剖宫产围术期药师合理用药干预效果评价及成本-效果分析

严非 徐文青 乐亮

[摘要]目的 对剖宫产围术期药师合理用药干预效果评价及成本-效果进行分析，促进合理用药。方法 随机抽取干预前（2017年4月～2018年3月）100份剖宫产病例作为干预前组，以及药师参与干预后（2018年4月～2019年3月）100份剖宫产病例作为干预后组，进行回顾性评价分析。结果 干预后围术期抗菌药物选择合理率由75%提升至93%（χ2=12.05，P=0.00），抗菌药物预防给药时机合理率由79%提升至95%（χ2=11.32，P=0.00），术后用药时长合理率由67%提升至92%（χ2=19.18，P=0.00）。成本-效果分析结果显示，干预后抗菌药物成本-效果比（C/E）由0.26下降至0.06，药品费用C/E由16.97下降至9.89。结论 无论是从干预效果分析还是药物经济学评价，均体现出药师干预可有效促进剖宫产围术期抗菌药物的合理使用。

[关键词]剖宫产;干预;抗菌药物;成本-效果分析

[中图分类号] R969.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）8（a）-0166-04

Effect evaluation and cost-effectiveness analysis on intervention of rational drug use by pharmacists in perioperative period of cesarean section

YAN Fei   XU Wen-qing   LE Liang

Department of Pharmacy， Jingdezhen First People′s Hospital， Jiangxi Province， Jingdezhen   333000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect evaluation and cost-effectiveness on intervention of rational drug use by pharmacists in perioperative period of cesarean section， so as to promote rational drug use. Methods A total of 100 cases of cesarean section before the intervention （from April 2017 to March 2018） were randomly selected as the pre-intervention group， and 100 cesarean section cases after the pharmacist participated in the intervention （from April 2018 to March 2019） were selected as the post-intervention group for retrospective evaluation and analysis. Results After intervention， the rational rate of antibiotic selection in perioperative period increased from 75% to 93% （χ2=12.05， P=0.00）， the rational rate of time points of prophylaxis use of antimicrobial increased from 79% to 95% （χ2=11.32， P=0.00）， and the rational rate of medication time of the preventive application of antibacterials increased from 67% to 92% （χ2=19.18， P=0.00）. The results of cost-effectiveness analysis showed that the cost-effectiveness ratio （C/E） of antibiotics decreased from 0.26 to 0.06 after intervention， and the C/E of drug costs decreased from 16.97 to 9.89 after intervention. Conclusion Both the analysis of intervention effect and the evaluation of pharmacoeconomics show that pharmacists intervention could effectively promote the rational use of antibiotics in perioperative period of cesarean section.

[Key words] Cesarean section; Intervention; Antibacterial drugs; Cost-effectiveness analysis

隨着现代医疗技术的逐步改善以及国家“二孩”政策的实施，选择剖宫产分娩方式的产妇也呈现出逐年上升的趋势[1]。剖宫产手术为Ⅱ类（清洁-污染）切口手术，此类手术与阴道相通易发生切口感染[2-3]。因此，剖宫产围术期预防使用抗菌药物显得尤为重要。有研究证明[4-5]，围术期间不合理使用甚至滥用抗菌药物，会给产妇带来诸多问题，如：药品不良反应的增加、耐药菌株的产生、延长住院时间加重患者经济负担等。本研究通过围术期抗菌药物分析评价及成本-效果分析，探讨药师实时干预及促进合理用药的必要性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机抽取干预前（2017年4月～2018年3月）100份剖宫产病例作为干预前组，药师参与干预后（2018年4月～2019年3月）100份剖宫产病例作为干预后组。干预前组中，孕妇平均年龄（26.52±4.20）岁;平均体重（70.98±5.72）kg。干预后组中，孕妇平均年龄（26.23±3.78）岁;平均体重（71.12±5.38）kg。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会同意。

1.2纳入标准

①择期剖宫产孕妇;②足月孕妇（孕龄≥37周）;③年龄20～35周岁。

1.3排除标准

①术前已有感染的孕妇;②术前3 d内曾用过抗菌药物;③术中同时行子宫肌瘤或双侧附件肿瘤切除术;④羊水Ⅱ度以上粪染;⑤术前诊断为前置胎盘或胎膜早破。

1.4方法

1.4.1调查方法  本研究采用回顾性评价的方法，对抽取的200份病例建立调查表。内容包括：姓名、年龄、术前诊断、抗菌药物品种、抗菌药物用药天数、给药时机、切口愈合情况等。

