五步推拿手法联合针刺疗法治疗膝关节骨性关节炎伴滑膜病变的效果分析

傅林辉，王 璞，安军明

（西安市中医医院，陕西 西安 710021）

膝关节骨性关节炎（knee Osteoarthritis，KOA）是一种常见的骨关节疾病。此病患者的病理改变主要是膝关节软骨下骨重建、进行性软骨丢失、骨赘形成和无菌性滑膜炎等[1-2]。相关的统计数据显示，我国55 岁以上人群KOA的发病率约为60%，我国65 岁以上人群KOA 的发病率高达85%[3-4]。此病患者的临床表现主要是膝关节疼痛、积液、肿胀、活动受限等。有研究指出，滑膜病变在KOA 的发生、发展中起着重要的作用，绝大多数KOA 患者均伴有滑膜病变。针刺和推拿疗法是中医治疗KOA 的主要手段。本文主要是研究用五步推拿手法联合针刺疗法治疗KOA 伴滑膜病变的效果。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选择2019 年2 月至2020 年1 月在我院针灸推拿科门诊就诊的60 例KOA 伴滑膜病变患者作为研究对象。随机将其分为试验组（n=30）与对照组（n=30）。在试验组患者中，有男性5 例，女性25 例；其平均年龄为（56.68±8.46）岁，平均病程为（15.21±5.61）个月。在对照组患者中，有男性6 例，女性24 例；其平均年龄为（56.44±9.41）岁，平均病程为（14.59±4.52）个月。两组患者的一般资料相比，P＞0.05。详见表1。

表1 两组患者的一般资料

1.2 KOA 的诊断标准

参照2018 版《骨关节炎诊疗指南》[5]中的相关标准诊断KOA ：1）在近1 个月内反复出现膝关节疼痛。2）进行X 线检查显示膝关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性改变、关节边缘有骨赘形成；3）年龄≥50 岁。4）膝关节晨僵的时间≤30 min。5）膝关节在活动时有骨摩擦音或骨摩擦感。患者同时满足上述标准1+2、3、4、5 标准中的任意2 条即可诊断其患有KOA。

1.3 纳入标准和排除标准

研究对象的纳入标准是：1）病情符合KOA 的诊断标准。2）KOA 的K-L 分级为Ⅰ期～Ⅲ期。3）进行肌骨超声检查的结果显示膝关节存在滑膜增厚与关节腔积液。4）年龄为40 ～75 周岁。5）对本研究知情并自愿参与本研究。研究对象的排除标准是：1）患有外伤性膝关节疾病、代谢性膝关节疾病、感染性膝关节疾病等非退行性膝关节疾病。2）在近1 个月内接受过手术、推拿治疗、针刺治疗或理疗。3）存在严重的心、肺、肝、肾等器官功能障碍。4）患有精神疾病。5）对针刺和推拿治疗存在禁忌证。6）患有精神疾病。7）处于妊娠期或哺乳期。

1.4 剔除标准

研究对象的剔除标准是：1）在研究期间接受其他针对KOA 的治疗。2）对治疗的依从性差，不能配合完成本研究。3）病历资料收集不完整或无法对最终的研究结果做出明确判断。

1.5 方法

1.5.1 对照组患者的治疗方法 用针刺疗法对对照组患者进行治疗，方法是：参照第二版全国高等中医药院校规划教材《针灸治疗学》中关于治疗KOA 的取穴标准选取患者患侧的内膝眼穴、犊鼻穴、阳陵泉穴、梁丘穴、足三里穴、血海穴作为本次治疗的穴位。所用的针具为安迪牌一次性毫针（规格为0.35×40 mm）。具体的操作方法是：指导患者取坐位或仰卧位，用安尔碘溶液对其局部皮肤进行消毒，用一次性毫针对其上述穴位进行针刺，针刺的角度、深度和方向应根据不同的穴位而定。采用平补平泻法运针，得气后留针30 min，在留针期间每隔10 min 行针1 次。每天治疗1 次，每周治疗5 次，连续治疗4 周。

