舌苔本质的现代研究进展*

熊明月，王 怡

1.上海中医药大学(上海 201203)；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海 200437)

舌苔一词来源于中医学，最早被张仲景提出来，在《伤寒论》中有“舌上如胎者”“舌上胎滑”等描述，是中医学中舌象的核心内容。从中医学角度，对舌苔的研究包括苔质和苔色，苔色多分为白、黄、灰、黑四类，苔质的研究包括有无、厚薄、剥脱、有根无根、偏全变化、苔之润燥滑涩腐腻等内容[1]。通过现代研究，我们认识到舌苔是一种混合物，丝状乳头是舌苔形成的基本条件。舌丝状乳头表面覆盖角化的鳞状上皮细胞，当角化上皮剥落延缓，与食物残渣、唾液、细菌等混杂，附着于舌乳头表面，即成为舌苔[2]。

1 形态观察

舌苔形态观察主要分为生理、病理两个方面。生理状态下舌苔由丝状乳头角化树和填充其间的脱落上皮细胞、渗出的白细胞、唾液、细菌、食物碎屑等共同组成，丝状乳头的增殖分化程度决定了舌苔的厚薄[3]。舌背主要有四种乳头构成：丝状乳头、菌状乳头、轮廓乳头和叶状乳头，其中丝状乳头数量最多、分布最广，分布在舌背面中、后2/3处，镜下观察到形成舌苔的丝状乳头角化树主要由其角化层细胞构成，舌背最表面的黏膜上皮层从下往上依次为基底层、棘细胞层、颗粒层、角化层。舌乳头内定向的胶原纤维束直接附着于下方肌肉，与结缔组织(固有层)相连，将毛细血管和神经纤维束包含在舌黏膜的结缔组织乳头中，舌上皮最表面的连接组织是增加对上皮的锚定，充分促进物质交换[4]。当出现过度角化或脱落延迟，导致丝状乳头延长形成腐苔或腻苔[5]。健康舌苔的本质即处于连续不断、动态平衡的角质化过程。

陈泽霖等[3]对6名健康男性舌苔活检标本分别进行扫描电镜、透射电镜和光学显微镜检查，认为舌黏膜上皮的角质化过程是连续不断进行新陈代谢的过程，即舌苔上皮细胞不断进行分裂增殖、分化迁移和剥脱，这构成了动态变化的舌苔。在对阿比西尼亚黑白疣猴的舌苔观察中发现，丝状乳头在幼年和衰老群体中存在形态差异，两者均比成年疣猴的丝状乳头更短[6]。有学者对与人类最接近的两种类人猿的舌苔进行观察，发现随着类人猿年龄增长，舌乳头角质化程度和形态复杂性逐渐增加，从胎儿期到成年角质化程度、丝状乳头的数量逐渐增多，丝状和菌状乳头的次级乳头(假乳头)也增多[7]。简言之，随着年龄增长，舌乳头表面从光滑简单逐渐变为粗糙不规则，即具有凹槽和次级微小乳头的形成。

2 舌苔成分生化分析

舌黏膜上皮更新速度很快，从基底层向角质层迁移分化的过程约3～7 d完成1次更新，以舌上皮细胞为研究对象，对脱落细胞进行旋转离心分离、超声波打碎和同位素示踪等方法分析细胞内成分，以进一步明确舌苔的形成机制。丝状乳头角质化结果的差异可以体现在细胞成熟度的差异，通过舌脱落细胞成熟指数(Maturity index，MI)和成熟价值(Maturity value，MV)评价舌苔上皮细胞成熟度。在慢性肾脏病患者中，舌脱落细胞MI、MV与患者苔质有关，黄苔、厚苔的表层脱落细胞MI、MV最高，中层最低[8]。综合多篇研究结果发现患不同疾病者舌脱落细胞MI、MV普遍低于健康人，在患病者中黄苔、厚苔、腻苔者MI、MV相对更高，故认为患病状态降低了机体的丝状乳头成熟度。

