应用“黄芪桂枝五物汤合独活寄生汤”配合运动法治疗气血虚损型肩凝证经验撷要

谢涛，常虹

（呼和浩特市蒙医中医医院，内蒙古 呼和浩特）

0 引言

肩凝证又称“冻结肩”，气血虚损型主要多由年老体弱，肝肾亏虚，气血不足，筋脉失养，关节失于滑利，筋脉关节失荣等所致。本病以体力劳动者为多见，女性略多于男性，且常发生在单侧肩部，多见于50岁以上的中老年。主要是因为肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的一种慢性无菌性炎症，以肩关节疼痛、功能活动障碍和肌肉萎缩为临床主要特征的疾病，相当于西医的肩周炎。而气血虚损型肩凝证病程日久，气血亏虚，肝肾亏损尤为难治。本病属于中医“痹症”范畴。气血亏损、肝肾亏虚为生理改变，应用“黄芪桂枝五物汤合独活寄生汤”以补益气血，行气通瘀治疗本病，临床效果显著。

中医医治此病的治疗思路为：如患痹症时间比较长，气血就会亏虚，正气亏耗不能驱邪外出，肌肤也就没有营养，筋肉和骨节没有气血的滋养。从而导致肩部周围的肌肉萎缩，颈肩部自感酸痛没有力气；少气无力，纳入不良，面色少华或者无华，舌淡红、苔薄白、脉沉细皆为气血虚弱不足之象。“黄芪桂枝五物汤合独活寄生汤”以当归、黄芪补血益气，桂枝温经散寒为主药，赤白芍、党参为辅药以怎强当归和黄芪的补气生血的功效[1]；秦艽、羌活、独活以增强桂枝温阳散寒的作用；佐以地龙以通经止痛；甘草调和诸药的药性，并能缓急止痛[2]。本方剂中的药物配伍起到益气补血、行瘀通痹止痛的效果。攻补兼施，滋而不腻。如肩凝证日久常伴肾气不足可加补骨脂、淫羊藿、鹿角霜以，温阳散寒、填精益髓。

治疗神经、肌肉、骨关节疾病应结合运动疗法，效果显著且不易复发。运动疗法在我国有悠久的历史，世界公认我国古代武术的功夫是运动疗法的先驱。中医按摩、推拿历史悠久，是人类最早防病治病的疗法，与针灸、导引、气功同为人体功能康复治疗的重要手段。治疗骨关节疾病运用运动疗法可以牵伸短缩的肌肉、肌腱及其他软组织，减轻关节囊内压力，减轻疼痛，并扩大关节活动度，增强肌力；同时可以调整因疼痛造成的肌肉的异常张力，恢复肌肉长度并缓解其紧张度。在医生指导下，患者可以通过自我运动训练预防肌肉萎缩、关节挛缩和骨质疏松。在锻炼的过程中，既能增强患者体力，同时改善全身功能状态，提高患者生活质量[3]。

应用关节松动术治疗肩凝证可有效扩大肩关节活动范围。关节松动术是治疗关节功能障碍，如僵硬、可逆的关节活动范围受限、关节疼痛的一种康复治疗技术。维持可用的关节内活动，减轻因制动所造成的不良结果，进而减轻局部疼痛症状。恢复关节内结构的正常位置或无痛性位置，从而恢复正常的关节活动范围。如果关节制动时间太长，会导致不良后果，如关节软骨萎缩，关节松动术可使滑膜液流动而刺激生物活动，提供并改善软骨的营养。关节固定后，关节内纤维组织增生，形成纤维桥连结，造成关节内软组织粘连，关节周围的韧带，进而造成关节囊内软组织挛缩，松动手法可维持关节周围组织弹性。关节内有很多本体感受器，关节受损导致关节内及周围本体感觉减弱，影响到机体的协调反应。关节活动可为中枢神经系统提供有关姿势动作的感觉信息，例如：静态姿势及活动速度的感觉传入；运动速度改变的感觉传入；运动方向感觉的传入；肌肉张力调节的感觉传入和伤害性刺激的感觉传入等。

1 典型病例

患者张某，女性，58岁，半年前在看孩子期间出现左侧肩部外侧痛，肩前部喙突部疼痛，夜间明显，热敷后疼痛减轻，晨起时减重，活动后疼痛减轻，天气变化或者劳累后加重，患者形体适中，但没有精神，精神疲惫，少气懒言，不自主出汗，面色无华，嘴唇和指甲淡白颜色，经常头晕并伴眼花，舌质色淡，舌苔薄，寸口脉弱。触诊喙突及肱骨大结节处有压痛，并伴有肱二头肌肌腹，岗上肌，三角肌的萎缩。肩部活动时，肩关节主动运动，后伸、前屈、外展及水平内收均受限，左手不能从身后触及脊柱。中医诊断为痹症，气血虚痹证。西医诊断为：肱二头肌长头肌腱炎。

中药治疗原则为通络和营，补益气血，选方：黄芪桂枝五物汤合独活寄生汤加减，10剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

