社区居家老年人长期照护评估指标体系的构建

冯景景，张 利，苏晓娟

（蚌埠医学院护理学院，安徽233030）

2000 年以来，我国60 岁以上人口数量逐年攀升[1]。2019 年国家统计报告显示，60 岁以上人口2.5 亿人，占总人口18.1%[2]。失能、半失能老年人4 063 万人，占老年人口18.3%[3]。为缺乏自我照护能力的老年人提供长期照护服务已成为世界各国的主要社会问题[4]。长期照护是指由非正规照护者和专业人员进行的照护活动，以保证那些不具备自我照护能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严[5⁃6]。各国纷纷采取长期照护政策应对人口老龄化带来的老年人长期照护问题[4]。德国、日本等采取了长期照护社会保险制度模式[4]并形成了完善的长期照护体系[7⁃9]。我国台湾地区开展“长照十年”计划应对长期照护问题，大陆在15 个城市进行长期照护保险试点，但尚未形成完善的老年人长期照护评估体系[10]。国务院提出以“居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑”的养老服务体系战略举措[11]。本研究汲取发达国家经验，以老年人需求为导向，采用德尔菲法和层次分析法构建我国社区居家老年人长期照护评估体系，为长期照护分级管理提供依据，实现资源合理分配，优化养老资源，为长期照护社会保险费用赔付提供依据。

1 方法

1.1 初步拟订指标

1.1.1 查阅文献 以“long term care”“evaluation system”为英文检索词，以“长期照护”“评估体系”为中文检索词，查阅PubMed、Airitilibrary 学术文献数据库（人社版）、中国知网和万方等数据库，了解长期照护发展现状、相关概念及国外长期照护体系的形成。

1.1.2 半结构式访谈 在文献回顾及课题组讨论的基础上形成初步访谈提纲，访谈开始前选取1 名小组成员进行模拟访谈，选取2 名老年人进行预访谈，形成正式访谈提纲。访谈内容包括对主要照护者的提问和对失能老年人的提问2 个部分。访谈内容包括：①在日常生活、医疗护理、精神生活、社会参与方面，您有哪些需要帮助的地方？②除了以上这些方面，您认为还有哪些需要帮助的地方？③请问主要照护者，在照顾老年人的过程中，对您的工作、生活有什么影响？采取目的抽样法[12]，于2019 年1 月—3 月在东风社区、延安社区抽取12 名失能老年人及其主要照护者进行深入访谈并录音，每次访谈时间约30 min。失能老年人纳入标准：年龄＞60 岁；失能、半失能时间＞6 个月；有一定的沟通能力；对本研究知情同意。访谈结束后研究人员将录音内容进行转录和分析，使用Colaizzi 7 步法[13⁃14]提取主题。失能老年人的长期照护需求主要包括日常生活照料、医疗康复护理、精神慰藉、社会支持、社会参与、减轻主要照护者负荷和改善居家环境等方面。最终结合我国《老年人能力评估》《南京市老年人能力评估标准》《上海市地方标准——老年照护等级评估要求》《新型照护管理评估量表》及《日本要介护认定调查表》、德国新型长期照护评估工具以及家庭照护评估工具中文版，按照生物⁃心理⁃社会⁃环境新医学模式，由课题组共同拟订社区居家老年人长期照护评估指标函询问卷，包括7 项一级指标、39 项二级指标。12 名访谈对象的基本信息见表1。

表1 12 名访谈对象基本信息

1.2 拟订专家函询问卷 函询问卷内容：①问卷说明。说明研究的目的和意义、问卷内容、专家返回问卷的时间等。②问卷主体。包括两部分，首先是填表说明，对专家填写问卷的方式、方法及注意事项进行解释和说明；其次是“老年人长期照护评估一级指标及其内涵”“老年人长期照护评估二级指标及其评估要素”，均以Likert 5 级评分法进行评分，5 分为很重要，4 分为重要，3 分为一般，2 分为不重要，1 分为很不重要。请专家对指标的重要性进行判断并提出修改意见。同时为专家提出建议或意见留出余地。③专家基本情况调查表。包括姓名、年龄、学历、职称、职务、工作年限、研究领域、判断依据和对指标的熟悉程度等。

