种植体周围疾病治疗的专家共识及治疗方法的进展

郑桂婷 徐燕 吴明月

1.安徽医科大学附属口腔医院政务区门诊部 合肥 230032；2.安徽医科大学附属口腔医院牙周科 合肥 230032

种植体周围疾病是发生在种植体周围软组织和硬组织的炎症，炎症局限于种植体周围软组织称为种植体周围黏膜炎，临床表现为红、肿、探诊出血（bleeding on probing，BOP），与牙龈炎相似；当炎症不仅影响软组织同时伴有种植体周围骨组织不可逆的破坏时，称为种植体周围炎，其临床表现除了有黏膜炎的表现外，还表现为种植体周深袋、溢脓、瘘管形成、骨吸收甚至种植体松动等。研究[1]指出，将近1/3种植牙患者以及1/5的植入种植体有种植体周围炎，明显高出2017年的数据（18.5%为患者方面；12.8%为种植体方面）[2]。

种植体周围疾病的产生与不平衡的咬合力，较差的骨条件，种植体穿龈设计，不恰当的手术植入，手术创伤，错误的美学设计，口腔卫生差，细菌感染，糖尿病以及种植体释放游离颗粒等因素有关。其中细菌感染是最主要因素，菌斑生物膜有典型的龈下细菌种类，包括关键的牙周致病菌，如牙龈卟啉单胞菌（Porphyromonas gingivalis）、伴放线放线杆菌（Actinomycetemcomitans actinobacillus）、福赛斯坦纳菌（Tannerella forsythia）、齿垢密螺旋体（Treponema denticola）和中间普氏菌（Prevotella intermedia）等[3]。菌斑生物膜是种植体周围炎的始动因子，那么控制细菌感染种植体表面，清除其表面的菌斑生物膜则是治疗种植体周围炎的重点。目前，种植体周围疾病的治疗可采用非手术及手术的方法，同时加以支持治疗。其中非手术治疗包括手动和超声刮治、喷砂、化学药物及激光等治疗方法；手术治疗包括切除性手术、再生性手术以及种植体的拔除等。钛或碳材质的刮治器及碳刷或钛刷作为种植体周刮治器械，应当用于种植体表面的彻底清创；牙刷、牙线以及间隙刷应当用于患者常规口腔卫生维护。

机械清创可有效治疗种植体周围黏膜炎，同时辅助结合生理盐水、防腐药物（氯己定等）、激光、光动力治疗、喷砂以及种植体成形术均可以有效提高治疗效果。目前，对于种植体周围疾病，尤其是种植体周围炎的治疗程序以及治疗效果等存在争议，可能与其诊断分类以及疗效评价不一致有关，有研究[4]指出影像学显示骨丧失小于2 mm时，全身或局部抗生素结合非手术干预有效；骨缺损大于2 mm时，推荐手术方法去除肉芽组织同时获得种植体表面去污的路径。亦有研究者[5]提出种植体周围炎的诊断分类需要根据临床检查，口腔卫生状况、牙龈变化、BOP情况、探诊深度（probing depth，PD）以及X线片检查牙槽骨吸收情况进行确诊及治疗。2012年，Froum等[5]根据袋深及骨丧失量对种植体周围炎进行了如下分类。1）早期种植体周围炎：PD≥4 mm [BOP（+）或溢脓]，骨丧失量＜种植体长度1/4；2）中度种植体周围炎：PD≥6 mm [BOP（+）或溢脓]，骨丧失量为种植体长度1/4～1/2；3）重度种植体周围炎：PD≥8 mm [BOP（+）或溢脓]，骨丧失量＞种植体长度1/2。Renvert等[6]根据2018年世界牙科联合会共识会议第三工作小组提出的文件内容，给种植体周围疾病的诊断做出总结。1）种植体健康：无炎症的临床表现， BOP（-）、无溢脓，与早期检查相比较，无PD增加，除初期骨重建外未见骨丧失。2）种植体周围黏膜炎：BOP（+）或溢脓，与早期检查相比，伴或不伴有PD增加，且无骨组织丧失。3）种植体周围炎：BOP（+）或溢脓，与早期检查相比，PD增加，骨组织丧失。若无早期检查数据，可结合以下条件诊断种植体周围炎：BOP（+）或溢脓；PD≥6 mm；种植体骨内部分最冠方至种植体顶端骨水平≥3 mm。新的诊断方法强调了早期种植体周围检查的重要性，同时应根据种植体周围疾病程度选择相应的治疗方法。

