新型冠状病毒肺炎疫情防控期间，糖尿病患者如何居家调整胰岛素剂量？

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心 张桂云

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。为了尽快控制疾病的蔓延，防止交叉感染，党中央号召尽量不出门、不串门、不聚会、不聚餐。在这种特殊情况下，有一些糖尿病患者尤其是每日需要注射胰岛素控制血糖的糖尿病患者，由于不能够外出活动，自身又不能够管住嘴，血糖控制不好，到医院看病又害怕被感染。此时家庭社区医生就起到了很好的作用。

病例

刘女士，64岁，母亲有糖尿病、高血压。刘女士17年前单位体检发现糖尿病、高脂血症，10年前发现高血压。刚开始刘女士服用拜新同、舒降之、拜糖平、二甲双胍治疗，血压、血脂及血糖控制满意。6年前自从得了一次肺炎后，血压及其血脂较稳定，但是血糖控制不满意。住院经内分泌科医生在口服降糖药物基础上应用预混胰岛素30R一日二次，每一次8U皮下注射，血糖得以控制。近两年来，刘女士常常管不住嘴，喜欢吃水果、花生、瓜子等零食，体重较之前增加了5公斤，血糖、血脂也高了。近两年来，刘女士常常在家里自行调整胰岛素用量，自行应用血糖仪不定期测定血糖，当血糖高，就增加胰岛素用量2～4U，如果血糖低了，就自行减少胰岛素4～6U。由于刘女士自行调整胰岛素用量不规范，经常导致血糖不是高，就是低，以至于刘女士近二年来先后多次因低血糖或高血糖在社区医院住院治疗。最后一次住院是在三个月前，因高血糖、高脂血症入院治疗。经应用二甲双胍2g/d、亚莫利4mg/d及预混胰岛素30R一日2次，每一次14U皮下注射控制血糖，服用阿托伐他汀及依折麦布控制血脂。每一次住院期间，社区医生都曾多次嘱咐刘女士管住嘴，严格控制饮食，适度运动。为了管住嘴、控制饮食，适度运动，社区医生还专门教她如何合理搭配三餐饮食，如何去运动，每日采取什么样的运动方式等。这一次出院后，刘女士在家人陪伴下按照社区医生指导的方法进行合理搭配饮食及运动，一个月后刘女士门诊随访，血压、血糖及其血脂控制满意。

自从这一次新型冠状病毒肺炎肆虐以来，刘女士听从党中央号召不出门、不串门，除了看电视，就是睡觉。后来看到家人吃水果、花生、瓜子等零食，也跟着吃起来了。短短一个月，刘女士体重增加了3公斤，家人发现她饭量比以往大了，但精神比前差了，老爱睡觉。查血糖20.6mmol/L，急忙给社区家庭医生打电话，家庭医生建议在社区医院住院治疗。刘女士及其家人害怕被感染，不同意去医院治疗。无奈之下，医生派人给她做相关生化检测及血、尿常规检查。其结果空腹血糖25.2mmol/L，糖化血红蛋白9.2%，甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇均高，尿常规可见尿蛋白二个加号。社区医生仍建议其住院治疗，但刘女士及其家人也仍坚持居家治疗。社区医生到刘女士家为其细致检查，建议口服药物不变，将预混胰岛素调整至每一次18U，一日二次皮下注射。考虑到刘女士尿常规有尿蛋白，为了更好地保护肾功能，停服拜新同，服用贝利地平降压治疗，降脂药物照常服用。社区医生治疗期间，要求她近一周每日做7次血糖，根据她的血糖情况，医生再调整胰岛素水平。并要求她饮食规律，严格控制饮食，不要吃零食，少看电视，在家适量步行活动。由于社区医生每日还要坚持在医院看病，为了减少感染几率，要求刘女士每日将7次血糖情况电话告诉医生。如果有什么病情变化，随时联系社区医生，医生会根据情况随时来家里看望。经过半月的治疗，刘女士血糖控制满意，下一步，社区医生将逐步减少胰岛素用量，尽量争取恢复以往胰岛素剂量。

