冠心病患者行冠状动脉造影或介入治疗时应优选桡动脉途径

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心 祝海格 吴涛 张桂云

（接8月下）

术后1小时后患者就下地活动了，经观察，患者桡动脉处未出现出血、血肿等并发症，患者十分高兴。该医院的医生在我院医生指导下学会了如何从桡动脉途径做介入术，他们讲，以往他们做介入手术最怵就是股动脉途径的并发症，现在掌握了这个技术这种担忧就不存在了。

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

1977年9月16日，Gruentzing成功地应用他所设计的导管做了人类历史上第一例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），从此开创了人类介入治疗的新纪元。PTCA是采用经股动脉（或桡动脉）穿刺方法，将球囊导管沿动脉插入到冠状动脉狭窄部位，凭借球囊扩张力使狭窄的冠状动脉管腔扩大，从而改善了冠状动脉供血。PTCA以治疗冠状动脉狭窄性病变，在一定程度上缓解了患者的心肌缺血症状，但单纯球囊扩张的主要局限性是由于血管的弹性回缩、血管负性重塑、平滑肌细胞增生所致的血管再狭窄问题，导致PTCA术后6个月内，血管再狭窄发生率高达30%～50%，严重限制了PTCA的进一步发展。此外，PTCA还存在较多潜在的危险因素，如出现夹层撕裂，甚至急性闭塞，导致急性心肌梗死发生及CABG的需求增多。为解决PTCA术后再狭窄及其并发症的发生，此项技术及器械经十余年的不断改进、完善以及临床经验的积累，该项技术发展迅速，冠状动脉内支架术、冠状动脉内斑块旋磨术和旋切术、冠状动脉激光成形术、超声冠状动脉成形术、自灌注球囊导管等新的介入技术的开展，尤其是支架的应用，有效地解决了PTCA术后再狭窄及其并发症的发生，开创了心脏治疗学的新纪元。目前以PTCA和支架术为主的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为冠心病治疗效果好、安全性高、广泛用于恢复病变冠状动脉前向血流的主要方法，已成为治疗缺血性心脏病的基石，并已部分代替冠状动脉旁路移植术（CABG）。近些年来，随着药物洗脱支架（DES）的开发及利用，大大拓宽了PCI的临床应用指征，大大减少了术后并发症的发生，深受广大冠心病患者的欢迎。

冠状动脉介入治疗途径的优缺点

股动脉途径：（1）优点：股动脉内径大，定位明显，穿刺容易，操作相对简单，是目前冠状动脉造影及介入治疗的常规途径。（2）不足：①不易压迫止血，局部血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘及腹膜后血肿等血管并发症发生率高。②术后需卧床休息、术侧肢体制动24h，长时间以同一姿势卧床休息，使腰背部肌肉不能松弛，导致患者腰背疼痛。卧床还给患者带来尿潴留发生。③由于卧床和下肢动静脉较长时间受压可能会并发血栓形成。

桡动脉途径：好处：①桡动脉位置表浅，没有重要的血管神经伴行，易于压迫止血，减少出血并发症。止血方便，不影响抗凝药物的使用。②由于前臂和手掌由桡动脉、尺动脉双重供血，桡动脉和尺动脉通过掌深弓和掌浅弓在手掌部相互吻合交通，不易造成远端缺血。③穿刺及导管到位成功率高，在97%左右。④造影结束后只需对穿刺局部加压包扎，无需人工压迫止血。⑤无需卧床休息，避免了因卧床给患者带来的不适和痛苦(如腰痛、尿潴留)。⑥避免了卧床和下肢动静脉较长时间受压可能并发的血栓形成。⑦术后活动不受限制，患者易于接受；术后护理减轻，方便医护人员，明显减少了医务人员的工作量。⑧减少住院时间及其费用。⑨拓宽了适应证，尤其对于双侧股动脉闭塞的患者，可用经桡动脉途径作为替代途径，为这部分患者赢得介入诊治的机会。⑩手术不用暴露阴部，保护了患者的隐私。

如何从桡动脉途径做介入手术

①手术前常规评价尺动脉至桡动脉的侧支的循环情况，行Allen试验：用双手同时压迫患者的桡侧和尺侧动脉部位，阻断手部血流致手部缺血，让患者用力握拳然后松开，放开尺侧压迫，观察手部血液循环恢复情况，如在5s内手部颜色恢复正常，表示Alien试验正常或阳性，则可行桡动脉穿刺，如阴性则改为股动脉途径。需要注意的是，患者松拳时不要过度松开，以免影响血循环的观察。②穿刺前患者右手自然伸直、外展，手背腕部放置纱布卷使手背屈以利穿刺。麻醉要充分，局部用2%利多卡因麻醉后，用桡动脉穿刺针做桡动脉穿刺，选桡骨茎突近端稍上方桡动脉搏动最强处为穿刺点，但至少应在茎突上方1cm，以减少屈肌韧带穿刺和穿刺到桡动脉的表浅分支。进针方向与桡动脉走行一致，以30°～45°缓慢进针，如见有少许血液回流至针尾部即缓慢退针，直至针尾部有血液涌出。穿刺成功后，通过穿刺针注射一定量的血管扩张剂或解痉剂以预防桡动脉痉挛，然后送入导丝，确认无阻力后，插入桡动脉鞘管。