5 次坐立试验对慢性阻塞性肺疾病病人肺康复训练效果的评估价值

朱顺芳，刘 丹，陈燕君，刘 霖

（1.南方医科大学南方医院，广东510515；2.火箭军广州特勤疗养中心）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，其特征是不完全可逆的气流受限。COPD 病人运动耐力水平与疾病严重程度及预后密切相关。稳定期COPD病人肺康复治疗已经被COPD 全球控制策略推荐为稳定期COPD 非药物治疗的主要方法，有利于提高病人的活动耐力水平，改善呼吸困难症状等，最终利于改善预后。目前，评估肺康复训练效果的指标主要包括主观指标（症状及生活质量等量表评分），如呼吸困难评分量表（mMRC）、圣乔治呼吸问卷(SGRQ)、健康调查简表(SF⁃36)评分，客观指标（评估病人活动耐力水平的指标），如6 min 步行试验（6MWT）、增量往返步行试验(ISWT）等。6MWT、ISWT 评估方法可靠性良好，但受场地、设备限制较大，很难在常规临床实践中实施。既往研究已经证实5 次坐立试验(the five repetition sit⁃to⁃stand test，5STS)是简便易行、重复性好的评估COPD 病人活动耐力的指标[1]，本研究将进一步探讨5STS 试验在COPD 病人肺康复训练中的评估价值，确立其评估肺康复训练有效的最少临床重要差值（minimal clinically important differences，MCID），为其广泛应用于临床提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016 年10 月—2017 年10 月在南方医科大学南方医院进行肺康复训练的COPD 病人93 例，其中男75 例，女18 例；年龄（65.83±9.17）岁。纳入标准：符合2013 年COPD 诊断标准[2]，处于疾病稳定期；入组前半年未参加过肺康复训练；同意完成本研究方案内容。排除标准：近1 个月COPD 急性加重、近3 个月行下肢关节手术、有活动性心脑血管疾病、有影响下肢活动的神经系统疾病（如帕金森病、偏瘫等）。

1.2 研究方法

1.2.1 试验设计 入组时收集病人的一般情况，包括性别、年龄、体质指数（BMI）、吸烟史、既往史、基础肺通气功能检查结果等；所有入组病人均需完成8 周的肺康复训练，在肺康复训练前后进行6MWT 试验、5STS 试验，并完成mMRC 测评。

1.2.1.1 5STS 具体方法：在随访室内宽敞靠墙的地方，放置一张无扶手有靠背的椅子，座位距地面48 cm左右。测试时病人将双臂环抱在胸前，然后做1 次“起立⁃坐下”动作（不能运用上肢的力量），如果病人不能完成此动作，需要重新教会病人或者评估病人病情，不能完成此试验者需终止试验。如果病人能够完成此动作，则要求病人以最快速度做5 次连续的“起⁃坐”动作，记录病人所用时间[3]。

1.2.1.2 其他观察指标 ①6MWT：遵循美国胸科协会（ATS）制定的指南进行检测[4]。②mMRC 评分[5]：为改良英国医学研究委员会推出的呼吸困难量表，根据病人出现气促时的活动程度分为0～4 级。级别越高，呼吸困难程度越重。

1.2.2 肺康复训练 所有入组病人均需在南方医科大学南方医院肺康复训练中心完成8 周的肺康复训练。①运动训练：主要形式为有氧快走、慢跑和爬楼梯，根据病人身高、年龄、肺功能水平等综合评估后制定个体化训练内容。训练持续时间为15～20 min，每周2 次。②呼吸肌训练：主要进行缩唇⁃膈式呼吸训练。在肺康复训练护士指导下进行，每周2 次，每次5 min，督促病人进行呼吸肌训练，每天训练3 次，每次5 min。③健康教育：每2 周开展1 次COPD 防治知识讲座，讲座时间30 min，由专门的肺康复训练医生进行授课，内容包括COPD 防治常识、指导合理用药、正确排痰、如何戒烟、增强治疗信心等，并进行现场答疑，提高病人对COPD 的认知程度和坚持肺康复训练的自觉性。

1.3 统计学分析 采用SPSS13.0 统计软件进行数据分析，计量资料若服从正态分布，以均数±标准差（±s）表示，训练前后比较采用配对t 检验；若不服从正态分布，使用中位数、四分位间距表示，进行非参数检验；计数资料比较采用χ2检验；5STS 与各指标相关性分析采用Spearman 或Pearson 相关分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。采用锚定法分析5STS 评估肺康复训练效果的MCID 值。6MWT 是目前公认的评估COPD 病人活动耐力水平的有效指标，本研究选用6MWT 作为锚。不同研究报道评估临床治疗有效 的6MWT 的MCID 为25～70 m[6⁃7]，本 研 究 将30 m以上作为肺康复训练有临床意义的指标。

2 结果

2.1 入选病人的基线特征 男75 例，女18 例；年龄（65.83±9.17）岁；BMI（21.45±3.00）kg/m2；小学及以下24 例，中学62 例，大学及以上7 例；吸烟情况：每年＜2 包12 例，2～15 包21 例，＞15 包60 例；第1 秒用 力 呼气容积占预计值百分比（FEV1%Pre）为（52.86±14.93）%。

2.2 肺康复训练前后5STS、6MWT 及mMRC 评分比较（见表1）

表1 肺康复训练前后5STS、6MWT 及mMRC 评分比较

2.3 肺康复训练前后5STS 与6MET 变化值相关性分析 病人完成8 周的肺康复训练后，5STS 时间下降值与6MWT 距离改善值两者呈负相关（r=−0.588，P＜0.001），见图1。