1.5.2 试验组患者的治疗方法 用五步推拿手法联合针刺疗法对试验组患者进行治疗。用针刺疗法对其进行治疗的方法与对照组患者相同，用五步推拿手法对其进行治疗的方法是：1）松解手法。依次采用㨰法、拿法、揉法对患者患膝周围的肌肉及大腿后侧的肌肉进行推拿，共推拿6 min。2）疏导手法。采用一指禅推法依次沿着患者患肢足三阳经和足三阴经的循行方向进行推拿，在此过程中若遇到筋结等阳性反应点需进行适当的点按，共推拿3 min。3）点穴手法。依次点按患者患侧的血海穴、鹤顶穴、梁丘穴、膝眼穴、犊鼻穴、阳陵泉穴、足三里穴、阴陵泉穴、委中穴、合阳穴和阿是穴，点按的力度以其局部出现酸胀感为宜，共点按3 min。4）止痛手法。采用指推法依次从上至下及从下至上向患者的髌骨处进行推拿，当推至髌骨时需停顿3 s。采用弹拨法对髌韧带进行推拿，采用侧擦法（小鱼际擦法）对膝关节周围的肌肉进行推拿，推拿的力度以其局部透热为宜。共推拿8 min。5）舒筋手法。采用双掌拍法、揉法、拿法从上向下放松患者大腿、膝关节周围和小腿部位的肌肉及软组织，共推拿5 min。每隔1 d 治疗一次，每周治疗3 次，共治疗4 周。

1.6 观察指标

1）观察治疗期间两组患者脱落的情况。2）治疗前、治疗2 周后、治疗4 周后及治疗后4 周，比较两组患者视觉模拟评分法（VAS）的评分。VAS 的分值为0 ～10 分，患者的评分越高表示其膝关节疼痛越严重。3）治疗2 周后、4 周后及治疗后4 周，比较两组患者的西安大略和麦克马斯特大学（WOMAC）骨关节炎指数评分。WOMAC 骨关节炎指数评分包括膝关节疼痛、僵硬程度、日常活动难度三个方面，患者的评分越高表示其膝关节的功能越差。4）治疗前后，对两组患者进行肌骨超声检查，比较其膝关节腔积液的深度及滑膜的厚度。对患者进行肌骨超声检查的方法是：采用西门子ACUSON X300 彩色多普勒超声诊断仪对其进行检查，探头选用线阵探头，将探头的频率设为5 ～12 MHz。指导患者取仰卧位，将其患肢伸直并抬高10°，使其膝关节腔内的液体汇入髌上囊，然后将其膝关节屈曲30°，用超声探头连续在纵切面和横切面上探查其髌上囊，于纵切面最大液深处测量其膝关节腔积液的深度，同时测量其滑膜的最大厚度。5）治疗后，比较两组患者发生不良反应的情况。

1.7 统计学方法

用SPSS 19.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ² 检验，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，符合正态分布的计量资料组间比较用独立样本t检验，组内比较用配对t检验，非正态分布的计量资料用Mann-Whitney U 进行检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗期间两组患者脱落的情况

在治疗期间，两组患者中共有5 例患者脱落，未纳入最终的统计分析。其中试验组患者中有1 例患者因晕针严重而终止治疗，有1 例患者未能坚持治疗；对照组患者中有1 例患者在治疗2 周后对疗效不满自行口服止痛药物，故将其剔除，有1 例患者未能坚持治疗，有1 例患者在随访期间失联。

2.2 对比治疗前后两组患者的VAS 评分

治疗前，两组患者的VAS 评分相比，P＞0.05。治疗2 周后、4 周后及治疗后4 周，两组患者的VAS 评分均低于治疗前，P＜0.05。治疗2 周后、4 周后及治疗后4 周，试验组患者的VAS 评分均低于对照组患者，P＜0.05。详见表2。

表2 对比治疗前后两组患者的VAS 评分（分，± s）

表2 对比治疗前后两组患者的VAS 评分（分，± s）

注：* 与本组治疗前比较，P ＜0.05 ；# 与对照组治疗后比较，P ＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗2 周后 治疗4 周后 治疗后4 周试验组 28 5.82±1.19 3.00±0.86*# 2.01±0.90*# 1.82±0.83*#对照组 27 5.63±1.31 4.19±0.92* 3.15±0.82* 2.93±0.73*

