阮诗玮教授医话三则

许泽煌，周楚，阮诗玮

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州）

0 引言

祖国医学是中华上下五千年历史的文化瑰宝，察色按脉、辨证论治、笔墨下常、药到病除。根据医疗实践经验总结而形成的理论内涵，以口传心授笔录的方式通过一代又一代不断的完善得以继承发展。阮诗玮结合古代医学典籍知识发扬林上卿等的学术理论，在不断的临床实践中形成自己独特的诊疗思维，其处方用药量衡得度，直折病机，往往效如浮鼓。

1 当归芍药水肿消

案一：张某，女，69岁，福州人，2020年4月25日诊，自诉发现蛋白尿10余年，曾予中西医治疗后蛋白转阴，5天前因下肢水肿体检发现肾损伤检查异常，遂来就诊。辰下：双下肢浮肿，乏力，腰部酸软，纳可，嗜睡，尿频尿急，时有失禁，夜尿3次，舌暗苔白偏干，脉左弦右沉细。辅助检查：NAGI 17.8 mg/dL，A-微球蛋白2.22 mg/dL，微白蛋白27.2 mg/dL。中医诊断：水肿病-脾肾气虚血瘀证。方予当归芍药散合膏淋汤加减，药用：当归 10 g，赤芍 15 g，白芍 15 g，川芎 6 g，茯苓15 g，白术6 g，车前子15 g（包煎），淮山30 g，太子参15 g，生地15 g，芡实15 g，龙骨 20 g，牡蛎 20 g，甘草 3 g。共28剂，日1剂。2020年7月11日复诊，药后浮肿较前消退，已无明显尿频尿急，腰部及下肢仍酸软不适，口干苦，大便时硬。处以原方加滑石、西瓜翠衣，续服。复查：NAGI 14.8 mg/dL，Ai-微球蛋白1.45 mg/ dL。

按语：病家以双下肢浮肿5 d为主诉，故诊断为水肿病。患者年近七十，冲任脉虚、地道艰涩、血气不利、化水泛溢下肢，故见肢体水肿；脾气不足、怠惰乏力，少阴不足、脉微欲寐、气虚失提、膀胱失约、故尿频尿急，甚則失禁，肾府羸弱，故下身酸软。结合舌脉，病性属本虚标实，病在肝脾肾，位及血分。临证当血水同治，脾肾同调，处以当归芍药散补血活血，健脾利湿，使血润道通，水气不生，膏淋汤补益脾肾，以提气陷。方中当归、赤芍、川芎养血活血，太子参益气合白芍、生地养阴以补血耗，茯苓、白术健脾利湿，以车前代泽泻多添通淋之功，淮山、芡实补益脾肾，龙骨、牡蛎收涩下元，甘草和药。全方共奏活血养血消肿，健脾益肾通淋之功，使血行常道，肿形自消，元气提领，淋意自除。复诊时值暑季，考虑暑邪内犯，耗气伤津，困厄肢体，故入滑石成六一散以消暑祛湿，西瓜翠衣清热养津。

2 苓桂术甘心悸疗

悸字首见于《素问》：“邪害心火。民病身热烦心躁悸”和《灵枢》中的癫狂病：“癫疾始作，而引口啼呼喘悸者”，阐述了其病位在心，并与痰疾相关。至东汉《伤寒论》更有：“少阴病，或悸，四逆散主之”“心中悸而烦者，小建中汤主之”“或心下悸，小柴胡汤主之”“发汗过多，心下悸，桂枝甘草汤主之”“伤寒，厥而心下悸者，当服茯苓甘草汤”“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”等，突出病机和治法，或阳郁解于少阳，或虚劳和于营卫，或汗伤通于心阳，或水气利于小便。而苓桂术甘汤亦仲圣名方，主治伤寒误治后之水气上冲证，或心下留饮证。阮师认为，南方位火地而处湿域，湿气受蒸而上漫，今人作息不规、醇醴不节、饮食无常，同气相求之下，内外交感则致脾胃失和聚湿成饮[2]。而饮邪在肺，多干卫犯表，以外感咳喘为主；饮邪在心，多蒙闭心窍犯及神明，以神识昏乱为主。故悸之为病若非火脏亏虚则多为痰饮水邪筑于心下，盖神明火脏以阳气下潜贯通心肾为要，心下痰饮水邪涌盛常上乘阳位，逼凌心火致其不能下达而上浮，故动而不安发为悸。因此，阮师临证但见该病，辨机论证后常以苓桂术甘汤加味治之，每使饮消悸平而心安。