1.3 确定函询专家 采用目的抽样法抽取8 名专家进行函询。专家纳入标准：①研究领域为老年护理、社区护理、临床护理；②硕士及博士生导师；③从事相关工作15 年以上，具有本科及以上学历、高级职称；④自愿参与本研究并积极配合。

1.4 实施专家函询 于2019 年5 月—2019 年6 月进行两轮专家函询，函询问卷以电子邮件的形式发放。研究人员对回收的问卷逐一检查，对填写不清楚或有疑问的地方向专家核实，确保回收问卷的有效性。两轮函询结束后，专家意见趋于一致，结束函询。指标筛选标准：①指标重要性均数＞3.5 分；②变异系数＜0.25；③满分率＞20%[15⁃17]，结合专家意见及课题组讨论确定最终纳入的评估指标。

1.5 层次分析法确定指标权重 以第2 轮函询结束后确定的指标为基础，利用Yaahp 软件构建层次结构模型。其中目标层为社区居家老年人长期照护评估指标体系，准则层为一级指标，方案层为二级指标。检查层次结构模型，层次结构模型合法后生成层次分析法调查表，以邮件的形式发给8 名专家。请专家对指标重要性进行评价，并于1 周内返回。随后将8 名专家返回的调查表导入构建的层次结构模型中，求出各指标的权重、组合权重及一致性系数。

1.6 统计学方法 采用Excel 2017 对两轮函询结果进行双人核对录入，采用均数、标准差、变异系数、满分比进行描述。通过SPSS 21.0 软件计算肯德尔协调系数。

2 结果

2.1 专家基本情况 参与两轮函询的专家共8 人，年龄44～67 岁；研究领域：老年护理5 人，临床护理1 人，社区护理2 人；工作年限：15～25 年2 人，26～35 年4人，36～45 年2 人；职称：高级职称8 人；学历：本科1人，硕士2 人，博士5 人。见表2。

表2 专家基本情况（n=8）

2.2 专家积极性及权威程度 第1 轮共发放问卷8份，回收有效问卷8 份，有效回收率为100%，其中6 名专家给出了建设性意见；第2 轮共发放问卷8 份，回收有效问卷8 份，有效回收率100%，其中2 名专家给出了建设性意见。专家权威程度用Cr表示，Cr=（Ca+Cs）/2。其中Ca 为判断依据，Cs 为熟悉程度。一般认为Cr≥0.7 表明专家权威程度较高[18]。两轮函询专家熟悉程度为0.96，判断依据为0.91，权威系数为0.94，表明函询专家积极性、权威性较高[19⁃20]，研究结果具有较高的可信度。见表3。

表3 专家权威程度

2.3 专家意见协调程度 专家意见协调程度用变异系数和肯德尔协调系数表示。第1 轮变异系数为0.00～0.24，肯德尔协调系数为0.36；第2 轮变异系数0.00～0.23，肯德尔协调系数为0.43。两轮肯德尔协调系数显著性检验结果P＜0.01，表明专家意见的协调程度较高[21]。见表4。

