浅谈糖尿病从“脾胃肝肾”论治

倪博然 赵进喜 孟繁章 阮智超 张耀夫 黄为钧

据流行病学调查结果显示，中国已经成为全世界糖尿病第一大国，成年人口发病率达11.6%[1]，是严重威胁居民健康的重要疾病之一。目前中医教科书中对于糖尿病的治疗仍强调上中下“三消”论治，强调其核心病机为阴虚为本，燥热为标，认为其核心病位在“肺胃肾”。其中上消表现为多饮，中消开始出现多食易饥，而下消则会出现小便量多，尿中浑浊等症状。但临床观察发现，许多糖尿病病人并不符合“三消”的表现。典型的糖尿病患者在起病时即可出现多饮、多食、多尿并见的情况，并非其中某一类型可以概括。

目前对于糖尿病的治疗有的专家重视从肝论治[2]，有的重视从脾论治[3]，有的重视肝脾肾同治[4]等。作者对于古今医家文献进行研读后，发现糖尿病的核心病位在“脾胃肝肾”而并非“肺胃肾”。因此，本文立足于糖尿病核心病位“脾胃肝肾”，分析其理论来源与临床应用，以期提高临床疗效。

1 从“脾胃肝肾”论治糖尿病的理论依据

糖尿病属于中医糖尿病的范畴，在古籍中论述为脾瘅、消渴、消瘅等。脾瘅对应糖尿病前期，消渴对应糖尿病临床期，而消瘅则代表糖尿病并发症期[5]。古代医家就十分重视“脾胃肝肾”对于糖尿病的作用。下面针对这四个脏腑与糖尿病的关系进行详细论述。

1.1 从脾、胃论治的理论依据

《黄帝内经》中就出现了从胃论治糖尿病的论述。《素问·阴阳别论篇》中强调“二阳结谓之消”，二阳是指阳明胃肠，王冰注曰：“胃热则消谷”，此处明确把阳明胃热作为糖尿病多食易饥的原因。《素问·气绝论篇》中也强调“大肠移热于胃，善食而瘦”。《素问·奇病论篇》中也论述到：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也；肥者令人内热，甘者令人中满，其气上溢，转为消渴。”由此可见，《黄帝内经》中重视糖尿病胃肠结热的病机。数食甘美，胃热内盛，耗伤气阴，进而可以出现糖尿病典型的多饮、多食、乏力、大便秘结等症状。《金匮要略·辨消渴小便不利病脉证并治篇》中也强调了从脾胃论治糖尿病的思路，提出：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”强调胃热气盛则消谷善饥，渴欲饮水。脾气不足则不能为胃行其津液，导致精微下注，出现身体消瘦，小便数，大便硬的症状，进而发展为糖尿病[6]。

李东垣也十分重视“二阳结”这一重要病机。《兰室秘藏·消渴论》中强调：“夫二阳者，阳明也，手阳明大肠主津，病消则目黄口干，是津不足也。足阳明胃主血，热则消谷善饥，血中伏火，乃血不足也。”强调糖尿病胃热津伤这一病机。另一方面，《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》云：“脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气……是血中伏火。”可见李东垣也十分重视脾胃气虚这一病机在糖尿病中的作用。因此在治疗上应重视折热补气，滋阴润燥[7]。清代的张锡纯结合西医对于胰腺的理解，认为“月萃为脾之副脏”“消渴一证，古有上中下之分，谓皆起于中焦而及于上下”，明确强调从糖尿病核心病位为中焦脾胃，并创立名方玉液汤，重视“助脾胃强健，化饮食中糖质为津液也”。

脾主运化，能够输布津液,与胃互为表里，共为后天之本。过食肥甘后，脾胃失于健运，饮食停聚中焦，无法正常输布和代谢水谷精微，生痰化热，导致脾气亏虚，胃肠结热之证，进而导致糖尿病的发生。现代医学研究也发现，饮食是导致糖尿病发生和发展的重要因素之一。许多研究都表明，饮食结构的变化，尤其是高油脂，高糖份的食物，也就是中医所说的“膏粱厚味”是导致糖尿病发生和发展的重要因素[8-9]。由此可见，从脾胃论治是治疗糖尿病的重要方式之一。

