内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术治疗胆总管结石的护理

康玉环

（吉林市人民医院，吉林 吉林 132001）

0 引言

胆总管结石是指结石发生在胆总管内，影响胆道通路，造成胆道梗阻，出现一系列的临床症状。主要表现为右上腹突发性疼痛、寒颤、高热、黄疸等症状，严重时还可出现神智不清、精神萎靡，甚至休克等影响病人生命危险的症状。所以在患者自身状态允许情况下，首选手术治疗，去除结石，解除梗阻，避免进一步发展为急性胆管炎[1-3]。内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术治疗胆总管结石（ERCP），是治疗胆总管结石常用方法之一，相比传统的胆总管切开、胆道镜取石，内镜ERCP 经体内自然腔道进行处理，没有手术切口，无需放置T 管，创伤小，恢复快，住院时间短[4-5]。相比较胆胰手术具有自身优势，术后胰腺炎为最主要风险，其次可诱发消化道穿孔，即十二指肠穿孔、出血，还可见逆行感染、胆管炎、胆囊炎等风险[6]。本文旨在阐述内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术治疗胆总管结石的护理，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2019 年1 月科室收治内镜下十二指肠乳头括约肌切开治疗胆总管结石40 例患者，其中男18 例，女22 例，年龄20-80 岁，平均（48.55±2.50）岁。胆总管结石均小于2 公分，其中胆总管单纯结石32 例，胆囊切除术后残留结石5 例，胆道术后复发性结石3 例。

1.2 手术方法

操作十二指肠镜从口腔进入，经食管到胃，经胆道镜直视下查看胆道内结石情况，再依次进行十二指肠乳头切开、十二指肠球囊扩张、经十二指肠乳头取石网篮或取石气囊将胆管内石头取出放至十二指肠内让其从肛门自然排出，并放置鼻胆管。

1.3 护理方法

（1）术前护理。①协同患者进行基础检查，对患者病情进行术前基础评估。了解患者的疾病史和药物过敏史，以保证后续治疗用药的安全性。介绍病区环境、病房环境及主要医务人员，便于患者尽快了解治疗环境，消除对环境的陌生感和紧张感。②术前医务人员向患者及家属详细讲解ERCP 专业知识，讲解治疗过程的注意事项、可能出现的不良反应、内镜治疗的目的、优势及成功案例等，避免患者与家属由于未知产生恐惧心理，缓解其紧张情绪，增加其治疗配合度。护理人员陪同患者进行日常检查，陪同患者时多与患者交流，通过谈论患者兴趣爱好等相关话题，减少护患之间的距离感。了解患者的心理情况，探寻患者内心的顾虑和疑惑，给予适当疏导和心理支持。向患者解释检查过程中可能出现的不适及减轻不适的方法，避免患者突然感受到不适而出现恐惧心理或畏惧治疗。为患者讲解手术时的放松技巧。③患者结石嵌顿性疼痛，协助患者取舒适体位，指导有节律的深呼吸。禁食，观察疼痛程度、性质，及时告知医生，遵医嘱给予止痛药，观察镇痛效果。控制感染，遵医嘱给予应用抗生素。④恶心欲吐患者，密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度及色泽，记录24h 出入量。出现体液不足，遵医嘱给予补液，补液过程中观察患者有无休克指征，备好抢救物品。⑤术前物品准备与饮食护理：术前8h 要求患者禁食，令患者服用盐酸消旋山莨菪碱以减少肠道蠕动，手术当日建立静脉通路进行补液。术前依据医生手术方式和患者情况准备好阿托品、地西泮等急救药品，及对比剂、导丝、针式刀、胆道支架等医疗器械。护理人员应能够熟练掌握各种急救药物和医疗器械的用法。患者手术前若有义齿，应先将其取出。⑥告知患者保持个人卫生，做好术前准备。

（2）术中配合。参与手术的护理人员应对手术各个步骤充分了解，需完全掌握医师每一步的意图。手术过程中注意检测患者的心率、血压、肢体是否出现受压淤血等情况，如有异常及时通知医生，必要时停止手术。取石结束后协助医生置入胆管支架，特殊情况时可行鼻胆管引流术。