运动疗法：休息位，肩关节外展55°，水平内收30°，前臂置于水平面上。治疗平面位于关节窝并且随肩胛移动。由助手协助固定肩胛骨。（1）关节牵引：患者仰卧位，手臂置于休息姿势，将前臂支撑在医师的身体侧方。医师体位：使用靠近治疗部位的手，拇指在前，其余四指在后置于患者的腋下顶端；另一只手以引状姿势握持三角肌外侧肌腹。松动手法：以在腋下的手用力（作用力垂直于关节窝平面）将肱骨向外侧边移动。（2）向尾端滑动可改善肩关节外展活动度；肱骨头往上移时复位。患者体位不变，医师则一只手置于患者腋下，提供适当力度的关节牵张；另一只手的拇指固定于肩峰远端。松动手法：上位的手将肱骨向下滑动，或用替换手法，即医师双手握持患者的手臂，利用身体后倾的力量将手臂向尾端牵拉（即长轴牵引）。（3）尾端滑动进级，作用：当关节外展接近90°时，改善外展角度。患者体位：仰卧，将上肢外展至最大角度，肱骨外旋位。医师体位：面向患者足部，一只手握住患者手臂，将患者的上肢固定在自己的躯干上，躯干稍往外侧转动，提供第1级的关节牵张：另一只手拇指指蹼置于肱骨肩峰突远端。松动时在肱骨近端施加用力，将肱骨往下滑动。（4）上举进级，作用：上肢外展超过90°时改善上举的角度。患者体位：仰卧，上肢外展并上举至最大角度，然后肱骨外旋至最大极限。医师施力手需与治疗平面成一条直线；另一只手握持肘关节给予第1级牵张力量。一手握住肱骨近端，将肱骨逐渐患者手腕方向及身体远端平行滑动。施力方向取决于肩胛向上旋转及前突的角度大小。所施的力应该使肱骨头部能触及腋下关节囊下皱襞。（5）向后滑动可增大肩关节屈曲和内旋活动度。患者仰卧，上肢休息姿势。医师背向患者，站在患者的上肢与躯干间，将其上肢靠住治疗师躯干作为支撑，一手握住肱骨远端；另一只手置于关节前缘远端以施加作用力。松动时医师移动患者上肢将肱骨头向身体背侧滑动。（6）向后滑动进级，作用：当屈曲角度接近90°时，改善向后滑动范围和水平内收。患者需仰卧，肩关节屈曲90°，上肢内旋并且屈肘，采取水平内收姿势。患者肩胛下置折叠好的方巾，使肩胛带有稳定的支撑。医师一手以引状手型握住肱骨近端内侧面，施以关节牵张，用力为有牵张感为度；另一只手置于患者肘上。松动手法即沿着肱骨长轴，由肘部向下挤压，将肱骨向后滑动。（7）向前滑动，作用：增大肩关节伸直和外旋活动度。患者体位：俯卧，上肢放松，垂出治疗床边缘，由医师大腿支撑着。以软垫固定肩峰。医师体位：医师面对治疗床头，靠治疗床的一脚向前跨步。外侧手将患者手臂固定于医师的腿部，为患者肩部提供第一级的关节牵张；另一只手尺侧缘置于肩峰突后角远端，给予松动力量。松动手法：作用力方向朝前并且稍向内侧。屈曲双膝以带动患者整个上肢向前移动。注意不能将患者手臂提起造成肱骨向前成角，以免肱骨头向前半脱位。（8）向前滑动进级，增大肩关节外旋活动度。注意点：在实施向前滑动时，不能将肩关节置于外展90°位时再进展至外旋，这样会导致肱骨头向前半脱位。松动手法：首先将肩关节置于休息位，然后将肱骨外旋，再给予垂直于关节窝平面的第三级牵张。从仰卧位60°，被动牵伸，外展位牵拉，侧卧位外展60°持续牵拉，坐位外展90°。医者手握患者左手，让患者像肩关节前屈、后伸、外展，内收各个方向推手，并辅助患者左肩关节的内外旋运动，医者给予适当的阻力。每日治疗1次，每次治疗30 min，连续治疗2周。（9）日常生活指导：良肢位的设定不引起疼痛，选择舒适的肢位，仰卧位在肩部和肘部下垫软枕，肩外展 10°~30°，屈曲 10°~20°，在中立位放置。就寝时肩部放置暖水袋。经过治疗2周后患者右肩的疼痛明显缓解，关节活动度基本可达全关节活动范围，三角肌、岗上肌、岗下肌肌肉萎缩明显减轻，属患者继续自我关节活动度和肌力训练。2个月后复诊，患者不适症状已经完全消失，左侧肩部及左上肢的主动关节活动度基本可打全关节活动范围。

2 小结

肩凝证属于运动系统疾病，在临床上比较常见，中医把肩凝证归到痹证范畴[4-5]。在临床实践中临床反复验证辨证加减，运用黄芪桂枝五物汤合独活寄生汤加减治疗气血虚损型肩凝证[6-7]。并运用运动疗法，从局部着手，直达病所，尽量在最短的时间内最大程度的减轻症状，缓解患者的疼痛症状和关节活动受限的痛苦，同时以“整体调理”和“局部疏通”为治病要点，应用中医中药调理，并配合运动疗法以缓解疼痛，扩大肩关节活动度，提高患者日常生活能力[8-9]。两种方法合用，从而促进经气运行，调节脏腑气机，平衡阴阳，补益气血，力求达到“阴平阳秘，精神乃治”的目的[10-11]。使患者的功能受限在短时间内得到康复，使患者的痛苦得到减轻，提高了患者的日常生活能力，此方法临床推广应用是有价值的[12]。