37例细菌性肝脓肿患者临床特点分析

郑州大学附属洛阳中心医院（471000）靳晓利

肝脓肿是肝脏常见的感染性疾病，其中以细菌性感染占绝大多数，也是引起长期发热的常见内科疾病之一。细菌性肝脓肿(bacterial liver abscesses，BLA)是由化脓性细菌侵入肝脏所引起的继发性感染，典型临床表现是发热、寒战及右上腹痛。近些年来随着有效抗菌药物的使用、病原学培养技术的进步及超声、CT、MRI等影像学技术的发展，肝脓肿早期识别、诊断及治疗手段方面均发生了巨大变化，并发症的发生率及病死率已明显降低。但如何正确使用合理且有效的治疗手段、规范抗菌治疗及进一步降低其相应并发症和病死率是摆在临床医生面前的难题，尤其对于基层医院。现将我科收治的37例肝脓肿患者的临床特点进行回顾性分析，报道如下。

1 一般资料

1.1 一般情况 37例肝脓肿患者中，男性27例（占72.97%），女性10例（占27.03%）。平均年龄53.59岁（20～87岁），50岁以下8例（21.62%），51～60岁之间16例（43.24%），61～70岁之间7例（18.92%），70岁以上6例（16.22%）。60岁以下人群占绝大多数。平均住院天数22.73天。发病人数2013～2017年共19例，2018年1～11月收治18例。

1.2 合并基础疾病 37例患者中合并有糖尿病者16例（43.24%），合并有肝癌3例（8.1%），合并有艾滋病2例（5.4%），再生障碍性贫血患者1例（2.7%），无明确合并基础疾病患者15例（40.54%）。

1.3 临床表现 37例患者的临床表现中均以发热、畏寒、寒战、右上腹痛为主要临床表现，其中发热为最常见的临床表现，尤其是1周以上发热，有典型腹痛者22例（59.4%）。糖尿病组16例中，右上腹痛8例（21.62%），腹胀1例。非糖尿病组21例中，右上腹痛14例（37.83%）。合并有其他基础的疾病的患者如艾滋病及肝恶性肿瘤者临床表现不典型，以基础病的症状为主。发热热程及峰值从2～20余天不等，两组之间无差异。

1.4 实验室检查结果 血常规WBC高于10×109/L者17例(45.9%)，肝功能损害13例(35.1%)，最常见的是ALT/AST升高，明显胆红素升高1例（2.7%）。

1.5 病原学 本组18例行超声引导下肝穿刺抽脓，其中有14例行脓液培养，培养阳性者6例（42.6%），均为肺炎克雷白杆菌。35例行血培养，结果阳性者共13例（35.1%），其中肺炎克雷白杆菌共有10例（76.9%），其他细菌：粪肠球菌1例，大肠杆菌1例，金黄色葡萄球菌1例。

1.6 影像学表现 37例患者中27例行超声检查，25例阳性，阳性率92.59%，25例行CT检查，阳性24例，阳性率96%，5例行MRI检查阳性率100%。糖尿病组单发脓肿12例，多发脓肿4例。脓肿位于肝左叶者3例，位于肝右叶者12例，位于两叶者1例。脓肿直径＜5cm者4例，5～10cm者10例，＞10cm者2例。非糖尿病组单发脓肿15例，多发脓肿6例。脓肿位于肝左叶者3例，位于肝右叶者11例，位于两叶者2例。脓肿直径＜5cm者6例，5～10cm者13例，＞10cm者2例。

1.7 治疗 单纯抗感染治疗29例(78.4%)，超声引导下穿刺引流排脓联合抗感染8例(21.6%)。抗生素选择以头孢哌酮舒巴坦、头孢西丁、氟喹诺酮类、甲硝唑为主，其中使用头孢哌酮舒巴坦22例占59.5%，喹诺酮类8例占21.6%，碳青霉烯类3例，占8.1%，疗程7～55d，平均22d。1例住院时间较长因有肝恶性肿瘤基础上合并脓肿，治疗难度大。其中18例行超声引导下抽脓，10例放置引流管引流脓液配合冲洗。