糖尿病患者是新型冠状病毒易感人群

自2019年12月，湖北省武汉市发生多起诊断为新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎病例。根据目前公布的数据，重症、死亡患者大部分是合并多种基础疾病的中老年患者，而糖尿病就是其中常见的基础疾病，说明糖尿病患者可能是新型冠状病毒感染的易感人群。研究证明糖尿病患者常存在CD3+T细胞减少、CD4+/CD8+T细胞比例失调、NKT细胞活性下降等免疫功能异常，机体免疫应答能力下降，故糖尿病患者是病毒感染的高危人群。我国最新研究发现，新型冠状病毒也能有效地利用ACE2进入细胞从而感染人类。因此，病毒感染可能与糖尿病相互影响，导致新型冠状病毒感染的糖尿病患者更容易发生重症感染和死亡。故在新型冠状病毒感染的非常时期，对糖尿病患者整体综合管理是十分重要的。

糖尿病居家治疗患者，在疫情防控期间应注意的问题

在疫情防控期间，糖尿病患者应在社区医生指导下，注意做到以下几个方面：①合理膳食：维持健康体重，少吃油腻食物，合理膳食搭配，适当进食水果。②适当运动：每周共计约150分钟中低强度的运动，例如原地踏步、太极拳、健身操等。③遵医嘱按时按量服用降糖药或注射胰岛素。④养成自行监测血糖习惯：口服药治疗的患者，建议每周监测2～4次空腹或餐后2小时血糖。使用基础胰岛素者，建议监测晨起空腹血糖；预混胰岛素治疗者，建议监测晨起空腹和晚餐前血糖。对于血糖不稳定者，建议检测三餐前后血糖，并在社区医生指导下调整胰岛素用量。⑤注意个人卫生防护：不出门、不串门，必须外出时戴口罩，勤洗手。⑥一旦发生发热、咳嗽等情况以及糖尿病急性并发症表现，应及时联系社区医生。⑦在社区医生指导下综合控制血压、血脂。⑧心理健康：规律作息，保持心情愉悦，针对疫情端正心态，既要重视，又不恐慌。

在疫情防控期间，糖尿病患者居家自行调整胰岛素前必须了解的问题

必须强调的是，糖尿病患者胰岛素治疗是专业性比较强的问题，它所涉及的范围比较广，如果患者不了解这一些知识，自己擅自调整胰岛素剂量，不但达不到治疗糖尿病的目的，反而会导致严重的安全隐患，甚至有生命危险。必须严格在医生指导下进行调整胰岛素剂量。值得指出的是，调整胰岛素剂量是根据血糖水平来调节，而不是依据临床症状。糖尿病患者自行调整胰岛素剂量前，一定要做到以下几点：①糖尿病患者在调整胰岛素前必须熟悉所用胰岛素的药理知识、作用特点、注意事项。必须具有自己的血糖仪，并能够正确地操作使用。对于使用基础胰岛素者，建议监测晨起空腹血糖；如使用预混胰岛素治疗者，建议监测晨起空腹和晚餐前血糖。对于血糖控制不理想者，需要调整胰岛素治疗方案时，患者要在5～7天内每日测1次7点血糖（有时需要测凌晨3点血糖）。待血糖控制达标以后，可改为每1～2周监测1次血糖谱。②必须熟知自己的血糖控制目标，并在此基础上调整胰岛素用量，直至达标。其实血糖控制目标因人而异。对于大部分糖尿病患者，要求空腹血糖控制在4.4～7.0mmol/L，餐后血糖小于10mmol/L就可以；对于年轻糖尿病患者要更加严格控制，要求空腹血糖控制在4.4～6.0mmol/L，餐后血糖＜7.8mmol/L；而对于老年糖尿病患者，尤其是病程较长、有心血管并发症的糖尿病患者，为安全起见，应适当放宽要求，只要空腹血糖不超过8.0mmol/L，餐后2小时血糖不超过12mmol/L就可以。③胰岛素剂量调整从安全的角度考虑，必须在医生的指导下调整胰岛素剂量。同时注意每次调整幅度不宜过大，同时要加强血糖监测。如果血糖居高不下或显著波动，比如血糖超过20mmol/L或低于3mmol/L，还是建议患者应该到医院进行治疗。

