推拿科经方临床实用举隅

商强强，王之虹（指导教师）

（1 长春中医药大学附属医院，吉林 长春；2 长春中医药大学，吉林 长春）

0 引言

一般来说，中医临床中时常将方剂笼统的分为经方派和时方派。什么是经方？一般认为经方包涵以下几种含义[1]。一是指汉以前临床医方著作及方剂的泛称。《汉书·艺文志·方技略》中对经方家、医经家、神仙家、养生家等当时四大主要医学流派进行了详细的描述和记载。史学家这样记载了经方家的特点：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”[2]第二种含义是指古代经典医籍中常见方剂。多指《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等古典医籍中的方剂。最后是经方狭义的概念，即指《伤寒论》和《金匮要略》中的方剂，即张仲景方。古代先哲学问多师张仲景，认为其独祖经方，集合经方之大成，堪乃经方之祖，深受历代医学家的尊崇，以致柯韵伯哀叹：仲景没而岐黄之道莫传，千载无真医矣。现在通常所说的经方多归属第三种含义。

胡希恕经方体系提出，经方其实是与医经流派相对而言的一个医学流派。《汉书·艺文志》曾记载汉代时曾有医经七家[2]，其代表著作七部巨著，但从目前面世的经典著作来说，仅有《黄帝内经》一书承传下来。经方医学是一种理论和临床兼具的医学体系，其理论和临床是基于中药的四气五味（本草石之寒温，假药味之滋，因气感之宜），通过对疾病的不同病位和脏腑（疾病之浅深，辨五苦六辛）进行辨证论治，来达到通闭解结，反之于平的治疗目的。这说明早在汉代以前，经方医学已经作为一个比较成熟的医学流派存在于医学界，它的理论基础与崇尚阴阳五行，脏腑经络的医经医学流派大相径庭。胡老[3]认为经方医学体系与《神农本草经》和《汤液经法》是一脉相承的，是依据患者的症状反应，运用八纲辨证和六经辨证来诊断和治疗疾病。而经方医学的理论中最重要的同时也是最富有争议的就是方证对应，也称为方证相对或方证相应。杨绍伊先生[4]在《考次汤液经序》中写到：“仲景之前，未有传书。惟皇甫士安《甲乙经序》云：伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》；汉张仲景论广《汤液》为十数卷，用之多验。……，若然，则《汤液经》全文，则在仲景书中，一字未遗矣。”钱超尘[5]先生依据赵开美《仲景全书》所收《伤寒论》中作者题曰“汉张仲景述”，认为“述”者，谓遵循旧说而不别立新义，由此推断张仲景《伤寒论》源于《汤液经法》。以上考证都证明了《神农本草经》、《汤液经法》、《伤寒论》的传承脉络是很清晰的。从历代散在记录《神农本草经》及《汤液经法》的文字记载中不难看出，其中多为单方方证或药物仅数味的复方方证，而到了东汉时期张仲景《伤寒论》中则形成了成熟的复方方证体系。

方证[6]是指经方的适应证。毫不夸张的说，辨方证是《伤寒论》的精要所在。知其要者，一言而终；不知其要者，流散无穷。方证相应的一个重要特点是“有是证，用是方”，这是经方医学体系与其他医学体系区别最大的地方，同时也是彰显经方理论之神奇的所在。但是，要想达到真正的方证相应，在学习《伤寒论》时必须熟练掌握不同的方证条文，始终理会，前后对照。在熟练掌握各种方剂的适应证的前提下，运用“六经-八纲-方证”的经方医学体系指导我们的临床实践。胡希恕先生之所以将[7]辨方证赞誉为辨证论治的“最高一层、最精尖辨证”，提出辨方证是辨证的尖端，是因为他洞彻了《伤寒论》中六经辨证的精髓和核心。他认为[8]经方辨证论治的程序是：在临床中采集患者的证候反应，运用阴阳、表里、寒热、虚实等八纲对病情进行分析，然后以辨六经对疾病进行病位归类，最终得出恰当的方证。辨方证是六经辨证、八纲辨证的继续，是临床辨证中的大眼目,绝对不是简单的堆砌方证和机械的套用方证。吴师机在《理瀹骈文》说道：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”。因此，对于推拿科常见的筋骨损伤的疾病的诊治，我们即是从整体观念出发，依据人体的不同解剖结构，进行分析判断，注重抓主证，辨方证，不断尝试内外兼治，筋主骨从，气血同调，达到外损与内伤兼顾，手法与中药的统一。因此取得了一定的临床心得，现简单举例如下。

