养老机构老年人小丑照护方案要素构建的质性研究

姚莉珮，张培莉，丁永霞，李军莉，孙慧群，崔晓红，王慧慧，晋雅丽

（山西医科大学，山西030001）

随着我国人口老龄化形式日益严峻，养老机构、社区和居家养老的多层次养老服务体系日益完善[1]。调查表明，相较于居家养老，养老院老年人的心理状态更差，影响老年人的幸福感和生存质量[2]。小丑照护是幽默疗法的一种表现形式，是指有理论基础和实践经验的专业人员将马戏团的小丑技术应用于疾病环境，使个体获得愉悦情绪并达到一定的医疗效果[3]。基于幽默相关理论[4]和健康赋权理论[5]，认为老年人需要文化、艺术和社交等活动，这与我国多项研究结果[6⁃8]一致。2011 年Lancet 的一篇文献报道，小丑照护已被应用于多个国家的养老院、社区和护理单元的老年人群，实施小丑照护的专业小丑医生单独或成对工作，通过舞蹈、音乐、戏剧、绘画、讲故事等形式，利用感官刺激、关注、鼓励、尊重、幽默等技巧即兴表演，同老年人充分互动[9]。多项研究[3,5,10⁃11]表明，小丑照护有利于老年人缓解焦虑、抑郁和自杀倾向，增加积极情绪，减少行为障碍，提高睡眠质量和社会参与水平，改善老年人生活质量。同时，对提高养老院护理人员及其他工作人员的积极情绪、改善工作氛围有积极影响。我国的小丑照护尚处于起步阶段，多应用于儿童，在老年人中尚未发挥其优势和作用。本课题组通过查阅文献和征求专家意见，初步设计活动方案并在太原市某医养结合型养老院开展照护活动，小丑照护的实施者为经过专业培训的护理研究生志愿者，时间为2019年3月—2019 年4 月（法定节假日除外），频率每周2 次，平均每次2.5 h，共8 次。实施内容：①与老年人建立信任关系，志愿者着装妥当，在医护人员带领下前往老年人宿舍，通过小丑服装、幽默语言和夸张滑稽的肢体动作进行感官刺激，吸引老年人注意力，并自我介绍，通过与老年人交流取得他们的信任；②团体干预，活动地点在老年人活动大厅，内容包括歌唱表演、笑话接龙、“糗事”回忆、扮“小丑”及游戏嬉闹，期间干预者向老年人解释活动的目的、意义、注意事项，及时鼓励、引导老年人，努力营造轻松幽默的氛围。通过实践发现存在以下不足：①干预者在干预过程中过于依赖提前制定的干预方案，缺乏灵活性和即兴表演的能力；②未充分评估老年人的认知能力、文化水平、兴趣爱好及生活自理能力，缺乏个性化干预内容；③未充分赋权于老年人，发挥老年人的积极性和主动性，未体现其主体地位。因此，本研究以小丑照护的理念和技巧为基础，从多个角度探求具有本土特色适用于养老院老年人的小丑照护方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样，以太原市某医养结合型养老院老年人、老年人家属、医护人员及某医科大学从事小丑照护的志愿者为研究对象，样本量以信息饱和、无新信息出现为准。老年人纳入标准：接受小丑照护时间1 个月，愿意接受访谈，入住养老院时间＞6 个月，无严重听力、视力障碍，能用语言清楚表达自我感受。医护人员纳入标准：了解小丑照护相关内容，在该养老院工作时间＞3 年,愿意接受访谈。志愿者纳入标准：愿意接受访谈，从事小丑照护时间＞2 年。研究对象具体情况见表1～表4。

表1 受访老年人基本信息

表2 受访家属基本信息

表4 受访志愿者基本信息

1.2 研究方法

1.2.1 访谈提纲的确定 以文献资料中国外老年小丑照护开展方案为模板，结合实践过程中发现的问题，小组讨论后初步拟定访谈提纲；通过咨询2 名小丑照护专家修订访谈提纲（专家基本信息见表5），修改1条，用“您有哪些获取快乐的途径、方法”代替“你认为幽默的表现形式有什么”，形成最终访谈提纲：您觉得应该以怎样的形式进行小丑照护活动？活动应该包含哪些方面？获取快乐和愉悦心情的途径、方法有哪些？应该注意哪些问题？针对小丑照护志愿者增加1 条提纲：您觉得老年小丑照护干预过程中应该包括哪些技巧？

