安宁疗护评估量表的汉化及信效度检验

黄晓香，彭刚艺，应文娟，黄锦屏，周玉华，孔秋焕，郑锐华

（1.汕头大学医学院，广东515000；2.广东省卫生健康委员会；3.汕头大学医学院第一附属医院龙湖医院；4.广州市番禺区市桥医院；5.汕头市中心医院；6.中山大学肿瘤防治中心）

2017 年2 月9 日国家卫生和计划生育委员会发布《安宁疗护中心基本标准（试行）》《安宁疗护中心管理规范（试行）》和《安宁疗护实践指南（试行）》。实践指南指出，安宁疗护实践以临终病人和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制、舒适照护及心理、精神、社会支持等方面[1]。目前，国内在安宁疗护方面使用的评估工具各不相同，均适用于单一的照护场所，且大部分工具在安宁疗护人群中没有得到验证。尽管国外对临终关怀准入的评估工具进行了一系列的研究，但是目前国内的相关研究较少[2]。有研究表明，连续评估接受安宁疗护居民的身体、精神及社会心理需要是必要的，尤其是对痴呆症病人[3⁃4]。为了应对其中一些挑战，并支持评估和护理计划过程，基于证据的研究已经确定了使用老年综合评估（CGAs）的益处[5]。综合的老年医学评估是一个多维度、跨学科的诊断过程，以确定虚弱老年人的医疗、心理和功能能力，制定一个协调和综合的治疗和长期随访计划[6⁃8]。一项综述研究结果表明，国际居民评估工具（interRAI）安宁疗护评估量表（Palliative Care，interRAI⁃PC）被认为是评估接受姑息治疗的养老院居民需求和偏好的最全面的老年综合评估工具[9]。该工具是一套适用于医院、康复医疗中心、护理中心、护理院、养老院、居家护理等机构的安宁疗护综合评估工具，是对从医院到社区的连续性医疗照护进行连续评估的量表[10]。该量表不仅评估病人的疾病状况、功能状况、健康状况，还可通过综合评估发现病人的潜在问题，形成对现存或潜在问题的照护计划指南。因此，本研究遵循量表引进流程对interRAI⁃PC 量表进行翻译和跨文化调试，并对该量表的信效度进行验证，形成适用于我国安宁疗护事业的综合性评估工具。

1 量表介绍

interRAI 系统由评估表(调查问卷)、使用手册、临床评估报告(clinical assessment protocols，CAPs)、评估和筛查标尺(scales and screener)及质量评估指标(quality indicator，QI)等构成[11]。interRAI⁃PC 是国际居民评估工具其中的一份量表，由interRAI 组织经过加拿大、捷克、冰岛、荷兰、瑞典、西班牙和美国进行测试之后[12]，于2003 年正式发布第1 个版本[10]，是适宜评估安宁疗护病人需求的标准化评估工具。目前，该量表已被广泛推广应用于多个国家，并不断有研究对其进行更新修正[13]。

2 量表的翻译和跨文化调试

对英文版InterRAI⁃PC 进行翻译，主要步骤[14]如下。

2.1 前译 在征得清华大学老年卫生评估项目组的授权同意后，由2 名精通英语，且母语为汉语的译者对原量表条目内容进行翻译，2 名译者独立完成翻译，分别译成中文版本T1 和T2。

2.2 合成 以小组讨论形式进行，讨论选取最佳翻译结果，达成一致，形成中文版本T12。

2.3 审阅 小组成员包括1 名老年护理专家、1 名社区护理专家、1 名护理学硕士研究生，对中文版本T12进行讨论，最终达成一致意见并形成中文版本I。

2.4 专家咨询 邀请5 名临床专家，包括1 名肿瘤学护理专家、1 名社区护理专家、2 名老年护理专家、1 名安宁疗护专家，对中文版I 的适用性、完整性和相关性进行评价。5 名专家均具有副高级及以上职称或硕士及以上学历，具有丰富的临床经验，熟悉老年医疗及护理相关知识，熟悉老年护理相关测量工具，其工作环境为省卫健委、医院、学校、社区医院。专家咨询问卷包括3 个方面：①致专家信，说明安宁疗护概念，interRAI⁃PC的介绍，研究目的及咨询方法；②专家评分表，请专家对量表17 个维度、198 个条目进行相关性评分，1 分代表不相关，2 分代表有点相关，3 分代表相关，4 分代表非常相关；③清晰性和综合性评价，请专家对每个条目是否表述清晰、是否适应国内情况以及有无需要补充或删除的条目等方面给出建议。本研究共进行2 轮专家咨询，第1 轮问卷回收后，进行汇总分析，根据专家意见修改量表，再进行第2 轮咨询。