因此，随着技术手段以及医生认识的不断进步，种植体周围疾病的治疗程序及原则需要趋于统一，建立1套有序且有效的治疗方案至关重要。

本文就近年来种植体周围疾病治疗的专家共识及方法的进展作一综述。

1 种植体周围疾病的非手术治疗

1.1 种植体周围疾病非手术治疗的共识

种植体周围疾病的非手术治疗包括种植体周围的机械清创，伴有或不伴有其他非手术的治疗方法，以及患者的口腔卫生维护。研究指出种植体周围黏膜炎及轻度的种植体周围炎，非手术治疗可以取得一定的疗效。

根据2018年世界牙科联合会共识会议结果，Renvert等[6]总结了种植体周围疾病的治疗计划、方法及治疗效果。

首先，对于种植体周围黏膜炎的治疗目的是控制感染和建立有利于维持种植体健康的条件。若炎症同时波及种植体及天然牙，应初期检查患者口腔卫生以及是否有吸烟史，同时检查种植体上部修复体是否有利于口腔卫生维护，需要指导患者有效的口腔卫生维护并进行机械治疗，常规维护期治疗，同时建议戒烟，强调菌斑控制是治疗成功的关键；若炎症仅涉及1枚或者多枚种植体并且修复体是粘接修复，此时需要检查残余粘接剂是否存留并去除残留的粘接剂，必要时手术去除，同时考虑是否需要更换易于清洁的修复体。

其次，对于种植体周围炎，若临床及拍片检查判定可以保留种植体，那么应先着重控制感染。非手术治疗通常是第一步，须先于手术治疗，控制感染的同时帮助医生判断组织愈合能力以及患者控制口腔卫生的能力。机械治疗可以辅助局部用药，并提出非手术治疗结合有效的口腔卫生维护即可有效控制感染而不需要进一步的手术干预。那么非手术治疗种植体周围疾病的方法有喷砂[7]、Er：YAG激光[8]、金属（钛）刮治器、塑料工作尖的超声刮治等。此外，还提出非手术治疗的辅助治疗（包括抗生素和/或杀菌剂[9]、激光辅助以及益生菌治疗[10]等）对于进一步改善BOP及PD是有限的，并强调早期检查及干预是提高治疗成功率的关键。然而，在相对严重的病例，非手术治疗达到完全愈合似乎不太可能，此时则需要手术治疗处理。

种植体周围疾病治疗过程中，当上部修复体影响诊断或口腔卫生维护时，则上部的修复体需要移除，从而获得清理或修整种植体的路径。会议结果提出，将传统的非手术机械清创以及口腔卫生维护作为治疗种植体周围疾病的标准方法，非手术治疗种植体周围黏膜炎可以使得袋深平均减少0.5～1.0 mm，BOP（+）位点平均降低15%～40%；非手术治疗种植体周围炎（仅机械清创）可以减少BOP，位点平均降低20%～50%，同时，在一些病例可以降低PD达到1 mm[6]。

1.2 种植体周围疾病非手术治疗的进展

近年来，学者针对种植体周围疾病的非手术治疗，不断探索寻找更有效的治疗方法。氯己定作为一种广谱杀菌剂，与唾液糖蛋白结合，减少蛋白吸附于牙面，干扰菌斑形成，抑制细菌吸附于获得性膜上，广泛应用于牙周病以及种植体周围疾病的治疗；氯四环素抗菌谱及作用机制与四环素相同，抑制细菌或其他微生物的蛋白质合成，同时氯四环素还可抑制前列腺素合成，抑制白细胞趋化运动，抑制胶原酶和其他一些基质金属蛋白酶的活性，有效治疗牙周病以及种植体周围疾病。Crespi等[11]研究机械清创结合化学药物治疗种植体周围炎并保留肉芽组织的临床疗效，实验组机械清创结合0.2%氯己定+氯四环素去污，对照组仅为机械清创。3年的研究结果显示：实验组平均PD为（3.15±0.32） mm，而对照组平均PD为（5.97±0.90） mm。机械清创结合化学药物治疗种植体周围炎明显优于单独机械治疗种植体周围炎。实验尚需进一步的纵向研究，即机械清创结合化学药物治疗种植体周围炎，比较是否去除肉芽组织的临床疗效的差别。该实验提出了保留肉芽组织，进行机械化学去污仍然能取得较好的临床效果。