表5 专家基本信息

1.2.2 资料收集方法 采用半结构式深入访谈，访谈地点为老年人宿舍，访谈时间为15～40 min。1 名访谈者解释研究目的、获得录音知情同意后，根据访谈提纲进行深度访谈，使用手机录音软件录音，另1 名观察者用笔记录老年人当时的表情、情绪、动作及态度等非语言行为。

1.2.3 信息分析方法 采用Colaizzi 7 步法分析资料[12]。由1 名研究者将语音资料转录为文字资料，完成转录后和另1 名研究者反复听语音资料，核对文字信息；由以上两名研究者共同汲取有意义的陈述，对反复出现的观点进行编码并汇集，详细、无遗漏地写出描述；辨别相似观点，升华主题概念；最后返回研究对象处核实求证。

1.3 质量控制 研究者为小丑照护志愿者之一，在前期提供小丑照护的过程中与老年人、医务人员及其他志愿者熟识，保证了访谈对象能充分表达观点；研究者在访谈过程中保持中立，不发表个人观点和看法，引导受访者投入到访谈中；访谈中对于不清楚的感受或观点及时澄清、确认内容；信息量不充分时扩大受访对象，本研究后期增加了2 名老年人作为受访对象；提炼主题时两名研究者共同参与，协商一致无疑义时确定主题。

2 结果

2.1 开展形式

2.1.1 单人形式 自理程度低或文化水平低的老年人希望得到关注，但倾向于在安静的环境中和志愿者独处。分析原因：老年人自卑或不想被干扰，在公众场合有不被尊重感。L1：“现在老了，不喜欢闹哄哄的地方，休息休息就行，你们（志愿者）过来时给我说说新鲜事、唱首歌，人不要太多”。L4：“我没有文化，什么也不会，别的奶奶们是知识分子，一起做活动时跟不上会觉得很丢人”。L5：“我不喜欢去外面参加活动，因为经常有人打断我和别人的聊天，我觉得这样的人特别不礼貌。”对此，志愿者认为会因条件限制影响效果，Z1：“我没有什么特长，当老年人说想听我唱歌或者看我跳舞时感觉特别尴尬”。Z3：“很多老年人都希望有人陪伴，得到关注，但是志愿者人数不足以满足所有老年人的需求，会让一部分老年人有失落感”。

2.1.2 成对或者团体活动 自理程度高或文化水平高的老年人更希望能实现自我价值，渴望社交和集体活动，同时这部分老年人认为养老院的护理人员不足，组织活动欠缺人力。L2：“我希望养老院不是以养我们为主，适当的要给予锻炼、挑战的机会，如果可以给我机会的话我愿意展示自己的能力，带领大家做活动”。L6：“人老了就喜欢热闹，一个人待在房间里太无聊了，和别的人说话聊家常会开心一些”。J1：“老年人来到养老院后没有活动，没有可以交流、讨论的话题，只呆呆地坐在房间里，感觉智力下降了”。H1：“有的老年人就想有人陪着，如果一个人在活动大厅就会一直喊人，人来之后就不喊了”。对于团体活动，3 名志愿者一致认为最大的难点是关注并调动每个人参与活动的积极性。

2.2 照护内容

2.2.1 精神慰藉 老年人及医务工作者均反映老年人最大的问题是孤独，需要陪伴和交流。L4：“儿女都在国外，想看照片也没有带过来，如果你有时间的话就来陪陪我，很希望你能常来”。L9:“我只能等周末的时候给儿子打电话问他有没有时间来看我”。H2：“老年人最大的问题就是孤独，最想要的还是陪伴，老年人挺希望志愿者来热闹热闹，这让他们感受到了关怀和爱”。

