纤毛黏液结节性乳头状肿瘤/细支气管腺瘤概念的提出、诊断与生物学行为

王晓亮，笪冀平

国内外有关纤毛黏液结节性乳头状肿瘤(ciliated muconodular papillary tumor, CMPT)/细支气管腺瘤(bronchiolar adenoma, BA)的报道不断增加，但限于条件和对文献的解读，缺乏深入的研究工作与讨论，尚未形成自己的观点。本期报道的2例均显示典型的CMPT/BA形态学及免疫表型特征，可以确诊。国内外有许多相关病例报道，值得参阅和深入探究。鉴于此，结合笔者遇到的一些病例和文献复习作如下评述。

1 概念的提出

早在1953年Felton等[1]曾提出BA的概念，即来源于衬覆细支气管上皮细胞的“周围性、多发性”支气管腺瘤(又称细支气管腺瘤)。Felton等通过连续切片的方法研究证实了肿瘤与细支气管的关系，并提出该肿瘤可以是多中心性起源病变，且强调BA低增殖活性，甚至可能是退行性改变。文中描述BA呈立方上皮细胞附壁样生长方式，细胞形态温和(类似远端型的CMPT/BA)。

1992年Nakamura等[2]首次报道1例“分化极好伴有纤毛形成的乳头状肺腺癌”，在许多细胞的顶端可见明显的纤毛，纤毛细胞之间散在簇状分布的成熟杯状细胞，鉴于局灶肿瘤细胞取代临近细支气管上皮细胞，弹力纤维破坏，有潜在浸润的可能，以及免疫组化标记情况，最终诊断为“分化极好的乳头状肺腺癌”。作者在讨论中强调此例在无明确的恶性证据情况下诊断为“肿瘤”，而非“癌”可能更为恰当。

2002年Ishikawa[3]首先提出CMPT的概念，根据形态学特点详细描述并命名该肿瘤，CMPT的3种细胞成分和乳头状结构是其明确的诊断要素。Ishikawa认为CMPT的性质可能是良性或具有恶性潜能的病变。其观点被广泛引用，随着报道例数不断增加，同时就形态学、免疫表型及分子遗传学等方面也有了较为深入的研究。

2008年Wu等[4]报道的病例中包含1例p63弥漫阳性的腺癌，与Sheikh描述的p63阳性的病例相同，最后诊断由不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)修正为腺癌。这2例提出的问题是具有恶性表现的p63阳性细胞来源于储备细胞(reserve cell)，并非肺泡上皮细胞，因而诊断为腺癌？Wu等认为这些病例以前不被认识，是否为非肿瘤性、癌前病变或癌尚未确定。

2010年Sato等[5]和2013年Hata等[6]认为CMPT是低度恶性肿瘤。尽管Kon等[7]认为其是良性肿瘤，因其内含有被破坏的肺泡结构、中心纤维化、沿肺泡壁增生和跳跃性病变、微乳头样结构、无包膜和免疫组化标记CEA阳性，不能完全排除其恶性的可能性。2016年Liu等[8]首次报道4例西方人CMPT，其中1例二代测序(NGS)检测发现BRAF和AKT1突变。在鉴别诊断中Liu等提出腺性乳头状瘤是同一谱系病变良性的一端，而纤毛细胞是最重要的鉴别点。2017年Udo等[9]报道4例CMPT，发现MUC5B阳性，肝细胞核因子(HNF-4a)阳性。NGS检测发现BRAF V600E、AKT1(E17K)及KRAS(G12D)(低频)突变，认为CMPT是黏液腺癌的癌前病变，组织起源于末梢肺单位(TTF-1阳性)。黏液腺与近端BA上皮的连续性已在一些文献报道的病例中得到证实[1-10]。