2 讨论

细菌性肝脓肿是由于机体免疫功能低下的情况下，致病菌通过胆道、肝动脉、门静脉等途径进入肝脏引起的化脓性感染。来自Thomsen等[1]报道证实糖尿病是细菌性肝脓肿的重要危险因素，其并发肝脓肿的风险比非糖尿病者增加3倍以上。本研究中合并糖尿病者占43.24%，其他致免疫功能低下的基础疾病有6例，占16.2%，与文献报道一致。从本研究中可看出发病率并未因社会经济水平提高、医疗技术进步有所下降，反而近两年有明显上升趋势，可能与目前检测手段普及，早期识别等因素有关。本研究中无明确合并基础疾病者约占一半，提示健康人群中该病发病也不少，但是该研究样本量少，还需更多的临床研究数据证实。

细菌性肝脓肿发病人群以男性为主，且以中老年人群占绝大多数，与国内多篇文献报道一致[2][3]。临床表现中均有发热，但有右上腹疼痛表现不到60%，提示该病早期临床表现不典型者也很常见，尤其是合并有基础疾病者。张慧[4]等比较了合并糖尿病的肝脓肿的临床特点，发现较非糖尿病组临床表现更隐匿，有腹痛典型表现者更少。影像学中发现肝脓肿好发于肝右叶，这与肝右叶体积大且接受门静脉血流多有关，且以小的单发病灶多见，与文献报道一致[5]。

近年来，克雷伯菌属已逐渐成为亚洲地区细菌性肝脓肿的主要病原体，有报道[6]我国台湾地区克雷伯菌属感染甚至超过了80%，本研究培养阳性患者中肺炎克雷伯杆菌占76.9%，其次为大肠杆菌、粪肠球菌等，与多数文献报道一致。与普通的肺炎克雷伯杆菌不同，导致肝脓肿的肺炎克雷伯菌为高毒力／高黏液表型肺炎克雷伯菌(hvKP)，可通过血流引发侵袭综合征，包括眼内炎、中枢神经系统感染、坏死性筋膜炎等[7][8]。来自华山医院的张文宏团队研究报道肺炎克雷伯菌肝脓肿的临床特点，其中7例发生侵袭综合征[9]，均造成了严重的后果，提示发病早期需注意侵袭综合征的发生，尤其是血小板降低、黄疸明显的患者。本研究中未发现有侵袭综合征。本研究中血培养或脓液培养的阳性率不高，可能与培养前多数患者已应用抗菌药物、细菌室培养的技术水平差异等多方面因素有关。但本研究行脓液细菌培养只有14例，阳性者6例（42.6%），均为肺炎克雷伯杆菌，病例数目较少，其结论有一定局限性。

肝脓肿的治疗方法以内科保守治疗辅以局部穿刺引流为主，外科手术治疗主要应用于脓肿位置较深、不易穿刺引流、或伴有肝、胆道疾病需手术一起进行处理者，目前内科保守治疗大部分可取得很好的治疗效果，应用较少。临床可根据患者的一般状况、脓肿大小、液化情况而选择选择不同方案。最常用方法为敏感抗菌药物联合B超定位下细针穿刺吸引或置管引流术[10]。抗菌药物选择以肝脏和胆道浓度高的杀菌剂，通常替硝唑联合第三代头孢菌素或喹诺酮类的治疗方案最有效，后期根据药敏结果调整，疗程要足。同时非常重要的是充分引流感染灶，对脓肿已液化，超声定位下脓肿穿刺引流可以缓解患者全身感染性症状，可使脓腔缩小或消失，缩短治疗时间，且具有操作简单、安全、损伤小等优点，临床治疗效果好。本组患者中有18例（48.6%）在抗菌药物治疗基础上适时行超声定位下穿刺引流或置管引流，明显缩短了治疗时间。对于无合并基础疾病者，大多内科药物治疗效果好，合并有基础疾病者，须同时积极治疗基础疾病改善一般情况。

综上所述，细菌性肝脓肿的常见致病菌为肺炎克雷伯杆菌，男性常见，合并糖尿病者高发，临床表现以发热最常见，尤其是1周以上发热无其他伴随症状者，合并有基础疾病者临床表现不典型，须考虑该病的可能，及时行相关影像学检查以明确，减少漏诊误诊发生。治疗上相对简单，足疗程的敏感抗菌药物，同时必要时予以充分引流可取得好的疗效。