豫西南地区某医院468株血培养病原菌分布及耐药特点分析

胡音音，张亚东，刘红霞，卢庆文

(南阳市中心医院，南阳 473009)

血流感染是指细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的一种全身感染性疾病，严重者可引起休克、播散性血管内凝血(DIC)、多脏器功能衰竭乃至死亡。近年来，由于侵入性操作的不断增加及抗菌药物的不合理应用，其发病率和死亡率呈持续增高趋势[1]。本研究回顾性分析2018年南阳市中心医院血液培养阳性的468株病原菌，旨在了解血流感染的病原菌分布及耐药特点，为院内血流感染的预防和治疗提供病原学依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

468株菌株来自南阳市中心医院2018年1月—2018年12月血培养阳性标本，已剔除同一患者同次住院的重复菌株。质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC25923，大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，粪肠球菌ATCC29212均购自美国典型培养物保藏中心。

1.2 细菌的分离与鉴定

血液标本的采集和送检参照《临床微生物标本采集和送检指南》[2]进行。血培养仪为法国梅里埃BACT/ALERT 3D Select 微生物监测系统，细菌的鉴定和药敏采用珠海美华MA120微生物鉴定和药敏分析系统及梅里埃VITEK2-Compect全自动微生物鉴定系统。药敏执行标准参照美国临床实验室标准化协会CLSI M100-S28标准。

1.3 统计分析

采用WHONET5.6及SPSS19.0软件对数据进行分析，药敏折点采用2018年CLSI文件标准。

2 结果

2.1 病原菌分布及构成比

2018年南阳市中心医院血培养共检出病原菌468株。其中革兰阳性菌检出最多，243株，革兰阴性菌220株，真菌5株。革兰阳性菌中检出量排名前三位的依次是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和屎肠球菌。革兰阴性菌中排名前三位的依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌，见表1。检出量按科室排名，前5位的依次为重症监护病区、儿科、普外科、呼吸科和新生儿科。阳性率排名前5位的科室依次是内分泌科，普外科，新生儿重症，消化内科和肾病科。真菌检出的科室分布在呼吸科1株，血液科2株，重症医学科2株，见表2。

表1 468株病原菌的分布及构成比

表2 病原菌的科室分布及构成比

2.2 革兰阳性菌科室分布情况

革兰阳性菌主要分布在儿科病区(29.63%)和新生儿病区(14.40%)，其次为感染病区(10.70%)、神经内科(8.23%)和呼吸科(6.17%)，见图1。

图1 革兰阳性菌不同科室分布情况

2.3 革兰阴性菌科室分布情况

革兰阴性菌主要分布在普外科(14.09%)和重症医学病区(13.18%)，其次为血液科(9.09%)、呼吸科(7.73)和感染病区(7.27%)，见图2。

图2 革兰阴性菌不同科室分布情况

2.4 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药情况

分析显示，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(Methicillin resistant coagulase-negativeStaphylococci,MRCNS)的发生率为52.30%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistantStaphylococcus aureus,MRSA)的发生率为51.70%；凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素、阿奇霉素、克拉霉素的耐药率均较高，达70.00%以上；整体来看，除克林霉素外，凝固酶阴性葡萄球菌对其他抗菌药物的耐药性均高于金黄色葡萄球菌；未发现对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁和米诺环素耐药的菌株，见表3。

表3 主要葡萄球菌的耐药率(%)

2.5 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况

大肠埃希菌耐药率在60.00%以上的抗菌药物有：氨苄西林、哌拉西林、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟、头孢克洛、复方磺胺甲噁做和四环素。肺炎克雷伯菌耐药率在60.00% 以上的抗菌药物有：哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟和头孢克洛。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(Extended Spectrum Beta-Lactamases,ESBLs)的检出率分别为50.90%和8.70%。鲍曼不动杆菌对各种药物的耐药性较高，较敏感的有头孢哌酮/舒巴坦、多黏菌素B、米诺环素和四环素。此外，肺炎克克雷伯菌对碳青霉烯类药物亚胺培南和美罗培南的耐药率菌分别为26.30%和28.10%，鲍曼不动杆菌均为62.50%，大肠埃希菌只有2.80%对美罗培南耐药，对亚胺培南全部敏感，见表4。

3 讨论

血流感染是一种危重型的感染，是患者病死率增加的重要原因，美国住院患者菌血症的死亡率为15.6%，我国患者血流感染的总病死率达28.7%[3-4]。定期对血培养检出的病原菌进行分析,了解血液感染病原菌分布及耐药情况,能极大地降低临床治疗上的盲目性，及时有效的控制血流感染的发生及传播[5]。

表4 主要革兰阴性菌的耐药率(%)