2.5 预试验 采用便利抽样法，选择广东省1 所医院10 例住院病人，应用中文版interRAI⁃PC 对其进行评估，了解病人在回答过程中有无疑惑或难以理解的条目。最后汇总分析修改，形成最终中文版interRAI⁃PC。

3 量表的信效度检验

3.1 研究对象 采用便利抽样法，选取广东省广州市及汕头市7 所医院晚期癌症病人作为研究对象，其中一级医院1 所，二级医院1 所，三级医院5 所。纳入标准：年龄≥18 岁；患有不可治愈疾病，如晚期恶性肿瘤；接受安宁疗护服务的病人。排除标准：不愿意配合评估的病人；病人处于病情突变期，如突发呼吸或心搏骤停病人。研究对象均知情同意，愿意参加本次研究。

3.2 研究工具

3.2.1 中文版interRAI⁃PC 量表 该量表为他评量表，适用于18 岁及以上病人，评估内容从A 到P 共17个领域，包括个人信息、基本资料、健康状况、口腔与营养状态、皮肤情况、认知能力、沟通与视觉、情绪、社会心理健康、生理机能、自控力、药物治疗、治疗和措施、责任与预嘱、社会支持、出院、评估信息[15]。对评估者培训合格后即可用该量表进行评估，完成1 次完整评估约需要40 min。评估员收集完信息后，输入interRAI 软件系统，即可生成CAPs，发现病人潜在的健康问题，同时附有针对现存或潜在问题的照护计划指南，还可用于计算病人需求程度和付费等级。

3.2.2 改良巴氏指数（Modified Barthel Index,MBI)MBI 用于评定日常生活活动能力（ADL），包括进食、穿衣、如厕、个人卫生、洗澡、床椅转移、平地行走、上下楼梯、排便控制、排尿控制10 项内容。根据是否需要帮助及其需要帮助的程度将其功能分为0 分、5分、10 分、15 分4 个级别，最高100 分，得分越低，功能障碍程度越严重，依赖性越大。得分≤40 分为重度依赖，日常生活活动全部需要他人照顾；41～60 分为中度依赖，日常生活活动大部分需要他人照顾；61～99 分为轻度依赖，日常生活活动少部分需要他人照顾；100 分为无依赖，日常生活活动不需要他人照顾。闵瑜等[16]研究表明，该量表具有良好的信效度。

3.2.3 数字疼痛评估法（Numerical Rating Scale,NRS） NRS 是一种数字直观的表达方法，病人被要求用数字（0～10）表达出感受到的疼痛的强度，是一种简单有效和最为常用的评价方法[17]。不足之处是病人容易受到数字的干扰，降低了其灵敏性和准确性。

3.3 资料收集方法 研究者通过参加中国interRAI组织的评估培训并取得证书，使用该量表对符合纳入标准的晚期癌症病人进行评估，在评估之前告知病人本次评估需要30～40 min，于2018 年5 月—2018 年12月共完成评估206 例病人。一般人口学及疾病相关资料均由研究者通过查阅病人病历获取。

3.4 效度检验

3.4.1 内容效度 采用内容效度指数（CVI）对量表的内容效度进行评价，在量表翻译与文化调适阶段，由邀请的5 名专家对量表的内容效度进行独立评价。1 分代表不相关，2 分代表有点相关，3 分代表相关，4 分代表非常相关。各个条目CVI（I⁃CVI）是以评分为3分或4 分的专家数除以专家总数计算。总量表CVI（S⁃CVI/Ave）采用所有条目的内容效度指数平均值进行计算。

3.4.2 效标关联效度 将MBI、NRS 量表得分分别与中文版interRAI⁃PC 的ADL 和疼痛评估表得分进行比较，根据Spearman 相关系数确定量表的效标关联效度。

3.4.3 结构效度 通过探索性因子分析对量表各维度采用主成分分析和最大方差正交旋转法进行因子分析，探索量表的结构。

3.5 信度检验

3.5.1 内部一致性信度 通过量表各维度的Cron⁃bach′s α 系数来评价。某些分维度的评定选项格式不一致时，如有些条目采用Likert 7 级评分进行评价，有些条目采用Likert 5 级评分进行评价，则分维度的信度指标采用标准化Cronbach′s α 系数来计算[18]。