通过对舌脱落细胞、唾液等进行化学分析，可以进一步寻找以上环节的关键因子。如米丽华等[9]用琼脂平皿扩散法分别测定了42例正常舌苔(体检健康者且舌淡红苔薄白)和66例门诊异常舌苔患者舌苔的溶菌酶含量，门诊患者白苔、黄苔、黑苔者溶菌酶含量均值为 3.62 mg/L，低于正常舌苔组的均值19.7 mg/L，故认为溶菌酶含量低下与异常舌苔的形成存在一定关系。周小青等[10]对91例不同疾病的病理舌苔和26例正常人的舌苔进行舌苔脱落细胞化学检测：乳酸脱氢酶(Lactate dehydrogenase，LDH)、苹果酸脱氢酶(Malate dehydrogenase，MDH)、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(Glucose-6-phosphate dehydrogenase，G-6-PDH)、酸性α醋酸萘酶(Acid anaphthyl acetta esterase，ANAE)、酸性磷酸酶(Acid phosphatase，ACP)、硫基(-SH)、核糖核酸(Ribonucleic acid，RNA)共7项；结果显示，在同一颜色(黄或白)的舌苔中，厚苔总是比薄苔ACP含量低且余6项均是厚苔含量更高，ACP主要存在于细胞内溶酶体中，一定程度上反应细胞溶解代谢水平，提示溶酶体的活性对舌苔厚薄存在关键影响，余6项检测结果反应了舌上皮细胞代谢旺盛，无氧降解和戊糖旁路活跃。该课题组[11]进一步研究这7项细胞化学，结果与上次相近，白苔和黄苔两者间LDH、MDH存在显著差异，黄苔组高于白苔组。LDH、MDH的含量反应细胞内有氧氧化和无氧降解的水平，可以看出，舌苔颜色受到细胞生长分化和溶解退化间动态平衡的影响。这一结果也与白苔多见虚、寒证，黄苔多见实、热证相一致。

此外，赵洁等[12]对141例慢性胃炎患者和20例健康者刮取舌苔，采用超声破碎法制成细胞匀浆，用UV-756MC型分光光度计检测舌苔细胞匀浆中ACP、LDH、琥珀酸脱氢酶(Succinate dehydrogenasee， SDH)、糖原的含量。结果显示该课题组慢性胃炎患者中腻苔与非腻苔的最显著差异在SDH，即SDH含量腻苔组>正常组>非腻苔组。故认为SDH含量可能促进慢性胃炎中腻苔的形成，而SDH 是线粒体的标志酶，能量代谢水平可能对腻苔形成有重要意义。曹燕亚等[13]对12例慢性胃炎患者和30例正常人进行舌苔4项细胞化学检测，其中SDH含量趋势为黄厚腻组>薄黄腻组>薄白腻组>白厚腻组>薄白苔组>薄黄苔组>剥苔组。通过以上研究，可以看出舌苔随细胞代谢速率改变产生敏感的变化，体现在舌苔厚薄、黄白的变化与细胞生长分化和溶解退化之间的动态变化，进而可以概括舌苔本质的局部生化研究重点，是基于线粒体为代表的细胞物质、能量供应和溶酶体为代表的细胞分解凋亡、脱落之间的研究。

3 部分基因和蛋白对舌上皮细胞的调节

随着基因检测和蛋白质研究技术的进展，调节细胞生长、凋亡的蛋白和基因逐渐成为研究重点。在剥苔中Bax基因过度表达且伴有细胞凋亡增多，厚苔中该基因低表达伴细胞凋亡水平减少，其拮抗基因Bc1-2在各组舌苔中均未检测到表达[14]。但另有研究者发现Bcl-2基因和Bax、Fas基因在厌食症患儿舌苔细胞中分别有抑制和促进凋亡作用[15]。这可能与Bax与Bc1-2两者间的比例决定促进或抑制细胞凋亡有关。有研究者[16]对舌鳞状上皮细胞进行无血清培养基培养诱导凋亡，通过逆转录定量聚合酶链反应(Reverse transcription-quantitative polymerase chain reaction，RT-qPCR)和蛋白质印迹分析发现细胞中Bcl-2/Bax比率显着降低。临床观察表明在围绝经期综合征中，肝郁分级与舌苔脱落细胞凋亡指数、Fas和Bax基因阳性率均呈正相关，与舌苔脱落细胞MI和Bcl-2基因阳性率呈负相关[17]。进一步研究发现在厚苔中促凋亡基因Bax、转化生长因子-β3 (Transforming growth factor-β3，TGF-β3)低表达伴舌上皮细胞凋亡减少，在剥苔中促凋亡基因Bax、Fas过度表达伴细胞凋亡增多[18]。虽然Bax和TGF-β3均是促凋亡基因，但在剥苔中Bax基因过度表达伴细胞凋亡增多，TGF-β3表达水平反而降低[19]。此外，关于脂多糖(Lipopolysaccharide，LPS)与舌苔细胞的凋亡的研究表明，LPS可以促进舌苔形成相关细胞的凋亡，与环氧化酶-2(Cyclooxygenase-2，COX-2)信号通路可能存在交互作用[20]。从以上研究发现，调节舌上皮细胞凋亡基因主要影响舌苔厚薄，对剥苔的影响最显著。

