护理干预在PCI 并发肾动脉出血1 例中的应用

王之华

（宜城市人民医院，安徽 宜城）

0 引言

冠状动脉介入术(简称为PCI)是治疗冠心病的主要手段,但血管壁会因行PCI 出现受损现象,使其容易在手术完毕后发生各种血管并发症现象,进而严重影响患者预后效果[1]。近年来随着桡动脉入路行PCI 手术的日益成熟、并发症也随之减少，但临床由于患者桡动脉纤细不易穿刺、迂曲、痉挛导管不易上行等原因改行股动脉入路的手术例次也不在少数，这也增加了术后并发症的发生。据统计，经股动脉途径行诊断性和治疗性介入的血管径路并发症发生率分别为0.1%-2%和0.5%-5%，研究表明女性的血管径路并发症高于男性[2]。PCI 术后并发症尤其是严重的并发症的识别处理，关系到手术的成功与否、更关系到病人的安全。现报告1 例我科病人在经股动脉入路行PCI 术后并发肾动脉出血的病例，经过积极的治疗与护理、患者恢复良好。具体汇报如下。

1 病例介绍

患者女性，68 岁，半月前无明显诱因出现胸痛，部位在胸骨中下段胸骨后疼痛，呈阵发性绞痛，持续时间约10-20 分钟，活动后加重，感胸闷、心慌、气喘，患者于2019年3月2 日入院。既往有糖尿病、脑梗死病史，否认慢性支气管炎病史，无烟酒嗜好。接危急值报告，心脏特异肌钙蛋白1.44ng/mL，患者心电图提示：①窦性心律；②侧壁T 波倒置；③前壁冠状T 波。考虑急性心肌梗死，立即嚼服阿司匹林肠溶片(拜阿司匹林)0.3g，硫酸氢氯吡格雷片( 波立维)300mg。因过溶栓或急诊介入手术时间窗，择期于3月5 日13 时行冠状动脉造影加必要时支架植入术。冠状动脉造影提示“左主干(LM)未见明显狭窄，左前降支（LAD）近段狭窄90%；左回旋支（LCX）未见明显狭窄；右冠（RCA）远段狭窄50%，左冠优势型”。行左冠PCI，将连接三联三通和Y 形阀的左冠导引导管走行肱动脉出现痉挛，遂改股动脉途径，于前降支近段置入3.5×18mm 药物洗脱支架（DES),支架贴壁良好，前向血流达TIMI3 级。术毕拔除桡动脉鞘管，右上肢绷带包扎，右侧股动脉鞘保留，缝针后伤口加压包扎完毕后于14 时40 分返回病房。

患者术后回CCU 病房，诉心慌、恶心欲吐、全身不停出汗、腹胀，血压100/60mmHg，右上腹腹胀，稍压痛。行留置导尿，急诊行床边彩超提示右肾包膜血肿，左右肾明显不对称，心包无积液，双侧胸腔少量积液，遂请示科主任考虑为介入术后损伤右肾动脉，右肾动脉出血，紧急行胸部上腹部盆腔双肾CT扫描以明确诊断。CT 检查：①双下肺少许感染样变；②双侧胸膜增厚、粘连；③右肾实质密度增高，双肾内斑点状高密度影，膀胱内密度增高，请结合临床；④右肾周团块状软组织密度影，右肾周筋膜明显增厚，肾周脂肪间隙密度增高。考虑为肾出血，卧床休息，观察血红蛋白变化及腹部情况。紧急会诊讨论后决定立即行肾动脉造影及栓塞术，送入介入室行经皮穿刺右肾动脉造影及栓塞术，造影所见：右肾动脉下极见造影剂外溢，实质期见造影剂滞留肾实质内，呈团装，导管超选于右肾动脉下极内，经导管注入明胶海绵颗粒适量，复查造影见右肾下极动脉分支不再显示，即术毕送回CCU 病房。

血红蛋白由术前的122g/L 逐步下降至106g/L、80g/L,为安全起见，给予静脉输入去白细胞悬浮红细胞2u，纠正急性失血致贫血。术后给予抗凝、抗感染、保护胃黏膜等治疗，复查血常规、肝、肾功能均正常，病情好转后出院，指导患者卧床休息2月、避免剧烈活动及重体力劳动，不适随诊。