1.4.2干预方法  以《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》[6]（以下简称为“《细则》”）、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[7]（以下简称为“《原则》”）为指导，由本院药师对妇产科医护人员进行专题讲座，并针对我院妇产科制定了抗菌药物使用强度、抗菌药物使用率等指标标准，纳入每月绩效考核;同时药师每月定期对产科剖宫产围术期病例进行抽查点评;点评结果上报医务科，医院将针对不合理使用的医师个人按规定进行相应的处罚。

1.5观察指标及评价标准

依据《细则》及《原则》的相关规定，通过记录干预前后组抗菌药物使用情况，分析预防用药时机及术后用药时长、围术期抗菌药物合理性。于此同时本研究采用药物经济学的成本-效果分析法（cost-effectiveness analysis，CEA），通过计算成本-效果比（C/E）来表示获得一份效果所需要的净成本，比值越小越好[8-9]。药物经济学中的成本一般由直接成本+间接成本+隐性成本组成，而本研究仅涉及产科产妇，故间接成本及隐性成本可不予考虑，仅计算直接成本。直接成本=药品成本+床位费+检查费+挂号费+护理费+给药成本，其中床位费、检查费、护理费、给药成本、挂号费等在本研究中均可视为一致，故总成本只考虑药品成本。本研究选用的成本（cost，C）以抗菌药物费用及药品总费用表示，效果（effectiveness，E）以切口的甲级愈合率表示。

1.6统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;不符合正态分布者以中位数及四分位间距[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用非参数检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组围术期抗菌药物使用情况

本研究中所有患者均预防使用抗菌药物，预防率为100%，与相关文献报道相符[10]。两组抗菌药物使用种类及构成比具体详见表1。

2.2两组的围术期抗菌药物用药时机及术后用药时长

干预后，钳夹脐带后预防给药者由79%提升至95%，抗菌药物术后用药时长≤48 h者由67%提升至92%，具体见表2。

2.3两组围术期抗菌药物合理使用情况的比较

干预后组的抗菌药物选择合理率、给药时机合理率、术后用药时长合理率均高于干预前组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4两组的成本-效果分析及增量分析

两组的切口甲级愈合率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后组的抗菌药物成本、药品费用成本均低于干预前组，差异有统计学意义（P<0.05）。成本-效果分析结果显示，干预后组抗菌药物的C/E由0.26下降至0.06，药品费用的C/E由16.97下降至9.89，同时增量分析显示（△C/△E），每增加一个疗效单位，干预后组将为患者分别节省抗菌药物费用18.61元、药品总费用655.74元（表4）。

2.5敏感度分析

药物经济学研究中所用的变量通常较难准确地测量出来，应用的数据具有不确定性和潜在的偏倚，所以有必要进一步进行敏感度分析，以验证不同假设条件对分析结果的影响[11]。本研究考虑药品费用呈现出整体下降的趋势，将抗菌药物总费用、药品总费用下降15%，其他参数不变，再次进行成本-效果分析，结果显示，在成本下降15%的情况下，干预后组相对于干预前组仍具有较大的经济学优势（表5）。

3讨论

3.1干预前后围术期抗菌药物的选择

剖宫产手术为常见的Ⅱ类（清洁-污染）切口手术，此类手术与阴道相通易发生切口感染，而围术期预防应用抗菌药物可明显降低感染风险[12]。根据《细则》相关规定，剖宫产手术首选第一、二代头孢菌素作为预防用药。若存在感染高危因素时，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染。因此本研究中干预前后选用头孢唑林、头孢呋辛、和克林霉素（头孢唑林皮试阳性）的产妇可视为合理，但仍有部分产妇围术期选用阿奇霉素（大环内酯类）、头孢曲松（第三代头孢）、头孢西丁、左氧氟沙星（氟喹诺酮类）等抗菌药物。大环内酯类抗菌药属抑菌药而非杀菌药通常不用于围术期预防使用，氟喹诺酮类抗菌药除用于泌尿系统外，不得作为其他外科围术期预防用药，第三代头孢菌素类抗菌药选药档次较高，不符合药物经济学，單用头孢西丁产妇未发现存在高危因素故以上选择均视为不合理。本次研究同时发现干预前后均有产妇联合使用替硝唑+头孢唑林和奥硝唑+头孢唑林，依据《细则》规定剖宫产产妇存在高危因素可选用第一代或第二代头孢菌素+甲硝唑。从药物经济学考虑，甲硝唑明显优于本研究的奥硝唑和替硝唑。同时据相关文献报道[13]替硝唑及奥硝唑体内消除半衰期分别为12.6及14 h左右，哺乳产妇必须在停药后72及96 h才能恢复授乳。针对以上问题，药师通过对剖宫产病例实时监控、加强与临床医师沟通、加大抗菌药物专题宣讲力度等干预手段，使得干预后组抗菌药选择更加合理。干预后抗菌药物选择合理率由75%上升至93%，且差异有统计学意义（P<0.05）。