3.5.2 分半信度 通过量表各维度的Sperman⁃Brown系数进行评价。

3.5.3 重测信度 通过对30 例病人1 周后进行重测，计算组内相关系数，检验量表的重测信度。

4 结果

4.1 量表的汉化及文化调试结果 经过2 轮专家咨询，并与清华大学老年卫生评估项目组进行沟通修改，最终在个人信息维度“当前支付来源”中增加了“医疗补助、医疗保险、个人或家人全额支付、医疗保险与医疗补助共同支付、私人保险、退伍军人保险、其他”7 个选项；将条目“常住地邮政编码”删除；将“评估时的居住状况”中的选项改为符合我国基本住房环境的居住状况；在基本资料维度中，将“是否是土著居民”删除；对“饮酒”选项的填写细化到饮酒种类、量和酒精浓度；沟通维度增加了“视觉”的选项；在责任与预嘱维度对“责任人/法定监护人”的选项中，增加“预先医疗嘱托”，删除“其他合法监护人”“获得授权律师/财务机构”“由家庭成员负责”。

4.2 研究对象的一般资料 共纳入符合标准206 例病人，其中一级医院47 例，二级医院56 例，三级医院103 例（包括30 例宁养院居家病例）；年龄23～89（62.8±13.2）岁；男119 例，女87 例；婚姻状况：已婚164 例，未婚12 例，离婚5 例，丧偶24 例，分居1 例；居住状况：与配偶/伴侣同住26 例，与配偶/伴侣及他人同住129 例，与孩子（无配偶/伴侣）同住37 例，独居9例，与父母/监护人居住2 例，与兄弟姐妹居住2 例，与非亲属居住1 例；疾病诊断：呼吸系统疾病57 例，乳腺生殖系统疾病29 例，消化系统疾病100 例，泌尿系统疾病5 例，血液系统疾病6 例，其他9 例。

4.3 效度分析

4.3.1 内 容 效 度 中 文 版interRAI⁃PC 的I⁃CVI 为0.8～1.0，S⁃CVI/Ave 为0.987。

4.3.2 效标关联效度 中文版interRAI⁃PC 中的ADL维度和MBI 量表得分呈负相关（r=−0.946，P=0.000），疼痛维度与NRS 量表得分呈正相关（r=0.314，P=0.000）。

4.3.3 结构效度 本研究对KMO 值>0.6、Bartlett 球型检验χ²值达显著性差异（P<0.001）的各分量表，通过主成分分析和最大方差旋转法，选择特征根≥1 的因子，并以因子负荷≥0.4 作为选择条件[19⁃20]进行探索性因子分析。

4.3.3.1 生理机能分量表 共纳入分析17 个条目，其KMO 值为0.897，Bartlett 球型检验结果呈显著性差异，采用主成分分析法，通过最大方差正交旋转后，提取出3 个特征根>1 的公因子，累积解释75.452%的方差。模型中各因素负荷矩阵见表1。

表1 生理机能分量表的探索性因子分析

4.3.3.2 认知能力分量表 共纳入分析10 个条目，其KMO 值为0.863，Bartlett 球型检验结果呈显著性差异，采用主成分分析法，通过最大方差正交旋转后，提取出3 个特征根>1 的公因子，共解释75.567%的方差。模型中各因素负荷矩阵见表2。

表2 认知能力分量表的探索性因子分析

4.3.3.3 健康状况分量表 共纳入分析32 个条目，其KMO 值为0.708，Bartlett 球型检验结果呈显著性差异，采用主成分分析法，通过最大方差正交旋转后，提取出10 个特征根>1 的公因子，共解释62.524%的方差。模型中各因素负荷矩阵见表3。

表3 健康状况分量表的探索性因子分析

（续表）

4.3.3.4 自控力分量表 共纳入分析3 个条目，其KMO 值为0.626，Bartlett 球型检验结果呈显著性差异，采用主成分分析法，通过最大方差正交旋转后，提取出1 个特征根>1 的公因子，共解释67.915%的方差。模型中各因素负荷矩阵见表4。

表4 自控力分量表的探索性因子分析

4.3.3.5 社会心理健康分量表 共纳入分析5 个条目，其KMO 值0.622，Bartlett 球型检验结果呈显著性差异，采用主成分分析法，通过最大方差正交旋转后，提取出2 个特征根>1 的公因子，共解释64.729%的方差。模型中各因素负荷矩阵见表5。

