临床护士共情疲劳体验质性研究的Meta 整合

姚小云，陈红宇*，曾纪丽，王新宇，胡君娥

（1.荆州市中心医院，湖北434020；2.长江大学医学部）

共情又称为同理心，是指对正遭受痛苦的对象给予照顾的同时，希望减轻他人痛苦而流露出的一种情感[1]。当护士反复接触他人的痛苦而产生共情过度或共情受到误导，此时护士的移情能力逐渐衰减，可能会导致内疚心理和不良后果，即共情疲劳（compassion fatigue，CF），也称为同情心疲乏[2⁃3]。1992 年，CF 首次在专业文章[4]中被提出，受到卫生保健行业的关注和重视。目前，没有正式统一的定义。Figley[5]认为，共情疲劳是由于繁重且复杂的医疗环境给负责提供服务的人带来了极大的压力而出现的一种心理现象，具体表现为麻木冷漠、易怒、行为退缩、失眠、精力衰竭、无价值感等。目前，针对共情疲劳的筛选、程度评估及干预已被更多的研究者所关注[6]。国内外研究者采用质性研究方法深入研究CF 护士的真实体验，关注研究对象在具体情境中的真实感受，帮助理解事件、情境、经历和行动的过程及其对于研究对象的意义。认识事物本质的最佳方法是去经历和体验这一事物[7]，我国对CF 的认知研究较少，本研究旨在将国内外CF 真实体验结果进行归纳、分析，以期引起护理管理者的重视，关注CF 的预防和应对。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 研究对象：患有或曾患有CF 的护士。感兴趣的现象：CF 护士的真实体验。情境：医院各临床科室或社区疗养院；研究设计：质性研究，包括现象学、扎根理论、案例研究、扎根理论、民族志等质性研究方法的文章。

1.2 文献排除标准 无法获取全文、数据不全、非中英文的文献。

1.3 检索策略 系统检索PubMed、Web of Science、CINAHL、中国知网、万方、中国生物医学数据库，收集关于CF护士体验的质性研究，检索时限均为建库至2019年5月31日。英文关键词包括：compassion fatigue,qualitative research(or study)/phenomenon/interview/action research,experience/feeling。中文关键词包括：共情疲劳/同情心疲乏，护士/护理人员，质性研究/定性研究/现象学/访谈/行动研究，感受/体验/体会。以滚雪球法辅助追溯参考文献。

1.4 文献筛选及质量评价 2 名经循证医学培训的研究员独立进行文献筛选、资料提取及文献的质量评价，双人核对，意见不统一时由第3 名研究员裁决。文献筛选时排除与主题明显无关、重复及无法获取全文的文献，进一步阅读全文，以确定是否最终纳入。采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心2016 年提出的质性研究真实性评价工具[8]对文献进行评价，每项标准均以“是”“否”“不清楚”“不适用”来评价。完全满足上述质量标准，发生偏倚的可能性较小，质量等级为A 级；部分满足上述质量标准，则发生偏倚的可能性为中等，质量等级为B 级；完全不满足上述标准，发生偏倚的可能性高，质量等级为C 级。本研究最终只纳入B 级以上的文献。

1.5 资料提取与分析 仔细阅读全文提取资料，包括作者、国家、发表年份、研究方法、研究对象、感兴趣的现象及主要研究结果等，采用汇集性整合方法[9]对纳入的质性研究结果进行归类、整合。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 初步检索获得2 513 篇文献，经过剔除重复、初筛、复筛后，获得文献16 篇并进行文献质量评价，最终均纳入。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价结果 纳入文献的基本特征见表1。质量评价结果见表2。