（3）术后护理。①手术结束后，帮助患者清理身体血污，清洗相关手术器械，做好消毒保养工作，整理好手术室卫生。评估术后患者可能出现的并发症并做好预防准备。术后令患者服用止痛、抑酸、抗炎药物，必要时可使用溶石药，以促进体内大结石排出，实时观察患者用药有无不良反应出现，出现异常时及时对症处理。②术后患者绝对卧床休息24h,重症患者适当延长卧床休息；术后12h 及24h 检查血淀粉酶，24h 后查尿淀粉酶，有升高者继续复查至恢复正常；根据患者术后血尿淀粉酶及有无腹痛、发热、黄疸等情况安排进食。术后24h 内不得饮水，如无并发症，常规24h 后可进食低脂流质食物，后续逐步过渡为正常饮食，禁食期间做好口腔护理。③密切观察患者生命体征（面色、体温、脉搏、血压及血氧等），密切观察有无恶心、呕吐、腹痛腹胀及压痛、反跳痛、皮肤黄染等症状。密切观察患者大便颜色、量、性状及有无结石排出。密切观察患者病情变化，及时记录并告知医生。④鼻胆管引流护理，向患者及家属讲解引流管的重要性，加强巡视并妥善固定，保持引流管通畅，观察记录引流液的性状、量并判断病情。引流期初，引流量每日可达500-1000mL,后期逐渐减少，如引流液突然减少或引流液无色时，警惕引流管堵塞或置入胰管，及时调整体位，保证引流通畅。⑤观察预防并发症与护理。急性胰腺炎时术后常见病症之一，就是术后12h 内出现血淀粉酶升高，并持续性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐，此时应禁食并胃肠减压，抑制胃酸及胰液分泌，抗感染治疗，监测血尿淀粉酶变化等。急性胆管炎，为胆道感染，症状有右上腹疼痛、发热、黄疸，中毒性休克等，B 超、CT 检查可见胆囊肿大、积液、胆管扩张，血常规检查白细胞升高。应继续禁食，抗感染及解痉补液治疗，观察生命体征变化及皮肤、黏膜黄染情况，有无瘀斑，高热给予物理降温。病情仍不见好转，可放置鼻胆引流管。出血，术后第二天出现黑便，考虑是由于胆管黏膜损伤和十二指肠乳头切开处渗血，或是十二指肠穿孔，穿孔给予鼻胆管引流，遵医嘱给予制酸止血抗纤溶药物，同时给予抗生素，保持静脉通畅，禁食，吸氧，心电监护等。⑥低血糖，术后患者易发生低血糖现象，应加强巡视，密切观察病情，如出现饥饿感、心慌、头昏、出冷汗等，给予含糖溶液或糖果，或遵医嘱静脉推注葡萄糖溶液。⑦心理护理，术后患者多有焦虑情绪，担心预后情况，护理人员需主动与患者交流，向其介绍治疗方案及可能达到的治疗效果，并通过案例法鼓励患者接受治疗，增加患者治疗信心。⑧出院指导，指导患者出院后注意休息，保持良好饮食习惯，少食多餐，避免暴饮暴食，避免高脂、高胆固醇饮食，避免剧烈运动。按时复诊，如有发热、呕吐、腹痛腹胀及皮肤黄染及时就诊。

2 结果

术后仅1 例患者发生低血糖症状，给予遵医嘱静脉推注葡萄糖溶液，其他病例患者均未发生并发症情况。比较患者护理前后焦虑、抑郁情绪，护理后患者SAS、SDS 评分明显低于护理前SAS、SDS 评分（P＜0.05），详见表1。

表1 护理前后负面情绪改善程度比较（，分）

表1 护理前后负面情绪改善程度比较（，分）

注：P＜0.05。

3 讨论

胆总管结石是一种常见的胆囊结石病变，研究表明这些疾病的发病率会随着年龄的增长而逐渐增加。在临床当中年龄在40-69 岁的人群是胆总管结石的发病高峰期，与机体组织退化及胆囊内分泌异常有很大关系。本文结果：内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术患者40例，仅1 例患者发生低血糖症状，给予遵医嘱静脉推注葡萄糖溶液，其他病例患者均未发生并发症情况。比较患者护理前后焦虑、抑郁情绪，护理后患者SAS、SDS 评分明显低于护理前SAS、SDS 评分（P＜0.05）。

综上所述，内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术治疗胆总管结石的护理十分重要，并取得了较成熟的护理经验，具有临床推广价值。