目前关于舌苔形成关注较多的4种蛋白，即上皮型钙黏蛋白(Epithelial cadherin，E-cad)、细胞间黏附分子-1(Intercellular adhesion molecule-1，ICAM -1)、表皮生长因子(Epidermal growth factor，EGF)、转化生长因子α(Transforming growth factor alpha，TGF-α)。其中EGF是20世纪60年代研究者在唾液中发现的由53个氨基酸构成的一种脑肠肽，它由许多消化腺、颌下腺产生，并对口腔黏膜上皮细胞有促进增殖、分化和生长的作用。有临床报道称慢性胃炎患者唾液EGF含量与舌苔EGR受体(EGF-R)表达均较正常组有所升高和增强，厚苔和黄苔中EGF、EGF-R的表达也比薄苔和白苔增强，同时两者含量的升高伴随舌上皮细胞DNA合成增多和丝状乳头增殖速度加快[21]。也有与此相反的临床报道，在海洛因成瘾者唾液中，薄苔EGF含量大于厚苔[22]。在肿瘤、慢性乙肝等不同病种的患者中，厚苔均与EGF及EGF-R含量呈一致性[23-24]。詹臻等[25]通过基因芯片检测在不同舌苔中E-cad mRNA表达水平，发现E-cad mRNA的表达增高可能是EGF与EGF-R结合后的一个重要的下游事件,参与舌苔厚薄的形成。董伟等[26]进一步研究发现EGF基因SNP位点的基因型可能与胃癌患者的舌苔形成相关,rs4444903 GA/AA基因型弥漫型胃癌患者灰黑苔比例升高。此外，对EGF的拮抗蛋白的TGF-α研究表明，两者均有相同细胞表面受体EGF-R，均表现为无剂量依赖型地促进细胞增殖生长，但两者对大鼠舌背黏膜上皮细胞周期和凋亡影响不同[27]。从以上研究中，可以看到围绕舌苔上皮细胞凋亡机制的研究在基因表达、生长因子和脂多糖等多基因、多分子、多信号通路展开，并取得一定的成果。

4 口腔局部因素的影响

从舌上皮细胞的增殖分化到凋亡脱落的整个过程，口腔自洁作用(包括谈话、咀嚼、唾液分泌等)、口腔理化环境、口腔微生态、舌尖微循环[28]、雌激素水平[29]等局部环境均有参与。

4.1 口腔自洁作用 丝状乳头是唯一不含味蕾的舌乳头，几乎覆盖在整个舌背面，是承受机械应力的重要结构[30]。但正是角质层的存在保护了舌黏膜，缓冲了压力，相对隔绝了食物、细菌、吸烟、饮酒等对舌黏膜的直接刺激。张伯礼等[31]通过调查6091名健康人的舌苔，发现吸烟者在厚苔、薄腻苔分别占78.70%、58.29%，而饮酒者在厚腻苔和薄腻苔中分别占42.72%、34.40%，吸烟、饮酒均可使舌苔变厚腻，且吸烟影响更显著，考虑吸烟、饮酒增加了口腔自洁的负担。叶艳等[32]对103例原发性肝癌患者围手术期舌象变化规律临床观察发现，手术前后均以厚腻苔为主，且术后比例逐渐上升，术后第1天剥苔比例高于术前水平，术后第3～5天逐渐恢复。这可能与术后禁食减少了咀嚼作用有关。