1.2 从肝论治的理论依据

《灵枢·五变》中论述到:“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。肝在志为怒，肝阳生发太过则易出现情绪急躁易怒，容易导致糖尿病的发生。《素问·阴阳别论篇》中也提到：“二阳之病发心脾……其传为风消,其传为息贲者死不治。”也强调情志因素是导致糖尿病的病因之一。《金匮要略·辨消渴小便不利病脉证并治篇》中提到：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐”，也强调肝脏在糖尿病中的作用。刘河间《三消论》曰:“消渴者……耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也。此乃五志过极，皆从火化热，热盛伤阴，致令消渴。”强调情志失调，化热伤阴是导致糖尿病的重要因素。张子和在《儒门事亲》中也提到“消渴一症，如若不减嗜卧，或不节喜怒，病虽一时治愈，终必复作。”也强调糖尿病的治疗应重视情志的调节。叶天士在《临证指南医案》中也提出：“心境愁郁，内火自燃，乃消渴大病。”黄元御在《四圣心源》更指出“消渴者，足厥阴之病也。”《素灵微蕴·消渴解》也提到：“消渴之病，则独责肝木，而不责肺金。”明确提出消渴病与肝脏关系密切，而与肺脏无关。

肝主疏泄，主情志，司气机，肝的疏泄功能，与脾胃受纳、运化以及升清降浊功能密切相关。若情志失调，突然暴怒，或长期郁怒不解，可导致肝经郁热，或肝火内生，邪热进一步伤阴耗气，则可发为糖尿病。肝气疏泄不利，气机郁结，进一步可以导致气滞血瘀证的出现，出现多种糖尿病并发症，尤其是糖尿病视网膜病变，糖尿病胃轻瘫等。2016年，Ruth等的研究也发现，焦虑、抑郁等不良心理状态可以显著增加糖尿病患者心血管疾病的风险[10]。Barbara等的研究也得出结论，焦虑、抑郁等心理因素可能会导致糖尿病患者血糖控制不佳[11]。由此可见，从肝论治以条畅情志是糖尿病治疗的关键治法之一。

1.3 从肾论治的理论依据

《金匮要略·辨消渴小便不利病脉证并治篇》提出：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。提出益气温肾的方法治疗糖尿病导致的多尿症状。晋代陈延之在《小品方》中提出糖尿病尿有甜味，是肾气亏虚，水谷精微下流的结果，治疗中应重视糖尿病肾虚病机。隋代巢元方在《诸病源候论·糖尿病诸候》云：“此谓服药石之人，房室过度，肾气虚耗故也。下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。然肾虚不能制水，故小便利”。重视房劳与药石燥热伤肾导致的糖尿病。明代张介宾《景岳全书》与赵献可《医贯》中也强调糖尿病肾虚病机，强调“治消之法，无分上中下，先治肾为急。”清代陈士铎在《石室秘录·消渴证治》中强调“治消渴之法，以治肾为主，不必问其上中下”。主张滋肾阴兼以清利的治疗思路。

施金墨先生治疗糖尿病强调脾肾同治，重视益气养阴的治法。认为热伤胃阴，则胃火炽盛而善饥多食，肌肉消瘦，热伤肾阴，则肾阴不足，精气亏虚，固摄无权，精微不藏，多尿而频，或尿如脂膏或发甜。因此创立黄芪配山药，苍术配元参两组对药，体现了施今墨先生一阴一阳，一脾一肾的治疗思路[12]。祝谌予先生在继承施金墨先生脾肾同治的基础上，重视活血化瘀治法，创立“降糖基本方”，体现了以脾肾为重点，着重先后天两方面滋养，培本论治的治疗思想[13]。吕仁和教授作为施金墨学派的重要传承人，强调“脾胃肝肾”是糖尿病前期及临床期的核心病位，而进入到糖尿病并发症期，则五脏六腑均可受累[14]。治疗中重视结合脏腑进行分期、分型治疗。

肾主藏精，主水，司开合，主一身之气化。肾脏为先天之本，与后天脾胃关系密切。肾阴亏虚，阴虚内热，可以表现为虚热耗伤气阴之证，导致糖尿病，糖尿病肾病等的出现。肾气亏虚，肾气不固，精微不藏，也可以出现气阴两虚之证。

1.4 “三消”对于糖尿病治疗的指导意义

基于“三消”理论治疗糖尿病的理论在具有较为深远的影响。收录在《外台秘要》中的《古今录验方》中最早提到了“三消”理论，提出：“消渴，病有三：一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也；三渴而饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也。”其论述的消渴病即为现代医学的糖尿病；而肾消出现了腿肿，阴痿，小便数等情况，可见于糖尿病肾脏病引起的肾功能不全及肾病综合征。而消中病以小便有油为特点，临床中糖尿病患者并不会出现小便有油的情况。该症状类似于乳糜尿，常见于丝虫病或腹膜后肿瘤等。因此，对于消渴病、肾消病的论述是糖尿病及糖尿病肾脏病治疗的重要参考，分别重视从脾胃论治及从肾论治。而消中的治法并不能作为治疗糖尿病的重要依据。