2015 年，Schwarz等[12]研究了34名患者（45枚氧化锆种植体）分别患有种植体周围黏膜炎（17名患者24枚种植体）及种植体周围炎（17名患者21枚种植体）。前者使用机械清创结合局部使用葡萄糖酸氯己定处理，后者仅使用Er：YAG激光治疗。2组术后维护均采用龈上菌斑控制和局部袋内氯己定冲洗，6个月后复查种植体周围黏膜炎BOP（+）位点，以及种植体周围炎BOP（+）和PD≥6 mm的位点。结果显示：种植体周围黏膜炎以及种植体周围炎的治疗成功率分别为9/17（52.9%，P=0.001）和5/17（29.4%，P=0.02）。也即机械治疗结合化学药物与仅用激光治疗氧化锆种植体的周围黏膜炎及种植体周围炎短期内均有治疗效果。John等[13]于2017年发表了相似的研究，临床追踪研究3年，非手术治疗氧化锆种植体周围黏膜炎以及种植体周围炎，结果在患者方面成功率分别为7/14（50.0%，P=0.003）和5/13（38.5%，P=0.001）；在种植体方面分别为13/24（54.2%）和8/16（50.0%）。他们指出机械治疗结合化学药物与仅用激光治疗氧化锆种植体的周围黏膜炎及种植体周围炎3年均有效，但是均无法实现种植体周围疾病的治愈。然而，2019年Aimetti等[14]研究了二极管激光治疗种植体周围黏膜炎，结果显示激光治疗效果与非手术机械清创相比，并没有显著差别。这就提示，不同激光针对不同种植体的治疗有效性是否不同。2019年，研究[15]显示发光二极管结合甲苯胺蓝的光动力抑制伴放线放线杆菌的效果优于半导体激光结合甲苯胺蓝的抑菌效果，但是体外实验结果指出光动力治疗对于伴放线放线杆菌的抑菌效果仍不及0.2%的氯己定。亦有学者[16]提出，高浓度亚甲蓝在较高pH环境介导的光动力治疗可以显著降低伴放线放线杆菌及牙龈卟啉单胞菌内毒素的浓度，并指出抗菌性光动力治疗（antimicrobial photodynamic therapy，aPDT）亚甲蓝浓度200 μg·mL-1，pH为10治疗60 s可以有效清除钛表面黏附的菌斑及内毒素。

目前，针对种植体的处理，以预防并治疗种植体周围疾病的研究为主[17]。Ding等[18]研究了多西环素处理后的羟磷灰石包被种植体表面以减轻种植体周围炎的发展，影像学及组织学检查显示，其骨组织水平明显优于对照组。Chaushu等[19]提出利用两件式种植体，当种植体周围炎发生后，用新的钛套管替换感染的钛管以去除感染的表面、促进骨结合、保证种植体长期稳定性，同时还可避免损坏修复体，从而达到治疗种植体周围炎的目的。Wisdom等[3]提出，在植入种植体前或者感染的种植体表面包被肽膜，该肽膜一方面抗菌，另一方面促进骨结合，有助于预防或治疗种植体周围疾病。Fowler等[20]发现钛-铜合金具有潜在的抗菌特性，并尝试用新型抗菌材料来替代传统的纯钛种植体，体外研究不同含铜浓度的钛-铜合金的抗菌特性，结果显示10% Cu及3% Cu的钛-铜合金均有抗菌特性，其中10% Cu作用更明显，但是3% Cu的钛-铜合金具有与纯钛相似的力学性能以及抗腐蚀性能，所以未来将侧重3% Cu钛-铜合金的研究。