表5 社会心理健康分量表探索性因子分析

4.4 信度分析

4.4.1 内部一致性信度和折半信度（见表6）

表6 中文版interRAI⁃PC量表的内部一致性信度和折半信度

4.4.2 重测信度（见表7）

表7 中文版interRAI⁃PC 量表的重测信度

5 讨论

5.1 对interRAI⁃PC 量表进行汉化的意义 由于疾病谱的变化，癌症逐渐成为全球的主要死因，使安宁疗护的需求增加。2018 年2 月，国家癌症中心发布全国最新癌症报告，2014 年全国恶性肿瘤新发病例数为380.4 万例（男性211.4 万例，女性169.0 万例），平均每天超过1 万人被确诊为癌症，每分钟有7 个人被确诊为癌症[21]。在这样的背景下，随着人们对生活质量的追求不断提高，加强安宁疗护的医疗服务已成为客观的社会需求。安宁疗护服务的开展需要医务人员掌握专业的知识，并且能够借助有效的评估工具迅速为病人进行评估、诊断和做出照护计划。interRAI⁃PC 量表的引进为安宁疗护服务的进一步开展和研究提供基础，也为开展安宁疗护服务提供科学依据。

5.2 中文版interRAI⁃PC 量表的汉化过程具有科学性 本研究采用的翻译步骤简洁清晰，虽然没有进行回译，但是量表的翻译内容达到清华大学老年卫生评估项目组的认可，参加翻译、审阅、咨询的专家包括2名老年科临床医生、1 名肿瘤学护理专家、3 名老年护理专家、1 名安宁疗护专家、1 名社区护理专家，资质均符合要求，共同对量表在翻译中所存在的问题及其条目做修正。在文化调适过程中，研究者对量表条目所做的增减及修改均基于专家咨询，最终删除了不符合语言习惯的若干条目，但是所删除的条目不是促发CAPs 问题的阳性条目，不会影响CAPs 系统按照以往规则触发相应的护理问题。

5.3 中文版interRAI⁃PC 量表具有良好的效度 对于量表的内容效度咨询，组成的专家数一般5人较合适，专家个数最好为奇数。对于量表的内容效度，当I⁃CVI值达到0.78 或以上，S⁃CVI/Ave 值达到0.90 或以上时，即可认为该研究工具具有比较好的内容效度[22]。中文版interRAI⁃PC 量表的I⁃CVI 为0.8～1.0，S⁃CVI/Ave为0.987，具有良好的内容效度。本研究结果显示，中文版interRAI⁃PC 的ADL 条目与MBI 总分的Spearman相关系数为−0.946(P<0.001)，CAPs 促发的疼痛评分与NRS 量表评分Spearman 相关系数为0.314(P<0.001)，具有良好的效标关联效度。本研究对符合条件的各分量表进行探索性因子分析，其累积贡献率都超过40%，高于一般量表公因子累积方差贡献率[23]。对于因子负荷小于0.4 的个别条目，在未来的研究中考虑予以改进。

5.4 中文版interRAI⁃PC 量表具有良好的信度有研究表明，在社会科学研究领域中分量表的Cron⁃bach′s α 系 数 最 好 在0.7 以 上，0.6～0.7 也 可 以 接 受[18]。中 文 版interRAI⁃PC 量 表 皮 肤 状 况 的Cronbach′s α 系数较低，可能是因为评估条目只有6 项，并且条目之间的关联性弱，可建议原作者将评估条目细化；皮肤状况和沟通与视觉两个维度折半信度系数较低，可能也是因为评估条目较少造成的。重测信度是指同一评定者使用研究工具对研究对象进行第一次测量，隔一段时间后对同一组研究对象再使用同一研究工具进行第2次测量，然后计算两次测量结果的相关系数，这个系数则为重测相关系数[22]。按照公认的标准，两次测量结果的相关系数>0.7，可认为重测信度较好，量表的稳定性高。中文版interRAI⁃PC 的9 个分量表在1 周后重复测量后的相关系数为0.928～1.000，说明该量表具有较好的重测信度。

5.5 中文版interRAI⁃PC 量表具有实用性 该量表的首次评估耗时约40 min，在病区中可以实施，并且在病房还可以通过每天关注病人的变化而进行复评。研究对象包括一级、二级、三级医院的住院病人，还有宁养院的居家病人，表明该量表适用于各种医疗机构。该量表包括17 个领域的评估项目，共有196 个条目，人口学特征资料、疾病特征等资料可直接从病人病历中获取。

6 小结

本研究通过科学的翻译步骤形成中文版interRAI⁃PC量表，该量表在医院晚期癌症病人人群中具有良好的信效度，也通过多中心选择样本，以检验在多地人群中的适用性。但今后需要进一步扩大样本量，以明确该量表在我国安宁疗护中的适用性和广泛性。

（感谢清华大学公共健康研究中心老年卫生评估项目组的支持和授权）