刘完素在《素问玄机原病式·消渴论》中提到：“上消者，上焦受病,又谓之鬲消病也，肺也。多饮水而少食,大便如常,或小便清利,知其燥在上焦也。”其中强调上消表现为多饮少食，小便清，大便正常。这种症状与临床中糖尿病患者多饮多食，大便易偏干的症状不符。因此不能以此说明肺脏是糖尿病的核心脏腑。而下消的描述也提及其出现淋下如膏油的症状，因此也不应作为治疗糖尿病的重要参考。王肯堂在《证治准绳》中也沿用刘完素对于三消的分类方法，因此其“上消”“下消”的理论也不应作为治疗糖尿病的关键参考。“中消”的表现多饮多食，体重降低，小便频数，大便干燥等症状，与临床典型糖尿病症状吻合。因此从胃论治“中消”的理论是治疗糖尿病的重要思路。

综上所述，《内经》时期强调糖尿病病机为内热，病位在胃肠。《金匮要略》中认识到糖尿病除脾胃之外，同时与肝肾有关，提出了从脾胃肝肾论治糖尿病的思路。后世医家在此基础上多有发挥，进一步完善了糖尿病“脾胃肝肾”为核心的认识。“三消”理论中虽然论述了肺脏在“上消”中的作用，但其所论疾病与糖尿病并不相同。因此，脾胃肝肾是导致糖尿病的核心脏腑，对于糖尿病的发生和发展具有重要作用。

2 从“脾胃肝肾”论治糖尿病临床应用

临床中，从“脾胃肝肾”四个核心脏腑进行治疗是糖尿病的关键治法。四者既有侧重，又互相关联。治疗上不仅要对核心脏腑进行针对性治疗，更要针对脏腑间的兼夹证候进行关注，重视多脏同调，兼顾整体。

2.1 从脾论治

糖尿病从脾论治的治法包括益气健脾、温阳健脾、健脾化痰除湿或健脾除湿清热等。这类患者常表现为脘腹胀满、腹痛腹泻、食少纳呆、倦怠乏力等症状。临床治疗中常用七味白术散、参苓白术散、六君子汤等进行治疗。常用药物有黄芪、人参、白术等。脾虚常兼痰湿、湿热之证，可行化痰除湿法与清热除湿法，常用温胆汤、芩连平胃散等进行加减。

脾肾同治法针对脾肾阳虚或脾肾阴阳俱虚的患者，症见畏寒怕冷、脘腹胀满、腹痛、泄泻者，可选用附子理中丸、四神丸等，或加用淫羊藿、补骨脂、肉豆蔻等兼以补肾助阳。李赛美教授强调脾肾均是治疗糖尿病必须重视及立法之本，因此在治疗中常用四逆汤、附子理中汤、真武汤等治疗脾肾阳虚证[15]。

脾胃同治法常用于治疗脾胃气虚兼有胃热腹实之证的患者，临床中常用麻子仁丸进行加减，或加用火麻仁、牛蒡子、蒲公英等。若脾气亏虚兼见胃阴亏虚，症见咽干口渴者，可加生地、玄参、葛根等，或选用玉液汤进行加减。熊曼琪教授临床中就十分重视健脾滋阴的治疗方法，自拟活血降糖饮处方以益气滋阴[16]。

2.2 从胃论治

对于糖尿病从胃论治的具体方法，大抵归为清法。其中，清泄胃肠结热最为常用。胃肠结热患者临床常表现为口渴多饮，消谷善饥，小便黄，大便结硬等。常用大承气汤、调胃承气汤、大黄黄连泻心汤、黄连解毒汤等进行加减。仝小林教授也强调糖尿病的核心病机是中满内热，其病位中心在胃肠，治疗应注重消导，重用苦寒以清内热，因此尤其重用黄连、黄芩等药物[17]。若胃热炽盛兼有胃阴亏虚者，则可用益胃汤、增液汤等方养阴增液，或加用麦冬、沙参、玉竹等。胃肠有湿热，症见脘腹痞满，大便粘腻不爽者，则当以清化湿热、清泄胃肠为主，可用葛根芩连汤加味治疗。

至于胃肠热结，伤阴耗气，兼见阴虚、气阴两虚者，则应采用脾胃同治之法，将清泄结热与益气养阴法结合，方药可用增液承气汤、麻子仁丸、新加黄龙汤等。国医大师吕仁和教授在治疗糖尿病时就十分重视从脾胃论治糖尿病，常用益气、清热、化瘀的治疗方法，以太子参、黄芪等配伍牡丹皮、丹参等进行治疗[18-19]。

肝胃同治法多用于肝胃郁热之证的患者，症见情绪急躁，口苦咽干，心烦喜呕，大便干燥等，宜采用大柴胡汤、丹栀逍遥散等进行加减，或加用黄芩、夏枯草、栀子、郁金等。而出现烦渴多饮，多尿，舌红苔黄，脉滑数者，一般认为是肺胃热盛，方药可用白虎加人参汤治疗，或用石膏、人参、知母等药物进行加减。