案二：杨某，男，57岁，宁德人，2019年12月14日诊，自诉心悸不宁，夜寐不安反复发作有两月余，曾于当地住院治疗，查心电图提示心律不齐：频发房性早搏，cTnI：0.495 ng/mL。因考虑异常起搏点较多，射频消融术治疗效果欠佳，故予抗凝稳斑、营养心肌等处理后未有好转，遂求中医治疗，因既往慢性肾脏病皆于阮师处治疗，故此次亦来求诊。辰下：心悸不安、无胸闷痛、入睡困难或寐后易醒。神疲、纳可、大便较溏1~2次/d，小便调、舌淡红苔黄厚、脉弦滑。辅助检查：BUN 13.20 μmol/L，Cr 361.2 μmol/L，UA 408.7 μmol/L，胱抑素C 3.16 ng/L。中医诊断：心悸、中阳不足、饮停心下证。方予苓桂术甘汤合半夏秫米汤加减，药用：茯苓15 g、桂枝6 g、白术 10 g、甘草 3 g、六月雪 15 g、酒大黄 6 g、甘松 10 g、苦参15 g、半夏 6 g、薏苡仁 20 g、丹参 15 g、黄芪 15 g、党参 15 g。共28剂，日1剂。2020年1月18日复诊，药后心悸减轻、发作减少、夜寐转安，就诊前4日不慎外感、现咽痛、咳嗽咳痰、痰黄、口干、守上方加牛蒡、薄荷、蝉蜕、芦根，共14剂。复查 cTnI:0.36，BUN 14.26 mmol/L，Cr 296 μmol/L，UA 413.5 μmol/L，胱抑素 C 2.98 ng/L。

按语：患者虽素有慢性肾脏病，但刻下以心悸为主诉，故诊心悸病。患者年逾五旬，肾气自半，先天已伤，加之邪气下居伐肾，后天必竭己以应不足，日久脾胃运化失职，水湿自生，加之闽东沿海湿邪交感，湿聚成饮上越凌心，故见心悸，下渗入肠，故见便溏；心悸日久，阳气浮动，不能交于阴，神虽在位而不安，故见寐差；阳气昼运于外，夜不能休，日夜受熬，故见神疲。结合舌脉，病性属虚实夹杂，病位在心、脾、肾。临证攻补兼施，以苓桂术甘汤化饮宁悸，半夏秫米汤和脾胃而交阴阳。方中茯苓、白术、薏苡仁健脾祛湿化饮，桂枝通阳合半夏平冲降逆，丹参行血清心除烦以御阳亢夜扰，黄芪合党参益气止损，六月雪配酒大黄清热利湿通腑解毒以克肾邪；再用甘松气香醒脾以活气机，又以入心之苦参，燥湿而退上越之水气，此林老治心悸之药对。中枢得运，水湿得化，则悸平寐安。二诊因外感标实加利咽解表，清热生津对症处理。

3 全真一气起神机

全真一气汤出自《冯氏锦囊秘录》，“主：一切虚劳重症”，方以熟地为君下滋肾水，以麦冬、白术为臣，上润肺金，中健脾土，佐以五味子酸敛止散，附子温肾壮阳，合牛膝引火归元，使阴升阳降、水火相济，再使以人参，驾驱药力，补助真元，令缓药快行。全方相生相继，一气化源，养生之本而保全真。阮师认为该方总理肺脾肾三脏，位及天地人，脏脏相扣、济阴生阳、药缓势急、功可扶元固本、挽脱救逆，故临床常用于心肾两虚，久病卧床，甚则气喘难续，全身水肿者，往往数剂下而沉疴起[3]。