2.3 对比治疗前后两组患者的WOMAC 骨关节炎指数评分

治疗前，两组患者的WOMAC 骨关节炎指数评分相比，P＞0.05。治疗2 周后、4 周后及治疗后4 周，两组患者的WOMAC 骨关节炎指数评分均低于治疗前，P＜0.05。治疗2 周后、4 周后及治疗后4 周，试验组患者的WOMAC 骨关节炎指数评分均低于对照组患者，P＜0.05。详见表3。

2.4 对比治疗前后两组患者膝关节腔积液的深度及滑膜的厚度

治疗前，两组患者膝关节腔积液的深度及滑膜的厚度相比，P＞0.05。治疗后，两组患者膝关节腔积液的深度和滑膜的厚度均小于治疗前，P＜0.05。治疗后，试验组患者膝关节腔积液的深度和滑膜的厚度均小于对照组患者，P＜0.05。详见表4。

表3 对比治疗前后两组患者的WOMAC 骨关节炎指数评分（分，± s）

表3 对比治疗前后两组患者的WOMAC 骨关节炎指数评分（分，± s）

注：* 与本组治疗前比较，P ＜0.05 ；# 与对照组治疗后比较，P ＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗2 周后 治疗4 周后 治疗后4 周试验组 28 79.32±15.58 52.04±11.16*# 29.46±9.68*# 24.54±11.41*#对照组 27 77.48±15.23 59.48±12.08* 39.59±12.35* 34.78±14.41*

表4 对比治疗前后两组患者膝关节腔积液的深度及滑膜的厚度（mm，± s）

表4 对比治疗前后两组患者膝关节腔积液的深度及滑膜的厚度（mm，± s）

注：* 与本组治疗前比较，P ＜0.05 ；# 与对照组治疗后比较，P ＜0.05。

组别 时间 膝关节腔积液的深度 滑膜的厚度试验组 治疗前 7.80±3.22 4.40±1.50（n=28） 治疗后 2.35±1.51*# 2.51±1.17*#对照组 治疗前 7.43±3.26 4.22±1.28（n=27） 治疗后 4.30±1.81* 3.20±1.22*

2.5 对比治疗后两组患者发生不良反应的情况

治疗后，试验组患者与对照组患者中各有1 例患者发生晕针，经对症处理后缓解；试验组患者中有4 例患者的针刺部位发生皮下血肿，对照组患者中有3 例患者的针刺部位发生皮下血肿，这7 例患者的皮下血肿均未经特殊处理而自行缓解。治疗后，试验组患者与对照组患者不良反应的发生率分别为17.86%（5/28）与14.81%（4/27），二者相比，P＞0.05。

3 讨论

滑膜是位于关节囊内壁的薄层结缔组织，含有丰富的血管，可起到分泌关节液、润滑关节及营养关节软骨的作用。膝关节滑膜是人体最大的滑膜，也是承受负荷最大的滑膜，其易受到损害。在KOA 发展的过程中，膝关节腔内的组织碎片和异常代谢所产生的废物均可对滑膜产生刺激，促使滑膜血管扩张及细胞增生，使滑膜产生炎症反应，导致滑膜分泌大量的关节液[6]。膝关节在关节液反复分泌与吸收的作用下可逐渐丧失正常功能，引起膝关节肿胀、疼痛等症状。左瑞庭[7]指出，人体的膝关节在慢性炎症反应的长期刺激下可引起关节软骨破坏、滑膜粘连、纤维增生，导致膝关节周围的肌肉萎缩、关节畸形，进而可加速KOA的进程。中医治疗KOA 的历史悠久，且疗效显著[8]。临床实践证实，对KOA 患者进行针刺治疗可起到止痛、疏通经络等作用。五步推拿手法是我院针灸推拿科在“经筋推拿”的基础上借鉴其他流派的优势，并结合三十多年的临床经验总结出的一套治疗KOA 的推拿手法。该推拿手法分为五个步骤，故将其命名为五步推拿手法。

本研究的结果证实，用五步推拿手法联合针刺疗法对KOA 伴滑膜病变患者进行治疗能显著减轻其疼痛感，改善其膝关节的功能，且治疗的安全性较高。