4.2 口腔理化环境 国外有学者对50名健康医学生的舌苔表面涂层和唾液进行检测，pH均值分别为7.30和6.62[33]。但对24例急性心肌梗死患者舌苔进行观察，在患者发病的第1、3、7、14天进行测量，随着时间的进展舌苔pH呈递增趋势，舌苔pH值变化与苔的厚薄没有相关性[34]。董伟等[35]基于人体早晚舌苔的变化，推测可能与早晚氧分压的不断变化有关，通过氯化钴(CoCl2)作用于撤血清舌鳞癌Tca-8113细胞建立化学缺氧模型，细胞凋亡率随 CoCl2的浓度增高，且具有量效和时效关系，缺氧后一定时间内复氧可上调Bax、热休克蛋白70(Heat shock proteins70，HSP70)、自然因子-κBp50(Natural factor-κB，NF-κB)，下调 NF-κBp65表达，认为缺氧是促进舌苔形成相关细胞凋亡的重要因素，其发生机制可能受 NF-κB、Bax、HSP 70蛋白的调控。张莉等[36]用过氧化氢(H2O2)作用舌鳞癌细胞TCA-8113模拟氧化应激，H2O2作用后下调了撤血清舌鳞癌细胞NF-κBp50、Bcl-2和Bax的表达水平，上调了NF-κBp65和COX-2的表达水平，认为氧化应激可以促进舌苔形成相关细胞凋亡。

4.3 口腔微生态 拥有600多种细菌组成的口腔微生物系统是人体最复杂的微生态之一，只有250多种细菌可通过体外培养进行分离和检测，而450种以上细菌只能通过16SrRNA等分子方法进行检测[37]。舌苔上有长期定植共生的菌群，当其数量、种类结构发生改变时，可能会引起舌苔的改变。

4.3.1 菌群数量：吴凡等[38]在患有呼吸或消化系统疾病患者中筛选出有黄腻苔者20例作为实验组，15例薄白苔健康者为对照组，观察舌苔的细菌总数及舌上皮细胞凋亡指数，结果显示实验组细菌总数高于对照组，细胞凋亡指数低于对照组。阙铁生等[39]对50例脾胃湿热证黄腻苔患者和30例正常舌象健康者进行舌苔观察，黄腻苔组细菌总数明显高于健康组，且舌苔严重程度的分级与细菌总数呈正相关。王慧雯等[40]采用16SrRNA基因测序技术对60例均为薄白苔者的舌苔菌群结构进行研究和分析，包括30例慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)患者和30例健康者，CAG患者与健康人的薄白苔具有相似的核心菌群骨架，但优势菌群含量在两组间存在明显差异。

4.3.2 菌群种类：齐城成等[41]对病理黄腻苔、生理黄腻苔和健康薄白苔样本各50例进行门与属水平上菌群研究，通过Illumina Miseq PE300为测序平台对筛选出的35份样本进行高通量测序分析；三组在门、属水平上有相同的优势菌种，但在种群组成上存在差异；生理黄腻苔组与健康薄白苔组的菌群在门和属水平上无差异，但病理黄腻苔组与生理黄腻苔组、健康薄白苔组均有不同程度的差异。舌苔微生物有望为诊断提供新线索，有学者通过比较结直肠癌患者和健康人的舌象和舌苔微生物组的差异，发现舌苔微生物组可能是表征结直肠癌患者的新型生物标志物[42]。庞爽等[43]通过对14例白厚苔紫癜性肾炎气虚血瘀证患儿与11例薄白苔健康儿童舌苔菌群的差异性分析，借助16SrDNA高通量测序技术，发现患儿白厚苔具有较低的菌群物种多样性，主要优势菌属组成相似、丰度无统计学差异，仅普雷沃氏菌属-7和奈瑟球菌属在患儿组中显著增多，可能是该病病理舌苔形成的关键菌属。

5 小结与展望

通过从舌苔形态结构、生物化学、基因和蛋白的调控作用等方面进行探究，不难发现舌苔本质主要是舌上皮细胞增殖分化和凋亡脱落间的动态平衡，这与传统中医认为舌苔是正邪斗争结局在人体的表现之一相似，舌上皮细胞极快的更新速度能迅速反应机体状态，但尚待深入明确详细的信号机制[44]。口腔自洁作用主要通过机械应力影响角质层细胞脱落，口腔理化环境则通过pH、氧分压、氧化应激等影响舌上皮组织，口腔微生物在不同舌苔和疾病中存在差异。舌苔的物质基础研究基本明了，但对其内在机制和口腔环境对其作用尚不明确，有待进一步深入研究以期促进中医舌诊客观化，并为疾病诊断治疗开拓新的发展方向。