1 芍药甘草汤主治脚挛急

病例：患者，女，45 岁，以“腰痛病”收入本疗区。西医临床诊断为腰椎间盘突出症。患者入院后接受手法及针刺等治疗，病情渐愈。某日查房，患者自诉近几日夜间间歇性患侧小腿出现抽搐、痉挛感，影响夜寐，并诉偶有自汗出，微恶风。诊得：脉浮缓，舌淡红，苔薄白，舌下脉络可，询治疗方法。我突然记起芍药甘草汤，又称去杖汤，主治脚挛急。《伤寒论》29 条中论述“伤寒，脉浮，……，微恶寒，脚挛急。……，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，黄煌教授[9]认为芍药甘草汤的方证为：（1）四肢骨骼肌表现为“抽筋感”的拘急、痉挛。（2）内脏平滑肌紧张导致的阵发性、痉挛性疼痛。因此我拟方白芍30g，生甘草10g，3 剂，日2 次，水煎服。日间治疗并未采用专门针对小腿痉挛的治疗。数日后查房，患者自诉2 剂后夜间已无小腿痉挛感。自此心中默默感叹经方之伟大，方证对应之神奇。真的是一剂知二剂已。古人诚不余欺也！

2 四逆汤加减主治下肢冷痛

病例：患者，女，39 岁，以“项痹病”“腰痛病”收入本疗区。西医临床诊断为颈椎病、腰椎间盘突出症。患者入院后自诉四肢末端长久发凉，畏寒，得温则舒。脉细缓。舌淡，苔白。根据《伤寒论》337、388 条所言：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足厥冷是也。……，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。”遂拟方黑顺片10g，炙甘草10g，干姜15g，5 剂，日2 次，早晚分服。后药尽，患者告知手足渐温，而后又追加5 剂。而后患者好转出院。十几日后患者电话告知，手足平日已无畏寒感，且停经2 个月后复来，经量及颜色较往次均佳，问我是否与服药有关。我也不知道是否相关！后冥思苦想，或许为患者平素体内寒盛，故经血凝滞不利，而后服用四逆汤后，阳动冰消，未曾使用一味通经活血之品，然亦可调经温通。此之谓中医乃“辨证治疗”，而非“辨症治疗”。

以上即我在临证过程中，偶然的临床所得，实在是不足一提，之所以写下来，是为了坚定自己学习经方的信心，督促自己深入学习经方医学体系，真正做到手法、针刺、中药三方面并举并进。清代医家柯韵伯在谈到经方境界时曾言：“仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入”。诚然，经方浅尝相对容易，但若要真正登堂入室，达到如同刘渡舟先生曾经感慨胡老的那种境界[8]：“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，惟先生能独排众议，不但辨证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看之无奇，但效果非凡，常出人意外，此皆得力于仲景之学也。”此种神奇，我想应该归于胡希恕先生对《伤寒论》方证了然于胸故方可信手拈来的缘故。正如《论语子张第十九》中所说：譬之宫墙，赐之墙也及肩，窥见室家之好，夫子之墙数仞，不得其门而入，不见宗庙之美，百官之富。希望自己还是从最基本的条文开始，打基础，边学习，边实践，找到进入仲景之门的钥匙，以能“见宗庙之美，百官之富”。