表4 两轮专家函询肯德尔协调系数

2.4 专家函询结果 第1 轮函询问卷包括基本日常活动、辅助性日常活动、认知功能、情绪行为、特殊复杂照护、主要照护者及社会、生活环境，共7 个一级指标。第1 轮函询结束后，根据专家意见，对个别指标名称进行修改、完善，如将一级指标中的“特殊复杂照护”改为“复杂状况”，将“基本日常活动”改为“基本日常生活活动能力”，将“辅助性日常活动”改为“工具性日常生活活动能力”，将“主要照护者”改为“主要照护者负荷”。根据专家意见，按照生物⁃心理⁃社会⁃环境新医学模式重新归类为4 个一级指标，包括生理、心理、社会、环境。将不同的条目进行重新合并、拆分，归类到不同的指标下。将一级指标“基本日常生活活动能力”“工具性日常生活活动能力”“复杂状况”改为二级指标，归属一级指标“生理”。按照心理活动的性质，将心理分为认知、情感、意志3 个方面。其中认知、情感对于老年人较为重要，本研究对老年人心理的评估主要涉及认知和情感两个方面，并将一级指标“认知功能”和“情绪行为”合并为一级指标“心理”。将一级指标“社会、生活环境”拆分为“社会”“环境”2 个一级指标，并将二级指标“社区环境”“居家环境”归属一级指标“环境”。“主要照护者负荷”评估，主要是了解老年人的社会支持情况，归属一级指标“社会”，因此将一级指标“主要照护者负荷”改为二级指标同“社会参与”“家庭支持”一起归属一级指标“社会”。第2 轮函询结束后，一级、二级指标无改动。最终形成的社区居家老年人长期照护评估指标体系包括4 项一级指标、12 项二级指标。见表5。

表5 社区居家老年人长期照护评估指标体系（第2 轮）

3 讨论

3.1 函询结果的可靠性 本研究采用目的抽样[22]，共抽取8 名专家。8 名专家为老年护理、社区护理、临床护理硕士、博士生导师，长期从事护理教育工作及老年人或长期照护相关性研究。其中硕士及以上学历者7名，表明专家对本研究的理解较深入，符合德尔菲法对专家的筛选条件[23]。两轮问卷的有效回收率均为100%，专家权威系数为0.94，表明专家积极性及权威性较好。肯德尔协调系数分别为0.36，0.43（P＜0.01），表明专家意见较一致，函询结果较可靠。层次分析法是一种充分运用人的分析、判断、综合能力，将决策问题有关的元素分解成目标、准则、方案等层次，在此基础上做定量分析的一种系统思维方法[24]。德尔菲法和层次分析法均可用于评价和确定因素的权重[25⁃26]。有研究表明，在专家对各个因素的重要性判断相同的情况下,层次分析法的赋权精度高于德尔菲法。如果在构建判断矩阵的过程中引入德尔菲法，充分利用专家知识、经验和主观判断能力,无疑会提高层次分析法评价的准确性。因此，本研究将德尔菲法和层次分析法结合使用，在两轮函询结果的基础上利用Yaahp 软件计算各指标权重并进行一致性检验，一致性比率（CR 值）均＜0.1，表明指标权重分配合理[27]。