2017年Chang等[11]在USCAP年会首先提出经典型CMPT和非经典型CMPT的概念、形态特点、基因改变及细支气管样分化的现象。2018年Zheng等[12]总结了21例经典型与非经典型CMPT的临床病理学和分子遗传学特征。2018年Chang等[13]基于25例的研究，依据形态学、免疫表型及基因分析结果扩大了CMPT的概念，引入BA这一诊断术语。BA是基于相对应的解剖学部位命名，有助于更深层次地认识此类病变的发生与性质。

2 形态特点及生物学行为

经典的CMPT组织学特征包括双层细支气管型上皮细胞增生结节，乳头状结构，细胞形态温和，三种细胞成分(基底细胞、纤毛细胞和黏液细胞)等。然而在许多情况下，有些病变的形态学特征并非全部具备，尤其是缺少乳头状结构、纤毛柱状上皮细胞或黏液细胞。Chang等[13]根据其组织形态学及免疫表型，比较正常各级细支气管树的组织学结构特点，进一步将其分为近端型和远端型。近端型有中等数量的黏液细胞、明确的纤毛细胞及完整的基底层细胞，腔内细胞TTF-1/Napsin A阴性或弱阳性，乳头状结构也较典型；远端型是指呼吸性细支气管发生的腺瘤，黏液细胞稀少或无，有纤毛细胞或完全是扁平细胞，可无乳头状结构，腔内细胞TTF-1/Napsin A阳性。由此可见，典型CMPT仅仅代表近端型BA的一部分，在形态学和分子检测方面与部分非典型CMPT和远端型BA间有重叠，共享部分特征。因出现同时兼有两种形态学、免疫表型和分子特征类型的表型，形成了BA的系列病变。基因谱系变化在近端型以BRAF、Ras多见，远端型以EGFR多见。

Chang等强调诊断BA应具备双层细胞及连续性基底细胞层，但我们实际遇到的所谓“远端型”病例中(如例2)，肿瘤直径0.7 cm，部分区域无连续性基底细胞层存在，无明确乳头状结构，部分细胞可见显著纤毛分化，部分为立方/扁平上皮，细胞形态温和，TTF-1/Napsin A弥漫阳性，p40/p63间隔或跳跃式阳性，无细支气管周化生(peribronchiolar metaplasia, PBM)形态特点及其基础病变，此形态对最终诊断远端型BA或原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)形成明显的挑战。笔者推论远端呼吸性细支气管具有一定的气体交换功能，随着向肺泡囊的移行，基底层细胞可以是不完整的。如果忽略细胞形态温和、纤毛细胞存在及p63间隔阳性等特点，符合AIS的诊断。Nakamura等[2,4]的病例根据p63弥漫阳性等特点诊断为腺癌，是基于肿瘤的非肺泡上皮起源的概念。作者最终认为诊断为“瘤”更恰当。这些病例是否存在储备细胞向Ⅱ型肺泡上皮细胞分化，或AIS向细支气管上皮分化的可能？有待于深入研究。2020年Guo等[14]报道的病例，免疫组化标记TTF-1弥漫阳性，类似于周围肺泡，但细支气管特征性的连续性基底细胞TTF-1呈阴性，与Chang等的描述不尽一致。Guo等怀疑此改变是模仿临近肺泡的呼吸性细支气管结构。同样，笔者提出假设，具有气体交换功能的末梢呼吸单位，即呼吸性细支气管、肺泡囊等，基底层细胞是否可以不完整或不连续，或基底层细胞向Ⅱ型肺泡上皮分化时可能出现基底层细胞不完整的情况，尤其是在肿瘤性病变。

2019年Kashima等[15]报道5例CMPT，着重分析其免疫组化与分子检测结果。免疫组化结果如表1所示(表格内容有所精简)。

表1 5例CMPT的免疫组化与分子检测结果

Kashima等[15]发现CMPT的乳头状结构起源于中心气道，Napsin A阴性，在其中1例中观察到正常细支气管(0.2 mm)移行区与CMPT相连。显微切割显示细支气管BRAF阴性，CMPT BRAF阳性。结果说明细支气管属于中心气道，而呼吸性细支气管属于末梢气道。多位学者[11-14]提出肿瘤发生于细支气管及末梢气道的概念，笔者赞同细支气管近端属于中央气道的观点，免疫组化标记TTF-1/Napsin A阴性或弱阳性也支持这一观点。分子遗传学方面，Kashima等[15]发现CMPT大部分具有驱动基因的变化，证实BA的肿瘤性质。其中60%为BRAF基因突变，Ras、EGFR次之，少数出现ALK易位。