若为胃火炽盛，耗伤津液，可以进一步导致肾阴不足，出现糖尿病伴发牙痈，应重视胃肾同治。仝小林教授就提出治疗消瘦型糖尿病应重视清胃热兼顾补益脾肾，常以干姜黄芩黄连人参汤加减[17]。南征教授也重视从“脾胃肾”三脏进行治疗，治法以滋阴清热为主，强调“滋阴重在滋肾之阴，益气重在补脾胃之气”[20]。

2.3 从肝论治

倪青教授团队提出治疗糖尿病从肝论治七法，包括疏肝气、清肝热、养肝血、平肝阳、通肝络、暖肝阳、泻肝浊等，对于从肝论治糖尿病具有重要的启发[21]。其中肝气郁结，或久病气机阻滞患者，临床常应用理气解郁法。方剂可选用四逆散、柴胡疏肝散等，或选用柴胡、香附、郁金等。若气郁生痰，即可致气郁痰阻，治疗可配合化痰除湿治法，方剂可配合半夏厚朴汤、温胆汤等。气滞血瘀者，症见胸闷心痛，肢体麻痛，肌肤甲错，妇女月经不调，经血舌暗有血块，口唇色暗等，当兼以活血化瘀，方剂可用选用血府逐瘀汤、桃红四物汤等。吕仁和教授基于提出糖尿病全程均有“微型癥瘕”的产生，因此在治疗糖尿病时十分重视行气活血、散结消癥的治疗方法[19]。

肝肾阴虚，阴虚阳亢患者，症见口苦咽干，头晕头痛，耳鸣耳聋，躁烦易怒，失眠多梦者，应重视肝肾同治，临床常用清肝潜阳法，方药可用镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、建瓴汤等，或加用磁石、石决明、龙骨、牡蛎等。倪青教授就十分强调糖尿病伴高血压的患者以肝肾阴虚为病本，常用麻钩藤饮合一贯煎加减治疗[22]。

肝郁脾虚患者，症见胸胁胀痛、腹胀、腹泻的患者，应肝脾同治，常用逍遥散、四磨汤进行加减，或在疏肝解郁的基础上加用炒白术、党参、茯苓等。冯兴中教授就十分重视肝脾同治治疗糖尿病，强调疏肝健脾的治法，常用四逆散和四君子汤进行加减[23]。

2.4 从肾论治

从肾论治包括滋肾养阴、益气养阴、滋阴助阳等多种治法。其中，肾阴虚者，多表现为咽干舌燥、五心烦热、尿黄便干、乏力盗汗等。常用方如六味地黄丸、增液汤等，常用药物有熟地、山萸肉、龟板等。各类临床研究也证实六味地黄丸对于糖尿病的治疗效果[24]。若肾阴虚阳亢患者，常用知柏地黄丸加减，或加用玄参、知母、代赭石等。若出现气阴两虚证，常用方药如生脉散、玉液汤、玉泉丸等进行加减。气阴不足进一步可导致阴阳两虚的证候，临床多使用滋阴助阳法，常用方药如加味肾气丸、右归丸等。另外，糖尿病日久继发肾病，常表现为肾不藏精，精不生髓，髓不生血的病机，有时还需要给予填精补髓的药物，方可选用龟鹿二仙胶，或加用龟板、鹿茸等。柳红芳教授在治疗糖尿病肾脏病时就十分重视真阴不足的病机，治疗中重视填精补髓的治法[25]。

高思华教授[26]主张肝脾肾同调治疗糖尿病，治疗过程中贯穿滋肾强肾、健脾益气、养肝疏肝的治疗思路，佐以活血、祛湿、清热、化痰等治法，以达到综合治疗的目的。该治疗思路对于糖尿病的治疗具有较大的启示。

3 结语

糖尿病及其并发症从古至今多有论述，针对糖尿病的治疗，历代医家均有其独到的见解。总的来讲，“脾胃肝肾”是糖尿病的核心病位。而脏腑相关辨证理论以及“多脏同调”临床思维模式在临床中尤为重要。本文立足于糖尿病基本病位“脾胃肝肾”，采用脏腑辨证理论与“多脏同调”临床思维指导糖尿病辨证用药。此外，糖尿病在进展过程中，也会出现心脏、肺脏等脏腑的相关病理变化，如糖尿病心脏病、肺部感染、糖尿病神经病变等。临床治疗中仍应抓住“脾胃肝肾”的核心，针对其特殊病位进行治疗。综上所述，糖尿病从“脾胃肝肾”论治可以提高临床疗效，值得深入研究。