2.2.2 社会文化活动 从访谈中得知养老院的文化娱乐活动不能满足老年人的兴趣和爱好，老年人的喜好有着明显的中国特色，且内容丰富，包括戏曲、诗词、麻将、棋类、抗战历史、时政新闻、有时代特色的歌曲和以扭秧歌为主的舞蹈等。采访的12 位老年人中，9 位老年人认为养老院的文化娱乐活动不足。L10：“我年轻时喜欢听老梆子、看戏，现在不方便听，但挺想听的，听见就心里来劲”。L3、L7、L5：“你还给我讲讲上次那篇文章吧（《陋室铭》），你讲得很好，我很喜欢听”。L8：“我的爱好是打麻将，没事就想打两把，可老太太们会的不多”。L11：“想让我高兴就陪我下棋（跳棋），你赢了我也高兴”。6 位老年人对时政新闻很感兴趣，言语间表现出自豪。L2：“我喜欢听《打靶归来》《洪湖水》《我和我的祖国》这些老歌”。L4：“我想看你们扭秧歌，我以前会，现在老了，不会跳了，扭一扭对身体好”。J2、J3:“志愿者给老年人唱歌、跳舞，老年人特别开心，带给他们活力和青春的力量”。H2：“不方便活动的老年人同样有参与活动的需要，但是护工不足，给这部分老年人准备活动或者聚集老年人参加活动有难度”。

2.2.3 健康科普及其他学习活动 老年人希望有保健养生和锻炼智力的学习活动，可以用学到的知识填充空闲时光。L6：“我想学一些新东西、新事物训练脑子，不练就老年痴呆了”。L9：“可以教我们一些穴位按摩操，我们没事了做一做对身体好，也打发时间”。J2：“我会一些保健操，来看我妈妈时会带着老年人一起做操，老年人都特别认真，也很开心”。H2：“在活动过程中穿插一些科普活动，老年人愿意听，小丑照护也做得更有意义”。

2.2.4 创造幽默元素 养老院缺乏幽默元素[13]，老年人对小丑照护表现形式的要求多样化。L2：“我很少笑，这里没什么可笑的”。L5：“我觉得多笑一笑好，笑的人长寿”，当问及怎样可以让她开心或者笑出来时说“跟小年轻在一块聊天就喜欢笑，看节目时也开心，什么节目都行”。L12：“可以讲笑话和故事，逗逗我们，这挺好的”。

2.3 技巧与方法

2.3.1 平等、尊重 这在老年人、家属、志愿者及医护人员中意见一致[14⁃15]。L8：“作为一名护士和老年人相处时要有爱心，一视同仁，不要因为他是知识分子、有钱就特殊对待，对不能自理的老年人更要认真对待”。

2.3.2 创新 Kontos 等[16]的研究认为，在和老年人相处的过程中不能忽视创新的作用。本研究中护士及志愿者认为，老年人经验丰富、有智慧。志愿者Z2：“虽然老年人对很多事情的思维都比较固化，但是有自己的看法和理解，要让老年人有去创新的想法，他们有这个能力”。

2.3.3 回忆、关注、鼓励、坚持、获得信任 回忆可以刺激老年人大脑活动，关注、鼓励老年人可以增加老年人自信心，坚持和获得老年人信任有助于其更积极地参加活动。H2：“和老年人交流时要鼓励老年人回想以前的事，说说你们的（志愿者）爷爷、奶奶会更有话题，老年人都有一定程度的记忆障碍，回忆会对他们有好处。”H3：“要想真正了解老年人的想法，就得多来看看，熟了之后才会聊得更有意义”。J1：“要让老年人勇敢尝试，给他们自信，鼓励他们动起来，有时不是做不到，而是没人支持，就像我爸爸，我说爸爸您可以走，他慢慢地就能站起来”。Z1：“有的老年人刚开始不愿意动，但只要坚持鼓励、持续关注，最后会自己动手的”。

2.3.4 着装 自身装扮活泼，对老年人也可进行一定装扮。问及老年人喜欢什么样的装扮时,L7：“你穿的这个花衣服很好看，白大褂颜色单调，比较沉闷”。L11：“你们怎么样我都喜欢，如果你能把我打扮好看了我就更高兴”。