3.2 社区居家老年人长期照护评估指标特色 部分发达国家为解决长期照护问题曾建立大批养老机构，集中照护老年人，造成了巨大的财政负担，导致老年人与社会脱离。因此，各国纷纷鼓励通过居家照护来遏制费用增长，取消养老院式的机构照护，实施居家照护模式[4]。我国提倡以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑的养老模式。本研究立足于社区居家养老模式，以“生物⁃心理⁃社会⁃环境”新医学模式为依据，构建全面、有特色的社区居家老年人长期照护评估指标体系。老年人随着年龄的增长不仅日常生活活动能力下降，还伴有各种慢性病、疼痛、跌倒风险增加等特殊复杂状况。本研究除了将老年人基本日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力纳入指标体系构建，还参考《日本要介护认定调查表》将“复杂状况”纳入指标体系构建。《日本要介护认定调查表》对特殊复杂照护需求的评估包括皮肤、疼痛、医疗照护、关节活动度、特殊医疗照护、吞咽能力、跌倒、平衡及安全。因此，将该部分内容纳入二级指标体系构建，并根据专家意见改为“复杂状况”。我国主要采用日常生活活动能力量表（ADL）评估老年人长期照护需求[28⁃30]。根据世界卫生组织对长期照护的定义，需要长期照护的老年人包括失能和失智两部分。而长期照护社会保险也将失智老年人纳入参保范围。对老年人长期照护的评估不仅要评估老年人日常生活活动能力，还要对老年人认知功能进行评估。随着年龄增长，老年人角色发生改变、经济收入降低、多病、丧偶等因素都会使老年人产生悲观情绪和失落感。老年人的心理健康问题已成为医学界研究的焦点，心理健康同生理健康一样重要。因此，本研究从心理活动过程的性质出发，将认知和情感纳入评估指标体系中。认知功能包括感觉、知觉、意识、记忆、想象和思维；情感功能包括情绪和行为两个方面。经课题组讨论，考虑到想象和思维对老年人生活影响甚微，而国外对老年人长期照护的评估也未涉及想象和思维2 个方面。因此，本研究将“心理”纳入一级指标体系构建，“认知”和“情感”纳入二级指标构建，并删除想象和思维2 个方面。本研究将“主要照护者负荷”作为一级指标“社会”下的二级指标纳入指标体系构建。社区居家养老不同于机构养老，社区居家老年人失能程度较低，老年人主要居住在家中且主要照护者为家庭成员。因此，评估社区居家老年人社会因素时除了社会参与外，还应该评估家庭支持和主要照护者负荷两个方面。国内现有指标体系较少涉及家庭支持，而主要照护者负荷评估更是国内所缺少的。主要照护者一般为配偶、子女等非正式照护者。即使在发达国家非正式照护者也是最重要的照护形式。照护者在照护过程中消耗了时间和精力，身心健康受到负面影响，遭受到不同程度的压力。因此，在居家照护模式下，对非正式照护者的支持显得非常重要。各国对非正式照护者支持的种类、程度不同，但都启动了对非正式照护者的支持。中国香港地区有给予照护者津贴的做法，以实现对非正式照护者的支持[31]。如何实施对非正式照护者的支持，首先要做的就是对主要照护者负荷进行评估。中国台湾地区在进行长期照护需求评估工具发展与测试研究时，开始将主要照护者负荷纳入评估内容中。因此，本研究将“主要照护者负荷”作为二级指标体系构建，同时将“居家环境”和“社区环境”作为一级指标“环境”下的二级指标纳入指标体系构建。社区居家老年人日常生活主要集中在社区和居家环境中，居住环境与老年人生活状态及生活满意度密切相关，良好的居住环境是保障老年人生活质量的重要条件[32]。世界卫生组织将环境因素纳入健康老龄化政策体系构建中，强调居住环境对个体功能发挥具有重要作用[33]。章晓懿等[34]从身体健康状况、经济状况、居家环境、精神生活4 个方面构建老年人居家长期照护评估体系，涉及对居家环境的评估。《上海市地方标准——老年照护等级评估要求》主要包括生活自理能力、认知能力、情绪行为、视觉、社会生活环境5 个一级指标，其中社会生活环境指标也涉及对居住状况的评估。因此，本研究将“环境”纳入一级指标体系构建，“社区环境”和“居家环境”纳入二级指标体系构建。本研究从生理、心理、社会、环境等4 个方面构建了社区居家老年人长期照护评估指标体系，评估老年人日常生活活动能力、复杂状况、心理状况、社会参与、家庭支持、主要照护者负荷、居住环境，以保证社区居家老年人长期照护评估指标体系的特色和全面性。

4 小结

本研究通过两轮专家函询，构建了社区居家老年人长期照护评估指标体系，最终形成的指标体系包括4 项一级指标、12 项二级指标，指标体系科学、全面、可靠。下一步将运用本研究构建的评估指标体系，编制社区居家老年人长期照护评估工具，进一步完善指标体系，为社区居家老年人长期照护分级管理提供依据，实现资源合理配置，优化养老资源。