133例膝关节损伤的法医学鉴定分析

宰超 ，张玲莉 ，何方刚

（1.武汉大学基础医学院，湖北 武汉 430071；2.武汉大学中南医院法医司法鉴定所，湖北 武汉 430071；3.华中科技大学同济医学院法医学系，湖北 武汉 430030）

膝关节是人体最复杂、最大的负重关节，相对于髋关节而言膝关节稳定性不足，而承受的身体力量却成倍增加，并承受来自不同方向力的作用，极易损伤并影响日常活动。膝关节损伤在交通事故致残程度鉴定中常见，但由于法医对膝关节功能丧失程度的评价方法不一致，导致同一案例可能出现不同的鉴定意见。为此，本研究收集133例膝关节损伤致残程度鉴定资料，分析膝关节损伤的特点及残疾评定等，旨在为法医学鉴定提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料

膝关节损伤资料收集于2017—2019年武汉大学中南医院法医司法鉴定所、武汉大学医学院法医司法鉴定所受理，并依据《人体损伤致残程度分级》评定的膝关节致残程度鉴定案例。纳入标准：膝关节机械性损伤，损伤治疗终结、临床治愈，鉴定时限在伤后6个月以上。所有资料收集性别、年龄、损伤部位、致残程度等，进行分类统计，并整理分析。

半月板损伤磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）分度参考 Stoller分级法[1]：Ⅰ度为不与关节面相接触的高信号；Ⅱ度为线性高信号可达游离缘但未到关节面缘；Ⅲ度为线性高信号达关节面缘。

韧带损伤分度参考美国医学会《运动损伤命名法标准》[2-3]：Ⅰ度为极少纤维撕裂，伴有局部疼痛，无关节不稳；Ⅱ度为较多纤维撕裂，伴有一定程度的功能丧失和关节反应；Ⅲ度为韧带完全断裂，伴有明显关节不稳。

创伤性关节炎的认定方法：医疗终结或可视为医疗终结之后，参照《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》[4]，临床表现为膝关节疼痛、活动障碍等，并与放射科及骨科专家共同阅片确定存在关节面欠光整、狭窄、局部硬化增生等表现。

单纯型损伤[5]指单纯半月板、单纯韧带或单纯骨损伤。复合型损伤[5]包括韧带+半月板损伤，骨挫伤+韧带和（或）半月板损伤，骨折+韧带和（或）半月板损伤。

1.2 统计学方法

采用SPSS 20.0软件（美国IBM公司）进行统计学分析。应用χ2检验分别比较前后交叉韧带、内外侧副韧带损伤的差异性。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

133例膝关节损伤者中，男性75例（56.39%），女性58例（43.61%）。年龄最大者72岁，最小者5岁，以20～60岁最多见。

2.2 损伤类型

在133例膝关节损伤中，8例为双膝损伤，125例为单膝损伤。复合型损伤125例，占93.98%；单纯型损伤8例，占6.02%（表1）。

表1 膝关节损伤类型及残疾率Tab.1 The injury types of knee and disability rate

韧带损伤共有118例，发生率88.72%。交叉韧带损伤中，后交叉韧带损伤12例，前交叉韧带损伤51例，两者差异有统计学意义（χ2=24.143，P＜0.05）；前、后交韧带均损伤28例。副韧带损伤中，内侧副韧带损伤39例，外侧副韧带损伤29例，两者差异无统计学意义（χ2=1.471，P＞0.05）；内、外侧副韧带均损伤13例。半月板损伤100例，发生率75.19%。骨折77例，发生率57.89%。创伤性关节炎32例，发生率24.06%。

2.3 残疾程度评定

未达致残程度的案例主要为韧带Ⅰ～Ⅱ度损伤、半月板Ⅰ～Ⅱ度损伤、单纯骨损伤。十级残疾48例，主要为关节严重骨折内固定术后恢复欠佳或遗留创伤性关节炎者。九级残疾3例，为下肢毁损致膝关节严重畸形僵硬、膝关节置换术后。

2.4 典型案例

李某，女，32岁，某年5月23日因交通事故致伤左膝关节，当日计算机体层成像（computed tomography，CT）示左胫骨平台粉碎性骨折伴塌陷（图1）。次日MRI（图2）示左胫骨平台粉碎性骨折并髌上囊积液、积血；左髌骨、左股骨外侧髁及左腓骨小头撕脱骨折；左膝前、后交叉韧带，内侧副韧带及髌韧带损伤，外侧半月板损伤；左膝关节周围软组织损伤。5月30日行左胫骨平台骨折切开复位内固定+植骨术。伤后半年（次年1月）行法医临床学鉴定，鉴定意见为胫骨平台及周围韧带损伤较重，综合评定为九级残疾。