图1 5STS 时间的变化值与6MWT 变化值相关性

2.4 估算5STS 评估肺康复训练效果的MCID 值

采用锚定法进行肺康复训练5STS 的MCID 值评估，以6MWT 作为锚，将病人分为两组，提高30 m 及以上者为训练有效组（47 例），提高低于30 m 者为训练无效组（46 例）。训练有效组6WMT 变化值为45（15）m，5STS 时间下降−1.86（1.39）s，训练无效组6MWT变化值为11（33）m，5STS 时间下降−1.00(1.06)s，两组比较差异有统计学意义（P＜0.001）。见表2。用ROC 曲线法进行分析，结果显示用平均5STS 改善值来评估肺康复训练效果具有统计学意义(AUC=0.735,P＜0.001),见图2。当取5STS 下降1.53 s 为诊断肺康复训练有效的界点时,灵敏度为72.3%，特异度为80.4%。

表2 肺康复训练后有效组与无效组6MWT、5STS变化值比较[M（QR）]

图2 5STS 变化值评估肺康复训练效果的ROC 曲线

3 讨论

COPD 主要临床表现为咳嗽、咳痰及气短，病变主要累及肺部，也可对肺外所有器官造成损害，并有全身症状，如体重减轻、周围肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等[8]。COPD 全球疾病负担数据显示，2015 年320 万人死于COPD，1.745 亿人罹患COPD，占全球经济负担的2.6%[9]。目前，临床尚无特效的治疗药物和方法能阻止COPD 的进程及肺功能的下降趋势，但积极治疗和护理干预可减缓该病进展的速度。肺康复训练是药物以外的减少COPD 病人肺功能下降、减少急性加重、改善预后的重要干预措施[10]。2013年美国胸科协会和欧洲呼吸协会（ATS/ERS）共识对肺康复进行了定义，为对病人进行综合评估并量身定制的综合干预，包括但不局限于运动训练、教育和行为改变，目标为改善COPD 病人的生理、心理，鼓励病人长期坚持促进健康的活动。本研究采用的肺康复训练形式多样，根据病人个人情况进行运动训练、呼吸肌训练、健康教育，符合现有指南的推荐要求。2017 年澳大利亚和新西兰肺康复指南指出，目前尚无足够证据能证实延长治疗时间比标准8 周治疗更有效[10⁃11]。故本研究肺康复训练时间选择8 周。肺康复训练形式多样，如何评估康复训练的效果值得探讨。肺康复训练的核心为运动训练[11]，因此在临床工作中肺康复训练的效果评估主要针对活动耐力进行评估。6MWT 和ISWT 是测试COPD 病人肺康复运动效果的常见方法[12]。然而6MWT 和ISWT 受医疗机构硬件水平影响，许多医院不具备这样的场地，而且耗时耗力，在临床工作中不能常规开展。STS 试验最初用于反映下肢肌力水平，之后逐渐被应用于各种反映活动耐力水平的研究中，并有国内外研究证实STS 试验与6MWT有良好的相关性[1,13⁃14]，是一种简便易行、安全可靠的活动耐力检查方法，易于在临床医疗工作中开展，甚至在病人日常生活中也可开展。因此，本研究探讨5STS 在肺康复训练中的评估价值的临床意义。本研究结果显示，肺康复训练有利于改善病人的活动耐力水平。8 周的肺康复训练后，病人6MWT 距离显著延长，5STS 时间显著缩短，并且发现5STS 变化值与6MWT 变化值相关，再次证实5STS 是反映病人活动耐力水平的可靠指标，同时也是可反映病人肺康复训练效果的有效指标。国外部分研究也证实，肺康复训练 后1 min STS 次 数 显 著 增 加[1,13⁃14]，5STS 时 间 显 著 下降，并且与6MWT 的改善相关[3]。然而Kongsgaard等[15⁃16]的研究并未发现肺康复后STS 的改善，这可能与样本例数较少及肺康复方式不同有关。Sarah 以ISWT 距离和圣乔治呼吸问卷(SGOR)评分作为锚探讨了反映肺康复有效的5STS 的MCID 值，结果为1.3～1.7 s[3]。以6MWT 作 为 锚，Trijia 的 研 究 发 现 评估肺康复训练有效的1 min STS 次数的MCID 值为3 s[6]。然而国内未见5STS 在评估肺康复训练中的MCID 值的相关研究。本研究为国内外首次采用6MWT 作 为 锚 探 讨5STS 的MCID 值，结 果 显 示5STS 提高1.53 s 为肺康复训练有效的MCID。该MCID 值的确立有助于将5STS 应用于COPD 肺康复训练的临床效果评估中。

4 小结

5STS 试验是简单易行的评估综合肺康复训练效果的有效指标，5STS 时间降低1.53 s 提示肺康复训练有效。本研究存在一定的局限性，采用锚定法来评估5STS 的MCID 值，锚定法最主要缺陷为不同的锚产生不同的MICD 值，本研究仅选用6MWT 作为锚，如果改变选用的锚，其结果可能有差异。本研究所选的锚6MWT 为最常用的评估活动耐力水平的指标，具有较好的代表性，国外研究选用其他指标如ISW 和SGRQ 作为锚，所得MCID 值与本研究结果一致。