2 种植体周围炎的手术治疗

2.1 种植体周围炎手术治疗的共识

部分学者[21]认为，机械清创或机械清创结合化学药物治疗种植体周围炎仅能获得有限的改善，手术治疗被认为是种植体周围炎治疗不可缺少的部分，尤其是中度或重度的种植体周围炎，但是大量的手术治疗需在非手术治疗之后施行。Mahato等[22]在关于种植体周围炎处理的系统综述中指出，非手术治疗种植体周围炎不利于骨缺损的修复，手术治疗种植体周围炎具有更好的治疗效果。大部分情况下，种植体周围炎的治疗需要手术治疗建立有助于种植体表面机械清创或化学去污的路径。手术治疗包括切除性手术、再生性手术以及种植体的拔除，具体使用何种手术方法，需根据骨组织缺损形态、种植体在口腔的位置以及种植体周围炎严重程度等决定。手术暴露种植体表面时，机械或者化学去污是必不可少的，当剩余骨形态能够支持骨移植材料时，则可以应用再生手术，但是在患者仍然吸烟的情况下，再生手术不建议使用[21]。Khoury等[23]根据2018年世界牙科联合会共识会议第四工作小组的会议内容，总结了治疗种植体周围炎的不同手术方法及相应的适应证，为手术治疗种植体周围炎提供依据。该报告基于4篇系统综述，阐述4个主题，分别是外科非增量手术处理[24]、外科增量手术处理[25]、种植体表面有效去污[26]以及纠正种植体周软组织[27]。

首先，外科非增量手术通常适用于种植体周围炎出现水平骨吸收即骨上缺损暴露基台，但从患者角度考虑非美学区域的骨吸收，甚至一些种植体周围黏膜炎的病例，也可采用翻瓣的手术方法提供合适的机械或者化学去污的通道或者去除残留粘接剂。此手术方法涉及到减少病理性种植体周围深袋，黏膜瓣根向复位，骨修整，包括或者不包括种植体表面修整；种植体表面修整即去除粗糙表面并抛光同时冲洗，需注意钛颗粒的残留。其次，外科增量手术适用于基础治疗后复发或者种植体周围出现骨内缺损的病例，可能需要用到自体骨材料以及不同的骨替代材料、生物膜等，目前尚无证据指出哪种材料更具有优越性。再次，种植体周围疾病外科手术治疗中的去污，外科手术中去污的目的是去除菌斑、牙石、多余的粘接材料以及炎症肉芽组织，使用的器械有金属器械（钛），带有不同工作尖的超声器械以及喷砂、钛刷等。手术中喷砂导致气肿或栓塞的可能性比较低，但是正确使用喷砂系统需要特别注意，喷砂使用时只能针对种植体表面，需要避开骨面，同时患者需要后续随访，此外，可以辅助使用生理盐水、柠檬酸、3%的过氧化氢溶液、24%的碘溶液、0.2%的氯己定、乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）以及四环素等。会议结果指出很少有证据支持激光或者光动力应用于种植体表面去污。最后，种植体周围炎的治疗还涉及到纠正种植体软组织的手术，主要目的是建立软组织的稳定性。那么手术治疗种植体周围炎结合附着龈增量术的适应证有：1）纠正不利于口腔卫生维护的不足的附着角化龈的宽度（＜2 mm）及厚度（＜2 mm）；2）有助于瓣的修整及创口愈合；3）维持种植体周软组织的健康稳定；4）提高美学效果。

2.2 种植体周围炎手术治疗进展

较早的研究[28]指出，手术治疗相较于非手术治疗，可以获得更加显著的临床疗效。Klinge等[21]研究大量文献，指出非手术治疗的局限性在于复杂的种植体表面去除菌斑生物的有限性，而手术治疗种植体周围炎的主要目的是提供有效的去除菌斑生物膜的路径。目前，诸多机械清创以及化学药物治疗方法中，尚无一种方法能够完全去除菌斑生物膜[29]。1项系统综述[30]报道了手术治疗种植体周围炎，缺损治愈率达到75%，即BOP（-），PD＜5 mm。

新的研究结果相继出现，Bianchini等[31]利用改良的切除性种植体成型术（dresective-implantoplasty therapy）治疗23名种植体周围炎患者（32枚种植体），随访2～6年，评价种植体周围炎治疗成功率及边缘骨稳定性，结果显示种植体周围炎治疗成功率为83%（患者方面）和87%（种植体方面），4枚种植体治疗失败并移除，87%经治疗的种植体边缘骨稳定，无远期吸收，他们指出种植体成型术治疗种植体周围炎具有较高的成功率及远期稳定性。Wen等[32]应用病原学鉴定-原发性伤口闭合-清创-去污-伤口稳定（etiology identification, primary wound closure, debridement, decontamination, and stability of wound，EP-DDS）的外科手术方法治疗种植体周围骨内缺损，具体方法如下：1）判定种植体周围炎的病因，以确定该缺损是否能应用该方法治疗；2）为了实现创口的初期愈合，手术过程中可能会移除种植体或者减张瓣设计；3）清除炎症肉芽组织；4）应用钛刷或激光的方法进行种植体表面去污；5）放置合适的空间填充剂以维持创口稳定（骨移植或覆盖膜）。通过该方法所治疗的3例骨内缺损均获得了成功。Sanz-Esporrin等[33]利用体外实验，研究异种骨材料结合重组人骨形态发生蛋白-2（recombinant human bone morphogenetic protein-2，rhBMP-2）以及胶原膜治疗种植体周围炎，观察其骨再生及骨结合水平。实验组引导骨组织再生术，应用去蛋白牛骨矿物支架，浸泡了含rhBMP-2的胶原蛋白，并覆盖胶原膜；对照组用相同的支架，浸泡生理盐水，覆盖胶原膜。观察8周，结果显示实验组有较高水平的骨再生，但差异无统计学意义。