有关Napsin A表达的意义，Yokohira等[16]研究发现，在啮齿类动物中细支气管肺泡细胞增生分为两种，在炎性增生性病变中Napsin A弱阳性，在潜在肿瘤性增生性病变中强阳性。“近端型BA”Napsin A弥漫强阳性是肿瘤性病变的表现，笔者试图以基底/储备细胞向Club/Clara细胞分化、化生或混合型来解释，受限于病例数量，并无结论。

2019年王恩华[17]认为BA是一种易与癌混淆的良性肿瘤。Chu等[18-19]报道CMPT有冷冻病理切片误诊为黏液腺癌的风险。国内外文献报告已提及冷冻病理切片的过度诊断问题，归纳其鉴别要点包括：(1)认识到CMPT/BA是一种肺原发性潜在恶性或良性肿瘤，在周围型肺结节的冷冻病理切片诊断时，有意识寻找CMPT/BA的组织学特征性；(2)熟悉其形态学特点，如双层细胞构成的腺体，纤毛柱状细胞、杯状细胞和基底细胞，以及三种细胞组成的中央乳头状结构；(3)正确辨识黏液产生细胞与黏液湖的关系，BA细胞形态温和[11-19]。

综上所述，BA的提出与诊断历经70余年，实际上目前BA的内涵与过去明显不同，最近提出BA的诊断术语是基于CMPT概念的扩大，而约70年前提出的BA作为支气管腺瘤的一部分，主要是区分类癌和腺样囊性癌。鉴于支气管、细支气管、肺泡囊、肺泡管至肺泡的气道上皮的连续性结构，笔者认为BA的提出，在理论上构建了一组完整的肺良性肿瘤谱系，对应于解剖学气道上皮细胞的成分，形成了各种类型的支气管腺瘤、BA和肺泡腺瘤及其混合型[8-20]。有关BA伴高级别上皮内瘤变及癌变问题有待进一步讨论[21]。