2.3.5 适合老年人的集体主题活动 根据老年人的生理及心理特点设计活动内容及形式，太简单的游戏会降低老年人参与的兴趣。L6：“捏橡皮泥、画画这些都是幼儿园小孩做的，没意思，不想参加”。L12：“不要做幼儿园小孩的活动，可以通过传手绢、拍手喊停来让老年人唱歌、讲故事和笑话，老年人随便讲个故事还是可以的”。

3 讨论

3.1 重视养老院老年人精神慰藉和社会参与的需求 机构养老已成为我国养老方式的一个重要组成部分，养老院老年人有被尊重、受到关爱和实现自我价值的心理需求，孤独是老年人面临的一个重要负性心理[17]。随着老年人自理程度的下降，其精神慰藉和社会参与的需求更高[18]，有参加文化娱乐活动、人际交往和学习新知识的想法，增加相关活动可改善老年人焦虑、抑郁状况，增加幸福感和生活质量[6]。

3.2 开展老年小丑照护所面临的问题及对策

3.2.1 调动老年人积极性，增加专业人员配置，开展多元文化娱乐服务 由于家庭照顾弱化和生理机能退化，入住养老院的老年人有无奈的负面情绪，自我否定，降低了自我认可度和社会归属感[17]，影响老年人对各项活动的积极性。有调查表明，养老机构对老年人文化娱乐的需求供给严重不足，与养老机构缺乏人力和设备有关[18]，可通过完善机构管理，提升专业人员素质，加强个体化心理和社会支持来提高老年人的生活质量[17]。

3.2.2 加大志愿者素质的培养力度，必要时与专业团队合作 在小丑医生输出大国以色列,部分高校已招收小丑照护专业硕士，学生要学习戏剧表演、舞蹈、歌曲、护理学、心理学等方面的知识，使得国外小丑照护的实施者更有能力进行小丑照护[19]。目前，我国参与小丑照护的志愿者以医学生和医务人员为主[20]，并不是表演专业出身，这在一定程度上限制了小丑照护的丰富表现，尤其是在即兴表演、夸张、舞蹈、音乐、戏剧等方面的灵活运用。故应扩大小丑照护志愿者的招募范围，对志愿者的准入条件进行限制，有特长和才艺者优先；对志愿者进行才艺和表演方面的培训，会简单运用即可；专业性要求比较高的戏曲活动等可与当地剧院联系，协同开展活动。

3.2.3 小丑照护团队规范专业培训内容 我国的小丑照护处于起步探索阶段，成都医学院于2016 年将其纳入选修课[20]，但并没有相关教材的报道，全国范围的小丑照护培训举行了3 届，由以色列专业人士主讲，以游戏形式为主，辅以几次跟班实践训练，培训内容包括共情、夸张、感知眼神、想象力等。除此之外，针对儿童小丑照护，山西、广东、四川的有关学者指出培训应包括理论知识、跟班实践和后期反思提高[21⁃23]，对老年人的相关报道仅限于一篇国外经验分享[24]，缺乏专业培训。因此，小丑照护团队可邀请专业人员系统培训小丑技巧的应用，针对老年人的生理及心理特征进行专门训练[10,25]，如共情、嘲讽、对历史事件的戏剧化表演；我国各地区小丑照护专家可以在多年实践经验、理论研究的基础上联合撰写适用于我国的培训教材，以利于小丑照护的长远科学发展。

3.2.4 丰富活动形式、内容，建立信任关系 本研究发现，我国老年人倾向于安静地陪伴和鼓励式的活动体验，受老年人身体情况、志愿者自身条件及养老院设施等限制，需要组织方提前策划，限制了活动的灵活性，不能关注到每个老年人的需求和反应，不能做到充分互动。故应注意：①增加小丑照护的活动方式和活动内容[26]，将个体活动和团体活动相结合；②和养老院配合，有目的地设计文化娱乐活动，定期举办；③长期坚持，与老年人建立信任关系，这在小丑医生应用于老年人的过程中尤为重要。Kontos 等[16]为期26 周的一项干预研究证明了时间和耐心的效果。