表1 纳入文献的基本特征

（续表）

（续表）

表2 纳入文献的质量评价结果

2.3 Meta 整合结果 研究员从纳入的16 篇文献中提炼结果，将类似的结果归纳成9 个类别，并综合得出5个整合结果。

2.3.1 整合结果1：CF 的身心症状 类别1：CF 的心理症状。最为突出的表现是疲惫致使护士产生情感麻木（“当呼叫铃声响了，发现不是你的病人，但你自己的病人还有很多治疗未做，然后你就直接从病人门外走过”[10]）和无力感（“目睹病人及其家属无尽的痛苦、悲伤，感到无力帮助”[17]）等情绪而引起护士的愧疚感，而愧疚感又会加重护士的疲惫感，此时这种心理误区就会循环往复，逐渐加重护士在职业上的无能感（“我没有足够的能力去照顾病人”[21]）和绝望感（“我的工作是提供希望，但是我是房间里最绝望的人”[17]），降低护士的职业价值感，最终导致护士离职（“这种感觉让我觉得这个职业不适合我”[16]）。类别2：CF 的身体症状，主要有身体疲劳、不适感、做噩梦、神经紧张、身体机能下降等（“我以前晚上睡得很好，现在越来越多的时候睡不好。觉得非常累，身体上有很多部位疼痛”[10]；“绝对睡眠困难，且最先出现了高血压”[18]）。Mason 等研究表明，在工作中出现身体疲劳和缺乏精力是CF 的关键指标[10]。CF 的一个明显特征是它的压倒性本质，在护士生活的各个方面都能体验到精力耗竭（“我不能把所有的事情都做好，我想在生活中找到平衡”[10]）。一些糟糕的令人不安的记忆会导致护士出现噩梦或神经紧张，对其生活也会产生影响（“我的恐惧之一是开车、射击，这是我在创伤科工作前从未有过的”[13]），除此之外，临床护士多为女性，还承担着母亲的角色，在孩子的教育中起着至关重要的作用，由CF 所带来的神经紧张也会给家庭造成一定的影响（“我开始限制孩子的活动，避免受到伤害”[19]）。由此可见，CF 的身体症状会增加临床工作中的差错和不良事件。

2.3.2 整合结果2：CF 的影响因素 类别1：共情疲劳的个体因素。主要为性格、工作技能和经验、工作热情等。护士时常暴露于难以承受的创伤事件中，尤其性格内向的护士很难向他人倾诉自己的真实感受，经过情绪积压，心理负担加重，增加了患CF 的风险（“面对一个个抢救场景，我不知道该怎么向别人表达我的内心感受，只觉得如果一直这样下去，我可能会辞职”[25]）。技能与经验缺乏的护士，对CF 的概念不清楚，且难以把握情感界限，致使情感过度投入（“我真的开始对病人有了情感并保持着，这种情感会跟着我回家。即使我有一天的假期，我也会一直想着他们，意味着我没有任何放松空间”[16]），有的长期缺少工作的热情（“肿瘤科不是我自愿去的科室，因为我觉得这是多么令人沮丧、多么可怕的地方”[20]）。最终使护士产生严重的负性情绪和行为。类别2：共情疲劳的家庭因素。家庭负担增添了护士的压力，护士除了在医院工作外还要在家照顾家人，特别是有年幼子女和年迈父母需要照顾的时候，为护士带来了高强度、长时间的压力负荷（“我认为，我的大部分压力都来自照顾孩子，比我在这个领域的工作更重要”[11]；“当孩子生病时，我发现工作压力很大，把他们交给我丈夫或其他人照顾，我会很担心”[11]；“我母亲突然残疾了，我感到惊慌失措，因为我不能很好地去照顾她”[18]）。可见，由于护士这一特定角色，使得亲属对其会有高期望，加大护士压力。类别3：共情疲劳的工作环境因素。医疗系统不合理的政策、人员短缺、过多的文书工作等[14]带给护士高要求、低保障的外部条件，使得护士成为CF 的高危人群。繁忙的工作使护士缺乏给予高质量护理的时间和能力，工作负荷也会渗透到个人生活中（“工作给我带来了失眠，悲观的念头和噩梦”[12]），使护士身心疲惫（“下班后，感到精疲力竭，在家里与世隔绝，想要睡觉。有时太累了，吃不下东西，几乎没有精力洗澡”[20]）。同时医患、医护之间的沟通不畅而导致的暴力事件、工作不协调、工作团队凝聚力的缺乏、救治环境的危险性（“有一次一位伤者因交通事故被挤在了大货车里，一时无法救出，情况紧急。我于是钻进货车变形的缝隙里，探查病人的生命体征。事后回想，才觉得双腿发软”[25]）等都会增加护士工作环境的复杂性，给护士带来心理冲击。创伤情景如虐待事件、大规模人员伤亡事件或类似于护士以往经历的事件、非医疗水平影响病人救治失败的事件（“一个外伤病人，来的时候是清醒的，后来逐渐加重，包工头也没有给他交钱，我就觉得心里很难受”[24]）等的暴露，会给护士带来悲伤、失落和无尽的痛苦，而且提供临终与姑息护理的护士因长期暴露于病人死亡的氛围里，也会带给护士情绪上的影响。

