 生理盐水100 ml内注入立必复25 mg（2 ml），于化疗药输入前后静脉滴注各1 次，102 ml 溶液20 min 内完成输注，第1 天～第8 天，共使用8 d；生理盐水100 ml 内注入地塞米松4 mg，于化疗药输入前后静脉滴注各1次，102 ml 溶液20 min 内完成输注，第1 天～第8天，共使用8 d。

1.2.4 对照组 每个化疗疗程使用自制的化疗相关恶心和呕吐记录单（Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting,CINV）收集患者化疗后出现食欲下降、恶心呕吐、腹痛腹胀、便秘等数据，整理、统计、分析、总结胃肠道不良反应处理效果，听取患者的感受。

1.2.5 透皮剂贴敷组 在对照组治疗基础上，每个化疗疗程第1 天开始采用中药穴位贴敷治疗。选穴神阙，取颗粒剂大黄10 g、甘草1.35 g 置于小碗内翻动混合，用适量2%月桂氮卓酮溶液调和均匀，搓成2 cm×2 cm 大小的扁平药物团，贴敷于穴位；再用苏州“泊思明”牌发热贴覆盖，每贴6 h，每天1 贴，8 d 为一个贴敷疗程。共完成6 个化疗疗程，每个疗程均由责任护士和夜班护士用自制的CINV 记录单，协助采集患者食欲下降、恶心呕吐、腹痛腹胀、便秘等数据，整理、统计、分析、总结胃肠道不良反应处理效果，倾听患者的感受。

1.3 观察指标和评价标准 观察两组化疗期间胃肠道不良反应发生情况和舒适度。

1.3.1 化疗胃肠道不良反应发生情况 参考中文版MASCC 止吐评价工具[2]自制表格记录，包括日期、胃肠道不良反应发生和持续时间、严重程度（使用100 mm 水平视觉模拟评分尺）、发生次数、观察记录人等。

1.3.2 舒适度 采用Kolcaba 中文版舒适状况量表（General Comfort Questiomaire,GCQ）[3]，此表包含4个大项，包括生理、心理与精神、社会与文化、环境，合计28 个小项。每一小项有非常认可、认可、不认可和非常不认可四选一的可选答案，采用李克特（likert）量表模式，依次赋予4、3、2、1 分值，总分越高表示患者自我感觉越舒适。分别于化疗第2 天和化疗结束后由护士协助填写。

1.4 统计学方法 数据应用SPSS19.0 统计学软件处理。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胃肠道不良反应发生情况比较 透皮剂贴敷组恶心呕吐、腹痛腹胀、便秘发生率低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组胃肠道不良反应发生情况比较[例（%）]

2.2 两组舒适度评分比较 透皮剂贴敷组化疗结束后舒适度评分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组舒适度评分比较（分，±s）

表3 两组舒适度评分比较（分，±s）

组别 n 化疗第2 天 化疗结束后对照组透皮剂贴敷组30 30 tP 2.933±1.014 2.867±1.008-0.255 0.799 2.200±0.997 3.133±0.973 3.670 0.001

3 讨论

化疗是用化学药物杀死肿瘤细胞，能够预防肿瘤细胞随着血液循环转移至其他部位。中医认为此类药物属毒热之物，易招邪伤正，首先损伤脾胃。脾胃升清降浊，为人体气机升降之枢纽。《素问·阴阳应象大论》说：“浊气在上，则生瞋胀”。脾失运化，胃气失和，浊阴不能顺利下沉反上逆，致患者中焦痞塞而发生恶心呕吐，正气虚损[4]。治疗化疗所致恶心呕吐的关键是益气健脾、降逆和胃[5]。中医药在改善化疗后恶心呕吐等不良反应、减毒增效及提高患者生存质量方面具有良好的优势，在临床上广泛应用，已受到普遍认可[6～8]。

穴位贴敷是将药物研末加适量基质调匀，贴敷于穴位上，经穴位透皮吸收，以生物波效应和经络传导效应而发挥作用。穴位贴敷药物能通达经络，调节气血，帮扶正气，去除外邪[9～10]。神阙穴分布着大量血管和丰富的淋巴管及神经，是机体阴阳气化的总枢，也是机体发挥应有功能的最佳切入点。因此，大黄甘草汤方药能够通过此穴通达五脏和六腑，药物和气血两者发挥协同作用，以奏“健运脾胃，协调脾胃和降，复苏固脱”之功。

“食已即吐者，大黄甘草汤主之。大黄四两，甘草一两。此二味药，用三升水煮，提取收缩成一升，分次温服”[11]，此治疗经验早已在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治篇》第十七载注。大黄具有泄泻向下，主攻积聚，疏通脏腑，除去外邪实热之功效，用于治疗化疗呕吐，不需拘泥虚实[12]。因化疗热毒已伤脾胃，至胃肠道内热毒蕴积，而止吐药抑制胃肠蠕动，因此多数患者表现进食或食后即逆反而呕吐，肠道活动抑制而便结。用大黄甘草促使蕴存上逆之火邪伴随大便而排除，肠道疏通，呕吐自然停止。甘草有健脾益气，安胃和中，顾护正气，补益脾胃以助运化，解大黄苦寒并加强清热的效果，和大黄两药协调，使大黄攻邪而不伤正气[13]。两药配合，使腑气通降，大便通畅，机体胃肠内实热去除，恢复脾胃气机升降，最终呕吐自止。

本研究结果显示，透皮剂贴敷组食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹胀、便秘发生率低于对照组，化疗结束舒适度评分高于对照组（P＜0.05），表明应用大黄甘草汤透皮剂贴穴位贴敷联合西药治疗化疗呕吐患者，能够改善患者恶心呕吐、腹痛腹胀、便秘等症状，提高患者舒适度。