3 诊断

从CMPT/BA概念的提出至今，诊断问题一直存在争论，结合近期笔者遇到的实际病例(图1、2)并参考相关文献，提出诊断CMPT/BA应具备的条件及注意事项，以供参考：(1)CMPT/BA发生部位及大体改变：病变发生于周围肺实质，多为末梢肺单位(细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊)，肉眼往往不能区分是支气管或细支气管发生，大体多为灰白色，质实，可有黏液样外观[18-20]。(2)近端型CMPT/BA组织学形态：镜下肿瘤界限清楚，无包膜；双层细胞增生呈乳头状、微乳头状、管状、不规则腺样结构，以及“单层”附壁(伏壁)生长和跳跃性生长的形态特点；间质纤维组织增生或出现中心纤维化及炎细胞浸润(图1A～D)；部分病例因支气管阻塞，肿瘤周围肺泡腔扩张，充满黏液形成黏液湖。在术中快速冷冻病理诊断时，尤其是黏液细胞成分较多时，易误诊为黏液腺癌。(3)近端型CMPT/BA细胞成分：由类似于细支气管上皮的三种细胞成分构成。主要为基底细胞(又称储备细胞)和腔面上皮细胞，腔面上皮细胞包括黏液细胞(含杯状细胞)、纤毛柱状细胞，以及在呼吸性细支气管、肺泡囊、肺泡管纤毛细胞逐步移行为柱状/立方/扁平上皮细胞等，细胞形态温和，缺乏核分裂。(4)近端型CMPT/BA免疫表型：依据CMPT/BA构成细胞的比例不同表达有所不同，其最重要的特点是腔面细胞与基底细胞共表达。基底细胞标志物有p63、p40、CK5/6等，腔面细胞标志物有CK7、MUC1、MUC4、MUC5AC、MUC5B、BRAF、TTF-1、Napsin A、EGFR。在此强调不同病例免疫组化的表达不完全一致，特别建议使用一组抗体标记一类细胞(图1E～I)，以避免假阴性。近端型：基底细胞p63、p40、CK5/6呈连续表达，位于双层细胞的基底层。腔面上皮CK7、BRAF V600E、EMA、MUC4、MUC5AC阳性；Napsin A、TTF-1阴性或弱阳性，CK20阴性。因本期例1显示Napsin A、TTF-1、BRAF均强阳性，而EGFR阴性，支持基底细胞向中央和末梢气道双向分化的可能。(5)近端型CMPT/BA分子检测：CMPT/BA常见的驱动基因包括BRAF、Ras、EGFR基因突变及ALK基因易位等。近端型BRAF突变多见。本期的近端型病例检出BRAF突变(c.1799T>A，p.V600E，组织丰度6.9%)。(6)近端型CMPT/BA影像学表现：近端型可表现为实性结节或伴有中央气腔的黏液性结节影(图1J)。(7)远端型CMPT/BA组织学形态：镜下组织学结构与近端型CMPT/BA类似，呈界限清楚，无包膜的肿瘤结节，双层细胞增生形成乳头状、微乳头状及不规则腺样等结构，以及“单层”附壁(伏壁)生长和跳跃性生长的形态特点亦与近端型CMPT/BA类似(图2A～D)。(8)远端型CMPT/BA细胞成分：由类似于细支气管上皮的三种细胞成分构成。主要为基底细胞(又称储备细胞)和腔面上皮细胞，腔面上皮细胞包括纤毛柱状细胞，以及在呼吸性细支气管、肺泡囊、肺泡管纤毛细胞逐步移行为柱状/立方/扁平上皮细胞等，纤毛柱状细胞在远端型较为明显，细胞形态温和，缺乏核分裂。(9)远端型CMPT/BA免疫表型：与近端型CMPT/BA免疫表型类似，腔面上皮Napsin A、TTF-1和EGFR均阳性(图2E、F)，BRAF、MUC5AC阴性，支持末梢气道来源。但远端型p63、p40、CK5/6等基底细胞表达较少(图2G)，往往是在一层细胞内间隔或跳跃性表达。也有作者解释为二维结构下出现不完整的基底细胞层，在三维结构时是连续性的。笔者认为不排除肿瘤发生于末梢气道的近肺泡端，致基底层细胞不连续的可能。(10)远端型CMPT/BA分子检测：远端型EGFR突变多见，与本期中的远端型分子检测相一致。本期远端型病例检出EGFR突变(EGFR第21外显子突变，c.2573 T>G，p.L858R，组织丰度15.7%；EGFR第18外显子突变，c.2125 G>A，p.E709K，组织丰度16.3%。本期2例检测平台均为Illumina Hiseq，由南京世和医学检验实验室完成)。在基因检测方法学上，建议使用敏感性和特异性较高的NGS或其他类似的技术手段。(11)远端型CMPT/BA影像学表现：远端型常表现为不典型的伴有实性成分的磨玻璃影(图2H)。影像学表现对病理诊断有帮助，诊断时应与影像及临床医师保持沟通。

ABCDEFGHIJ

ABCDEFGH

目前对CMPT/BA的认识不够深入，尚缺乏有效的前瞻性长期随访依据。因其多发，难于判别是否复发；因其惰性生长，侵袭性不强，局部切除可治愈，但不能说明其良性的生物学性质。文献较为一致的观点是CMPT/BA为一种惰性生长的良性或低度恶性肿瘤[3-7,9-15]，其生物学特性尚待进一步确定。