对于一些严重的种植体周围炎，研究[34]指出种植体松动即可拔除，但是观点并未达成一致。Hsu等[4]指出骨持续丧失量超过种植体长度1/2即可拔除，根据2018年世界牙科联合会一致会议结果，Khoury等[23]总结了对于严重的种植体周围炎，若临床及拍片检查，种植体周围炎治疗无效，则要移除种植体。Wang等[35]认为种植体是否移除取决于种植体松动度、骨丧失量、义齿设计、种植体类型、治疗预后以及患者的选择等。

3 种植体周围炎的维护治疗

根据2018年世界牙科联合会一致会议，Renvert等[6]总结了维护期治疗的要点。首先，定期复查时，诊断性评估包括种植体周围BOP（+）位点及X线片检查；口腔卫生评估以及治疗，患者菌斑控制是不可缺少的；种植体周围机械去除菌斑生物膜是不可缺少的。其次，需要将口腔家庭护理的程序及产品提供给行种植治疗的患者；手动及电动牙刷对于改善并维持种植体周围软组织的健康是有效的；同时间隙刷及牙线在维持种植体健康中均是有效的，当种植体粗糙表面暴露时，牙线的使用则需要小心谨慎；推荐含0.3%三氯生的牙膏。最后，基于目前的证据显示，患者执行的干预措施、漱口水或凝胶的使用并未产生有利的远期效果。在绝大部分病例，每6个月进行1次临床种植体周机械治疗可以维持稳定的种植体周围附着。临床的种植体支持治疗对于种植体周围组织远期稳定是有效的，患者牙周支持治疗的依从性对于防止远期种植体周围黏膜炎和种植体周围炎是关键的。目前没有大量证据证明种植体维护期治疗中辅助专业的抗生素治疗的有效性。研究[36]显示种植体周围炎的患者依赖牙周支持治疗，定期对种植体及牙齿行专业的菌斑去除，是可以成功治愈的，并达到中长期的种植体保存率，同时，其治疗效果与种植体表面特性有关。Heitz-Mayfield等[37]发表了关于手术抗感染治疗种植体周围炎后，种植体支持治疗5年的临床效果的文章。患有种植体周围炎的24名患者（36枚种植体）接受抗感染手术治疗后，接受常规的支持治疗，应用钛或碳纤维刮治器或者超声器械去除龈上和龈下菌斑。5年的随访结果为63%的患者（15/24）取得了成功的治疗效果；42%的种植体其周围炎症被完全治愈[各位点BOP（-）]。

4 总结

综上所述，种植体周围黏膜炎选择非手术治疗即可获得显著效果，必要时可结合手术治疗；对于种植体周围炎，早期非手术治疗效果理想，通常手术治疗是不可或缺的；同时强调了维护期治疗的重要性，根据2018年世界牙科联合会一致会议总结的内容对种植体周围疾病的非手术、手术以及维护治疗概括如表1。

表1 关于2018年世界牙科年会一致会议中种植体周围疾病治疗的总结Tab 1 Summary statements about the treatment planning of peri-implant disease during the consensus meeting in 2018

未来对于种植体周围疾病的治疗，更多、更有效治疗方法还有待于进一步研究。同时，目前新的研究关于种植体周围炎的病变程度并未作出统一的详细分类，故种植体周围炎的严重程度不同，相应的治疗效果也难达成一致，所以，对于不同病变程度的种植体周围炎的治疗，更加有效、统一的治疗原则及评价方法还需要进一步的研究。