2.3.3 整合结果3：缺乏支持 护士表示需要同事和领导的支持，想在下班后与伴侣、朋友或家人交谈。然而每次交谈实际上给护士带来了更多的痛苦（“朋友们问了太多的问题，感到不舒服……我需要的是怎样解决它，而不是仅仅倾听”[17]；“我开始从朋友那里撤退。我不想和任何人交谈”[10]），使护士开始远离潜在的支持来源，持续的支持缺乏，CF 的症状更加突出[16]（“其他护士对我的期望值很高，他们认为我太强了，不需要别人的支持”[16]；“不愿意承认自己需要支持，觉得有必要展现出一种不可战胜的感觉”[16]）。这种由于他人的高期望和自我的感知所导致的求助意识薄弱也是CF的先兆。

2.3.4 整合结果4：CF 的应对经验与提议 类别1：CF 的个人应对。通过研究发现，护士采用不同的方法应对CF。其中有护士报告自己经常与他人疏远，避免与病人及其家属建立情感联系，这种疏远行为恰巧被这些护士看作一种应对方式（“我认为设立界限并不会让我变得不那么有同情心，我认为它确实保护了我”[15]）。积极寻找倾听者（“我和我妈妈谈心，她是1名助产士”[11]），在安静环境放松休息并进行反思、冥想，来减少负性情感的积压，维持心理健康。自我保健策略，如锻炼、写日记等，也被认为是一种应对一种方式。其他应对策略包括经常与他人保持联系、自我分析、平衡工作和个人生活、并寻求咨询等[14⁃15]。一些护士以更换工作或减少临床实践时间来应对CF[10]。正式或非正式的汇报工作是护士在工作环境中缓解压力的一种方式。类别2：CF 的组织应对。部分护士表示，组织应协助护士制定一种有计划的方法来管理CF，完善管理制度，并加强相关知识的培训（“管理者有责任帮助护士认识和处理这一问题，因为根据护理工作性质，这种情况很容易发生”[14]），完善基础设施被认为对于促进护理人员的应对至关重要（“护士把车停在场外，然后乘坐为员工提供的公共汽车去上班，可为每个护士节约大约20 min 的时间”[11]）。

2.3.5 整合结果5：CF 护士职业认知的变化 救死扶伤的工作能体现护士的价值感，带给护理人员热情和激情，但随着工作年限的增长，护士会经历各种问题，从而改变护士对自身职业的认知。CF 使护士改变了最初的职业认知。有护士称其曾经是一名经常与病人互动，有同情心的护士（“我曾渴望成为一名有能力、有责任感的护士，我的病人早上醒来，知道他们会得到很好的照顾”[10]），在经历过一些事件后，其中一些人并没有放弃这个职业。相反，他们努力寻找应对机制。