本组资料显示2018年南阳市中心医院血液培养共检出病原菌468株，仅次于该院痰液标本的检出量，这与湖南某医院一致[6]。其中革兰阳性菌的比例(51.92%)高于革兰阴性菌(47.00%)，这与曹银芳等[7]的报道相似，但与赖远全等[7-8]的报道不同，后者革兰阴性菌的检出比例明显高于革兰阳性菌。凝固酶阴性的葡萄球菌(Coagulase-negativeStaphylococcus,CNS)居分离菌的首位，且占分离菌总数的1/3以上，有文献报道CNS血培养阳性者74%～88%为污染，最主要的原因是采血过程中局部皮肤消毒不彻底，皮肤表面的定植菌随针刺进入血液造成污染[9]，因此临床护士应严格遵守无菌操作规范，临床医生应根据患者症状区分污染和感染，避免不必要的抗生素使用。革兰阴性菌中检出量最多的为大肠埃希菌，其次为肺炎克雷伯菌，分别位列总分离菌的第二位和第三位，这与刘兆伟等[10]的报道一致，但与杨廷龙等[11]报道的肺炎克雷伯菌居首位不一致，可能与病原菌的流行趋势因时间和地域的差异而不同有关。本研究血流感染革兰阳性菌主要分布在儿科病区(29.63%)和新生儿病区(14.40%)，其原因可能与儿童和新生儿静脉穿刺较成人困难，容易造成定植在皮肤表面的CNS污染有关；革兰阴性菌主要分布在普外科和重症医学病区，与这些病区的疾病类型有很大关系。科室检出量以重症监护病区为首，这与大多数研究报道一致[12,13]。其原因有以下两点：①ICU患者疾病类型多为大手术后、重型外伤、呼吸功能障碍、多器官衰竭等普遍病情较重、免疫功能低下，且ICU的环境中存在大量的多重耐药菌和条件致病菌；②ICU患者需要多种侵入性操作，如机械通气、气管切开、深静脉置管等，这些操作损害了机体的正常防御功能，破坏了正常菌群，使患者处于高度易感状态。另外，中心静脉导管是入住ICU的患者不可或缺的护理措施，但同时也增加了导管相关血流感染的发生率。重症监护病区的血培养阳性率为8.05%，虽然儿科居科室检出量的第二位，但其阳性率只有3.35%，临床医生应严格把握送检指征，避免资源浪费。普外科的检出量居第三位，阳性率14.66%，仅次于内分泌科的阳性率15.00%。2018年血培养送检总阳性率只有6.00%，经分析原因有以下3点。(1)采血时间未严格按照寒颤开始时，发热前30～60min内进行采血。(2)很多患者是下级医院转入病人，在入院前就已经应用抗菌药物治疗；(3)有些医生双侧双套或多次送检的理念不强。基于以上原因，微生物室需进一步应加强宣讲，相关职能部门应加强规范化培训和管理，各科室之间应取长补短，提高阳性率。

MRCNS和MRSA在南阳市中心医院血流感染中的发生率相当，分别为52.30%和51.70%，均低于吕媛等[14]报道的全国水平(80.5%和54.5%)。MRSA被称为“超级细菌”，该院仍应采取有效的感染预防和控制措施，力争逐年降低MRSA检出率。整体上来看CNS对各种抗菌药物的耐药率较金黄色葡萄球菌高，未发现对利奈唑烷、万古霉素、替考拉宁和米诺环素耐药的金黄色葡萄球菌和CNS，其血流感染的经验用药时应掌握使用适应症，即只有血流感染确诊为MRSA及MRCNS感染时才针对性的使用这些药物。资料显示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的发生率为50.90%、8.70%，大肠埃希菌ESBLs的发生率高于张兴翔等[15]的报道，两者对碳青霉烯类耐药率分别为2.80%和30%，由于碳青霉烯酶的存在可导致ESBL的检测呈假阴性，因此两者实际ESBLs的发生率可能更高[16]。大肠埃希菌对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、多黏菌素和米诺环素的耐药率均＜10.00%，可作为重症血流感染的首选药物。肺炎克雷伯菌的耐药情况较大肠埃希菌严重，耐药率10.00%左右的抗菌药物只有头孢哌酮/舒巴坦(10.20%)和多黏菌素B(0.00%)。鲍曼不动杆菌对抗菌药物的敏感性整体较差，碳青霉烯类耐药率＞60.00%，除头孢哌酮/舒巴坦、多黏菌素B、米诺环素和四环素外，其他抗菌药物的耐药率均＞55.00%，鲍曼不动杆菌引起的血流感染，患者病情往往很严重，愈后差，病死率高，临床应加倍重视。

综上所述，南阳市中心医院血流感染常见菌的耐药情况不容乐观，碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌需引起极度重视，产ESBLs大肠埃希菌及MRSA仍是防治重点。微生物实验室应加强耐药性监测，及时了解血流感染病原菌的临床分布和耐药性变迁，指导临床合理选用抗菌药物，预防和降低细菌性血流感染的发生。本研究的不足之处在于未能进行年份之间的纵向比较，今后争取进行更大数据的分析，为临床提供更为全面的分析结果。