甲状旁腺鉴别保护之综合措施的应用

王中欣，李明亮，汪凤森

（射阳县人民医院，江苏 盐城）

0 引言

由于喉返神经相对恒定的解剖及术中神经监测的应用，使得甲状旁腺的鉴别和保护越来越成为困扰甲状腺外科医师的难题，而一旦发生永久性甲状旁腺功能低下，不仅显著影响患者的生活质量，还会引发医疗纠纷[1,2]。笔者采用综合措施鉴别保护甲状旁腺，具体包括：（1）术中肉眼辨认与保护；（2）精细化被膜解剖技术；（3）卡纳琳甲状旁腺负显影辨认保护技术；（4）免疫胶体金法甲状旁腺快速鉴定技术；（5）术中甲状旁腺自体移植；（6）术中快速病理，可在术中快速有效地鉴别和保护甲状旁腺，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017 年5 月至2019 年4 月本院收治的12 例初诊双侧甲状腺癌患者纳入研究，其中女性10 例，男性2 例，平均年龄（41.20±11.35）岁，所有患者均签署知情同意书，该研究得到院伦理委员会批准，符合伦理学标准，全部病例均行全甲状腺切除及双侧中央区淋巴结清扫术。

1.2 检测方法

卡纳琳甲状旁腺负显影辨认保护技术：显露甲状腺两侧叶内1/3 中段后，用1ml 注射器抽取卡纳琳（重庆莱美公司）混悬液0.5ml，在双侧甲状腺上下各注射0.1ml，注射前回抽，避免注入血管，纱布按压注射区5min，在纳米碳的负显影作用下精细解剖，保护喉返神经及甲状旁腺，术后将甲状腺组织及中央区淋巴结送病检。

免疫胶体金法甲状旁腺快速鉴定技术：术中清扫中央区淋巴结时，若遇可疑的甲状旁腺或切除组织中疑似甲状旁腺，对其进行示踪，依靠甲状旁腺技术（PTH）试剂盒（Bioda Diagnostics Co.，Ltd），该检测试剂采用免疫层析分析技术，PTH 在反应区与PTH 抗体的胶体金耦合物结合形成免疫复合物，并随着样品层析至测试区，和预包被的抗PTH 抗体进一步结合形成检测线，在一定范围内，检测线颜色的深浅与样品中的PTH 呈正比例关系，后将可疑甲状旁腺少量取材送快速冰冻病理。回报为旁腺组织予以保留或移植，非旁腺组织予以切除。

1.3 观察指标

1.3.1 术前术后1d、1 周的PTH 值及血钙值（其中PTH 外送南京迪安检测）。

1.3.2 送检的全甲状腺组织及中央区淋巴结中是否含有甲状旁腺组织。

1.3.3 送检的可疑甲状旁腺是否与PTH 检测试剂结果一致，与病理结果一致。

2 结果

2.1 12 例患者术后1d、3d、1 周的PTH 值均较术前有降低，低值仍处于正常范围，血钙值正常。

2.2 送检的甲状腺组织及中央区淋巴结中病理均未报告含有甲状旁腺组织。

2.3 送检5 枚活体1 枚离体可疑甲状旁腺组织，术中冰冻病理均显示甲状旁腺组织，且与PTH 检测试剂盒检测结果一致。

3 讨论

甲状腺手术中，甲状旁腺误伤导致的术后甲状旁腺功能低下是主要的并发症之一，甲状旁腺损伤主要包括挫伤、血供障碍及误切等。因甲状旁腺体积小、数量不等、位置不定、形态及颜色与脂肪滴、甲状腺及周围淋巴结组织相近，故难以识别和区分[3,4]。如何鉴别和保护甲状旁腺，我们认为应采用综合措施，具体如下：

（1）术中甲状旁腺肉眼辨认及保护：肉眼辨认甲状旁腺是甲状腺外科医生的基本功，甲状旁腺易与脂肪滴、迷走胸腺、甲状腺及周围淋巴结组织相混淆，应根据其位置、外观、颜色、大小及缺血的耐受性等进行综合判断[5,6]。一般来说，上位甲状旁腺位置相对固定，而下位甲状旁腺位置变异较大。甲状旁腺颜色为棕黄色或棕褐色（依含主细胞量不同其颜色而异），且相对来说，甲状旁腺对血供变化较敏感，损伤其动脉后颜色变浅甚至苍白，损伤其静脉后因淤血变为紫色。

（2）精细化被膜解剖技术：首先应紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的3 级终末血管，而不结扎上下血管的主干，其次如胸腺未被肿瘤累及，应尽量原位保留以免意外切除特殊位置的甲状旁腺。对于切除的甲状腺及中央区淋巴脂肪组织，在术中应及时寻找是否含有疑似甲状旁腺组织。术中合理应用能量器械以减少术中甲状旁腺及其血供的损伤。

（3）卡纳琳甲状旁腺负显影保护技术：纳米碳混悬液作为一种新型的淋巴结示踪剂，其颗粒直径为150nm，具有高度的淋巴系统趋向性[7,8]，将纳米碳注射到甲状腺组织中其不会进入血管，可迅速进入淋巴管或毛细淋巴管，从而使甲状腺及其引流区域的淋巴结黑染，而甲状旁腺不会被黑染，从而使之被辨认和保护。据文献报道，中央区淋巴结黑染率约为90%[9,10]，说明并非全部淋巴结均可被黑染，这就要求我们综合应用其他方法，以充分清除淋巴结并有效保护甲状旁腺。

（4）免疫胶体金法甲状旁腺快速鉴定技术：对于疑似甲状旁腺组织可依靠甲状旁腺激素试剂盒，采用免疫层析技术，我们一般采用组织块匀浆法及针吸法取样，由于PTH 在旁腺周围组织中呈断崖式分布，而非坡度式改变[11]，故可快速获知结果。其更具有价格低廉、操作简洁、耗时短（6-12min）的优势，具备较高临床价值。

（5）术中甲状旁腺自体移植：对于离体疑似旁腺组织，经术中冰冻确认后，可通过自体移植而保留甲状旁腺功能。本研究中即有1 例采用颗粒包埋法分散包埋于胸锁乳突肌中。

综上所述，在目前没有更好有效的单一技术的情况下，采用以上综合措施，可有效鉴别和保护甲状旁腺[12]，尤其在基层医院推广应用。