图1 损伤当日左膝关节CTFig.1 CT scan of the left knee in the day of injury

图2 损伤次日左膝关节MRIFig.2 MRI of the left knee in the next day of injury

损伤次年4月11日第二次鉴定，法医临床学检查示左膝稍肿胀，见17.5、12.0 cm长条状瘢痕，左膝压痛、叩击痛，左膝关节屈曲90°、伸直0°。自诉左膝疼痛、下蹲受限、不能远距离行走。X线片（图3）示左胫骨平台粉碎性骨折内固定术后恢复可，关节面欠光整。左膝关节功能丧失约30%，评定为十级残疾。

图3 损伤次年4月11日膝关节X线片Fig.3 X-ray image on April 11 of the following year of injury

3 讨论

3.1 膝关节损伤特点

本研究中，膝关节损伤案例具有以下特点：（1）复合型损伤多见，133例中大多数为复合型损伤（125例），以骨折合并韧带、半月板损伤多见，由于复合型损伤往往较重，故残疾率相对较高；（2）创伤性关节炎比例较高，达24.06%，本研究中创伤性关节炎发生的基础多存在半月板破裂、韧带撕裂、骨不连或畸形愈合等原发损伤，使关节面不平整或关节失稳，导致关节遭受异常磨损，引发创伤性关节炎。

半月板损伤多合并膝周软组织、韧带、骨结构损伤，单纯半月板损伤较少（本研究仅2例）。在交叉韧带损伤中，前交叉韧带损伤（51例）多于后交叉韧带损伤（12例），与既往报道[6]一致。这与解剖结构有关：前交叉韧带分为前内侧束和后外侧束，前者在膝关节屈曲时保持紧张，限制胫骨前移，后者在膝关节伸直时保持紧张，该特点使膝关节在屈伸运动中始终有部分结构保持紧张，故损伤机会更大；而后交叉韧带在解剖结构上短而粗，与骨组织附着紧密，发生损伤的机会相对较小。

3.2 法医学鉴定探讨

膝关节损伤较重、行走负重明显受限但关节被动活动度基本正常的现象比较常见，部分观点认为，应考虑行走负重或关节稳定性等因素进行综合评定，不宜仅参考关节活动度，但鉴定标准无具体规定。如本研究提及的案例中，其左胫骨平台粉碎性骨折伴塌陷，关节面损害严重，同时伴多韧带及半月板损伤，经内固定术、植骨术等治疗后，鉴定时仍遗留左膝疼痛，行走及下蹲受限，第一次鉴定认为损害程度远比十级残疾严重，而第二次鉴定计算其关节活动度仅丧失约30%，依据标准评为十级残疾。

由于存在上述问题，实践中常常出现综合比照条款的情况，不同鉴定人因对条款的认识及理解不同，评定结果不尽相同，重新鉴定、多次鉴定案件越来越多，增加了鉴定纠纷并影响司法公信力。对于膝关节损伤，“关节功能丧失25%”多适用于骨性损伤，笔者认为单纯韧带、半月板损伤一般不宜比照，可参照“三联征+手术+遗留功能障碍”五合一条款判断是否达到残疾程度。

《人体损伤致残程度分级》主要依据膝关节被动活动度评残，实践中常见膝关节骨折对被动活动度影响较大，而半月板、韧带损伤对被动活动度影响较小。但半月板损伤、韧带损伤、骨折对线不良等可引起关节失稳、疼痛、甚至进一步加重关节损害，影响下肢负重行走等功能，故认为仅用关节活动度不能完整地反映下肢功能，建议功能评定时适当综合考虑；后期将进一步研究完善膝关节功能评价方法，力求其更加科学合理地应用于残疾评定。

总之，膝关节功能评定在结合原发损伤的基础上，除对关节活动度测量外，建议对关节稳定性及负重行走功能等进行综合评价。如美国、韩国等[7]以膝关节活动度、半月板损伤程度、韧带松弛程度、髌骨切除程度、胫骨骨折对线不良程度及关节置换效果等综合评价膝关节损伤致残程度，建议将来标准修订时借鉴参考此类评价体系。