糖尿病患者应在医生指导下选择适合自己的治疗方案

糖尿病患者治疗方案有多种，医生应根据糖尿病本人具体情况，选择适合个人的治疗方案，并选择合适时间点的血糖调整胰岛素剂量。一般情况下临床常用的胰岛素治疗方案分为以下几种：①如果选择每天一次中效、长效胰岛素治疗患者，一般采取每晚睡前注射，应根据空腹血糖调整胰岛素用量。②如果选择每天一次预混胰岛素（或预混胰岛素类似物）治疗患者，一般采取晚餐前注射，应根据空腹血糖调整胰岛素剂量。③如果选择每天两次预混胰岛素（或预混胰岛素类似物）治疗患者：一般采取早、晚餐前半小时（或餐前即刻）皮下注射。根据早餐后及晚餐前血糖，调整早餐前预混胰岛素（或预混胰岛素类似物）剂量；根据晚上睡前血糖及次日空腹血糖，调整晚餐前预混胰岛素剂量（或预混胰岛素类似物）。④如果选择每天三次预混胰岛素类似物治疗患者：一般采取早、中、晚三餐前即刻皮下注射。根据早餐后血糖，调整早餐前胰岛素剂量；根据午餐后血糖，调整午餐前胰岛素剂量；根据晚餐后及空腹血糖，调整晚餐前胰岛素剂量。⑤如果选择“三短一长”胰岛素治疗方案治疗的患者：“三短一长”即“三餐前注射短效胰岛素（或速效胰岛素类似物），睡前注射中、长效胰岛素”。根据三餐后血糖，分别调整相应的餐前胰岛素剂量；根据空腹血糖，调整睡前中效、长效胰岛素剂量。

糖尿病患者应在医生指导下确定胰岛素调整幅度

一般来讲，空腹血糖在5.0～7.0mol/L时，无需调整胰岛素剂量；当空腹血糖高于目标值时，血糖每增高1.4mmol/L，增加1单位胰岛素，反之血糖每降低1.4mmol/L，减少1单位胰岛素。当餐后2小时血糖高于目标值时，血糖每增高2.0mmol/L，增加胰岛素1单位，反之血糖每降低2.0mmol/L，减少胰岛素1单位。必须注意的是：①胰岛素调整幅度不宜太大。建议每次调整2～4单位，以策安全。②调整频率不宜太勤。建议每3～4天调整1次，不推荐每天调整剂量。③在调整胰岛素剂量时，一定要注意与饮食及运动保持相对平衡。

社区医生能够有效解决患者看病难、看病贵的问题，大力满足了社区居民基本卫生服务需求。社区医生与社区患者彼此相互了解，相互信任。在这次史无前例的新型冠状病毒肺炎疫情的狙击战中，社区医生发挥了极其重要的作用，为阻止疫情蔓延，他们真正做到了社区患者“守护神”的作用。

小提示：疫情防控期间可选择的居家消毒方法

新型冠状病毒对紫外线和热敏感，56℃30分钟即可灭活新型冠状病毒，此外，乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活新型冠状病毒。目前家庭消毒常用75%的酒精以及含氯的消毒剂（84消毒剂）。居家消毒主要包括桌面、台面和地面擦拭，都可以采用84消毒液，但是其有一定腐蚀性，因此作用30分钟后务必使用清水进行擦拭。84消毒液不可与其他消毒或清洁用品混用（比如洁厕灵、酒精等）。