3.3 对小丑照护方案的思考 结合前期实验和本研究结果，小丑照护应用于我国老年人时要结合老年人的生活背景和社会文化环境，坚持本土化[21,27]和个性化[10]的方案设计原则，重视文化和艺术对老年人的影响，从社会人的角度看待老年人并与其充分互动[28]。志愿者应勇敢展现自己，必要时把自己表现为弱势的一方，用愚笨错误的行为逗乐老年人、树立老年人的自信心。同时需要取得各方配合，将个体干预和团体干预互补应用，发挥不同优势，并持之以恒。

3.3.1 前期调研 充分调研评估老年人的生理机能、兴趣爱好和养老院的情况[17]，通过交流取得老年人的信任和配合。

3.3.2 人物准备 妆容简单[10]，可佩戴红鼻子，衣物以色彩明亮的小丑服装为主，配以小丑白衣，魔术包里备活动所需物品、器具，特别用物和场地需提前准备。

3.3.3 技巧和方法 技巧有幽默、尊重、赋权、肯定鼓励、关注、创新、即兴创作、自嘲、聆听等；方法可以是回忆、歌曲、舞蹈、戏剧、讲笑话和故事、做游戏、知识宣讲 等[28⁃29]。

3.3.4 个体干预 1 个或2 个小丑面对单个老人或一个宿舍的老年人，综合运用以上技巧和方法，根据老年人的喜好和需要互动，视老年人情绪及配合程度决定照护时间。

3.3.5 团体干预 依据老年人需求拟定有针对性的主题并策划，组织老年人参与，发挥老年人的自主性和积极性，小丑医生负责活跃气氛，协调和引导每位老年人参与到活动中，照护时间视老年人情况而定。根据文献和本研究结果，设计以下主题：①“喜剧之王”，考虑老年人的听力、语言及理解能力，选取幽默影视作品观看并邀请老年人分享体会；②“谁是笑星”，通过传手绢的方法让老年人讲笑话、回忆趣事，讲述结束后进行“笑星”投票，给予奖励；③“我是丑角”，观看幽默戏曲，或邀请专业人员表演，表演结束后辅助老年人角色扮演，拍照留念；④“老年文娱班”，主要是手工、舞蹈、歌唱活动及其他学习活动，提前学习手工和秧歌表演，邀请、组织老年人参加，及时给予鼓励和表扬，在老年人中选择领唱人员，带领大家唱歌，阅读、学习诗词或简单文章及医学保健知识；⑤“新闻大嘴巴”，选择有影响力的历史事件，如新中国成立及时政热点，带领老年人读新闻并发表自己的观点；⑥“大王赢了！”棋类比赛，老年人和小丑共同参与，期间小丑负责出错、适时输掉比赛，应有老年人参与裁判，负责抓“老千”，宣判比赛结果。

3.3.6 后期反思提高 运用网络新媒体APP，如微信、美篇、公众号等实现团队共享和学习，提高照护质量。

3.3.7 注意事项 尊重老年人，勿强行干预，及时退出；做好预防突发情况的准备。

4 小结

在养老机构老年人群中开展小丑照护，照护内容和方案设计要体现本土特色，开展形式、照护内容多样化，灵活运用相关技巧和方法。同时，本研究发现，目前小丑照护活动存在一些限制，主要体现在以下方面：老年人积极性不高，养老院人力资源不足，小丑照护志愿者自身能力有限及组织培训有待提高。建议提高招募的志愿者质量，完善培训内容，增强培训效果，在充分调研的基础上，针对老年人的需求设计个性化的方案，以提高老年人的自我意识和自我价值感，改善孤独、焦虑、抑郁等不良情绪，提升生存质量和生活满意度。

本研究的不足之处是只访谈了一所养老院的老年人，访谈对象较少，不能完全代表太原市及更大范围的老年人的意见，建议后期扩大访谈范围和对象，提高适用性；另一方面，该方案正处于实施阶段，其应用效果有待后续报道，建议通过质性研究和量性研究相结合的方式进行实证评估。