3 讨论

3.1 重视临床护士CF 的教育培训，加强对CF 的认知 调查显示，被调查者的单位没有为护士提供有关情感调控方面的教育课程，一半的护士没有机会接受有关情感应对和适应的教育，30%的护士只是从一些继续教育项目中，零散地获得有关知识；11%的护士只能借助于网上教育资源，获取有关内容[26]。Maytum等[14]认为，掌握CF 的影响因素、临床表现、测评方法及应对策略，可减少和改善护士的CF。护理管理者有计划地开展此类教育培训，包括情感调控方式、护患沟通、死亡教育、护士自我保健等来发展和提高其心理方面的应对能力和技巧[27⁃28]。卫慧等[29]应用角色扮演法对护理本科生进行情商教育,有效提高了护生的情绪智力水平和共情能力。Potter 等[30]对13 名肿瘤科护士进行为期5 周，每周90 min 的CF 弹性课程培训，内容包含意向性、自我监管、自我验证和自我保健等方面，采用职业生活质量量表（ProQOL）量表对其进行培训前后评分比较，结果显示该课程培训可显著改善护士CF 的状况。Kim 等[31]对急诊科护士开展一项课程干预计划以帮助其克服CF，其中对照组、干预组分别为18 人、14 人，对照组无干预措施，干预组则给予连续5周的每周80 min 的课程，内容包括理解和评估CF，增强积极情感，平衡工作生活，规划自我护理，放松技巧和认知构建，获得社会支持，采用ProQOL 量表对两组进行评分，结果显示对照组CF 得分高于干预组，说明此计划可有效改善护士的CF。Post 等[32]开发了一个对临床医护人员进行共情及同情关怀的教学模型，但其应用效果仍需进一步证实。目前，教育培训干预CF主要用于国外医院中，我国护理管理者可结合本医院临床实际参考国外的培训方式。

3.2 重视护士需要，提供多方面支持 从本次整合的结果可以看出，护士渴望来自各方面的支持，包括家人、同事、领导、系统等支持。Maslach 等[33]研究显示，没有充分的社会支持和个人职业价值感高的情感投入，护士易产生CF。护士与亲人、朋友、同事等联系，交流并分享自己的痛苦经历、生活中的正负性事件及职业生涯中的体会，表达自己的身心感受，并与其构建良好的互动网络和支持系统，这有利于护士对自身内在需求的感知，有利于心理压力的释放，减少护士发生CF 的可能。有研究实施同伴支持网络(peer support network，PSN)试点项目，探讨在社区医院中PSN 的干预措施对CF 及共情满意的作用，结果表明，推行PSN能增加护士的共情满意，并可预防CF[34]，与Saeed[35]的研究中提出家庭成员及朋友对护士的支持水平与CF的程度呈负相关结果一致。医院应为护士提供系统支持，保持良好的工作环境，完善基础设施，促进分层分级制度，合理规划工作内容，建立完善的激励制度；丰富护士的户外拓展活动，增加团队凝聚力；开展多学科合作模式，使护士感受到职业认同和职业价值。在Kheirkhah 等[36]的研究中,通过对伊朗护士采用分层抽样的方法进行横断面研究发现，高工资及优待遇与组织承诺呈正相关，提高护士的工资及待遇，能满足护士个人价值需求；提高护士组织承诺，从而提高护士工作积极性，减少CF 的发生。Elmir 等[37]的研究表明，助产士对经历创伤性事件感到无助和自责时，管理人员不能及时给予心理疏导，会产生一系列负面情绪，从而增加CF 的发生率。因此，组织应重视人才培养，加大对护士的工作支持，加强领导者与护士间的情感沟通，让护士有更强的组织归属感，减少护士因缺乏支持而获得的CF。

4 小结

本研究通过质性研究的Meta 整合方法对CF 护士体验的质性研究进行了分析与整合，为了解CF 护士的内心感受与体验提供了参考。建议临床护士应加强CF 的认知，重视CF 出现可能，定期进行评估，及时寻找解决途径；医疗卫生机构、政府以及社会各界关注CF 对护士生理、心理的影响，给予帮助与支持，减轻护士各方面的负担，提高其健康水平，从而提高临床护理质量。本研究的局限性：本研究仅检索了中英文文献，且纳入的文献中，由于病人的自身价值观、文化背景存在多元性和异质性，可能影响整合的全面性和对整合结果的诠释。本研究纳入的16 篇质性研究均未提到研究者对自身研究以及其研究对研究者本人的影响。未来还需要更高质量的护士共情疲劳的心理体验相关的研究，为临床工作人员在共情疲劳的预防与应对方面提供依据。