案三：黄某，女，63岁，福州人，2020年11月7日诊，缘于半月余前严重气喘，呼吸困难急诊于省立医院，查BP210/100 mmHg，予对症处理后转入心内科治疗，入院诊断：（1）急性左心衰竭；（2）高血压病 3级；（3）肺部感染；（4）2 型糖尿病等，查 BNP：10000+，PCT：2.54 ng/mL，Cr 329 μmol/L，UA 705 μmol/L，BUN 17.4 mmol/L，HGB 95 g/L，肾脏MRI：（1）左肾缩小几无功能；（2）右肾功能严重受损，目前予降压、降糖、纠酸等对症治疗，因症状和理化指标未明显改善，故特来求诊，病人卧床难起未至，故家属代诉，辰下：全身浮肿、气喘、呼吸困难、腹胀、偶有恶心呕吐、腰酸、纳寐一般、尿量减少、大便2日未解，舌脉未见。中医诊断：水肿、心肾阳虚证。方予全真一气汤合葶苈大枣泻肺汤加减，药用：太子参 30 g、麦冬 15 g、五味子 6 g、熟地 15 g、牛膝 15 g、白术10 g、附子6 g、茯苓 15 g、车前草 15 g、葶苈子 15 g、大枣 7枚、甘草3 g、芦根30 g。共14剂，日1剂，水煎服。至2020年11月28日复诊，家属代诉患者药后患者可下床，现已出院，辰下全身浮肿较前改善，无明显气喘、呼吸困难，腰腹皮肤泛红瘙痒，纳寐可，大便难解，舌淡红苔白腻，未见脉象，以守上方加大黄、地肤子、当归，续服14剂。复查Cr 234 μmol/L，UA 582 μmol/L，BUN 12.1 mmol/L。

按语：患者以全身水肿、气喘为主诉，故诊中医水肿病。患者年老体弱、肾本亏虚，因消渴失治，变生他病，肾阳虚衰、主水不能、水溢滥泛、发为水肿；心阳不足、运血无力、载气不行致肺气不降、肾不纳气、故见气喘、呼吸不利等欲脱之象；水邪弥漫全身、脾胃运化不及、气机受制、升降失常、故见腹胀、恶心呕吐；腰为肾府、肾虚必受牵累、故见腰酸、正气无力、水邪鸱张、遏制关道、故二便不利。病性属虚实夹杂，本虚为主、病位在肾、凌及心肺、病重势危。临证当急补兼攻，以全真一气汤挽急救逆，葶苈大枣泻肺汤逐水宣肺。方中太子参益气，合麦冬、熟地而养心阴润肺金滋肾水，所谓阴倚阳而生、阳寄阴而化、故入附子少火生气，恢复气立，又使明日当空，蒸化水湿，再牛膝收散浮阳统归其位，继投以葶苈、芦根泻肺消肿开上焦，白术、茯苓健脾枢转水道以运中焦，车前草渗下而清下焦，辅以五味子泻中带敛，大枣逐中带养，甘草调和诸药。全方共奏补肺养心温肾，平喘逐水开闭之效。使神气焕发、生机重燃。二诊患者诸症改善，已脱急危，但仍需巩固，故守方加当归养血合地肤子润燥止痒，大黄通便，以收其功[4]。

4 结语

中医药立足整体观念诊治慢性肾脏病，既要把握疾病发生发展过程中的主要矛盾和次要矛盾，又要动态把握个体差异。如此临病才能架出方圆，避免循规蹈矩，临证方可抓住要害，药中肯綮，立竿见影，奇功起，逆境旋。