2 护理体会

2.1 术中护理配合

导管护士在术中应及时给予合适的介入材料。该患者行PCI 手术首选桡动脉入路，桡动脉入路常规选择超滑泥鳅导丝，后改为股动脉入路，股动脉入路常规选择肝素膜导丝，但是手术医生可能出于为病人节约耗材费用考虑，并未更换导丝，仍选择了超滑泥鳅导丝，这就为术中导丝误伤肾动脉留下了安全隐患，加上患者为女性、患有糖尿病、出血风险更高。以后出现类似情况时导管护士应询问、常规改用肝素膜导丝。提醒术者操作应轻柔、谨慎，忌粗暴操作。如果仍选择超滑泥鳅导丝时，应该全程在X 线下完成[3]。

2.2 密切观察病情，随时做好抢救准备

患者术中未诉不适，术后回病房后即诉恶心欲吐、大汗，立即测量生命体征，持续心电监测、同时立即告知病房医生和手术医生，以便及时采取措施。血压最低时81/49mmHg，明确病因后迅速建立了两套留置针静脉通路，以供快速用药及补充液体；根据血压情况遵医嘱调整用药。明确患者为肾动脉出血后遵医嘱密切监测其生命体征、血红蛋白、红细胞计数等。该患者抢救成功与及时发现病人不适，落实检查，明确病因后采取有效的措施有着密切的关系。护理危重病人时务必备齐除颤仪及急救药品。

2.3 术侧肢体护理

术后指导患者绝对卧床休息，指导右侧手腕部、右下肢制动，定时松解桡动脉、股动脉压迫器减压。观察术侧指端皮肤颜色及有无出血、水肿等，触摸足背动脉搏动，确保血运良好。指导患者多饮水或遵医嘱静脉补液，多排尿，以促进造影剂排泄，减轻对肾脏的损害[4]。

2.4 药物护理

患者病情危重需落实急救用药、且患者同时患有冠心病、糖尿病，PCI 术后需规范用药，也较复杂。遵医嘱按时给予降血糖药、抗血小板聚集药、抗凝药及调脂药等，注意观察有无药物副作用的发生。患者术后监测血红蛋白降至82g/L，中度贫血，遵医嘱为病人输入去白细胞悬浮红细胞2u，做好输血相关护理。

2.5 血糖管理

告知糖尿病饮食，定时监测血糖、根据血糖浓度及时调整胰岛素的剂量，同时告知病人低血糖的表现，随时携带糖果或饼干，如发生头晕、心悸、乏力、出汗等症状时及时补充糖分并告知医护人员。

2.6 心理护理

患者经历了两次介入手术，分别为PCI 手术和肾动脉造影栓塞术，手术的恐惧加上患者胸痛、心慌、恶心、大汗、腹痛等不适，极易造成患者精神紧张、恐惧和悲观等不良情绪，在护理患者时应给予心理疏导、多安慰鼓励患者，同时尽量保持病房安静、工作有序，利于患者休息。

2.7 皮肤护理

患者右腰部皮肤大片瘀斑且疼痛，为缓解其症状，采用土豆片贴敷联合50%硫酸镁湿敷瘀斑部位，瘀斑渐消退。

2.8 健康宣教

告知患者冠心病支架植入术后、糖尿病注意事项，包括饮食、服药、休息与活动等，保持大便通畅，建立良好生活方式，定期随访。

3 小结

PCI 术后肾动脉出血并发症女性常高于男性、属于严重并发症，据文献记载，PCI 病例中有7%合并严重出血[3]。临床报道常见消化道出血、腹膜后出血、脑出血等，肾动脉损伤出血少见，通过以上病例汇报可发现，术中导管护士提供合适的材料、术者避免暴力操作，术后医护人员及时发现肾动脉出血、迅速采取预见性的护理及有效干预措施，落实术后常规护理、密切观察病情、做好药物护理及心理护理等环节可以提高手术成功率、提高肾动脉出血并发症的治疗效果，改善患者预后。