独活寄生汤治疗坐骨神经痛临床体会

黄金，刘雄，刘永乐

（内蒙古巴彦淖尔市乌拉特前旗蒙中医医院，内蒙古 乌拉特前旗）

0 引言

坐骨神经痛是指在坐骨神经通路及分布区产生的阵发性或持续性疼痛，表现以臀部，大腿后侧，腘窝及小腿后侧放射性痛为特点一系列证候群。

中医学对本病早有认识，古代文献中称为“腰腿痛”“腿股风”“坐臀风”等。根据中医经络辨证分型分为：足太阳经，足少阳经型。形象地描述了本病的临床表现，认为正气不足、闪挫、姿势不当导致气血瘀滞，不通则痛；感受风寒湿邪、风寒湿痹日久不愈化热，流注足太阳、少阳经脉致经脉阻滞，气血运行不畅而出现腰腿痛。然因病邪偏胜不同，临证首须明辨，治法方有准绳。

1 临床表现

以腰部或臀部、大腿后侧、小腿后外侧及足外侧出现放射性、电击样、烧灼样疼痛为主症。通常分为根性坐骨神经痛和干性坐骨神经痛两种，临床上以根性坐骨神经痛多见。根性坐骨神经痛的病位在椎管内脊神经根处，常继发于腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症、脊柱炎、脊柱裂（结核）等。主要表现为自腰部向一侧臀部、大腿后侧、小腿后外侧直至足背外侧放射至足跟或足尖，腰低部、脊柱部有固定而明显的压痛、叩痛，小腿外侧、足背感觉减退，膝腱、跟腱反射减退或消失，咳嗽或打喷嚏等导致腹压增加时疼痛加重。

干性坐骨神经痛的病变部位在椎管外沿坐骨神经分布区。常见于髓关节炎、骶骼关节炎、臀部损伤、盆腔炎及肿物、梨状肌综合征等疾患。腰痛不明显，臀部以下沿坐骨神经分布区疼痛，在坐骨孔上缘、坐骨结节与大转子之间、腘窝中央、腓骨小头下、外踝后等处有压痛，小腿外侧足背感觉减退，跟腱反射减退或消失，腹压增加时无影响。

2 临床资料

2.1 一般资料

本次选取所有病例均来自针灸科门诊。选取2018年12月至2020年12月治疗的典型坐骨神经痛260例患者中，男113例，女性147例，年龄23~70岁，治愈97例，占37.3%，显效150例，占57.7%，有效7例，占2.7%，无效6例，占2.3%。

2.2 诊断标准

参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准（中医病症诊断疗效标准）。

（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

（2）常发生于青壮年。

（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

（4）脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。

（6）X线摄片、CT及MRI检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，或相邻椎体边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

2.3 辨证治疗

基本方：独活寄生汤《千金要方》，独活10~15 g、桑寄生15~30 g、秦艽 10~15 g、防风 10 g、细辛 3~15 g（先煎）、当归6~12 g、白芍 9~30 g、川芎 6~12 g、生地 12~15 g、杜仲 9~15 g、牛膝9~20 g、人参6~9 g（冲服）、茯苓10~30 g、炙甘草5~10 g、肉桂3~5 g（后下）。上述用量即为汤剂常用量。

加减法如下。治疗腰腿痛痹，喜暖怕冷，腰腿冷痛，游走不定，膝腿屈伸不利，遇阴雨寒冷气候加重，或伴下肢肿胀；苔薄白或白腻，脉浮紧或沉，加制附片10~30 g（先煎），草乌5~12 g（先煎），炙甘草 10~15 g（先煎），桂枝 12~15 g，伸筋草30 g，滑石10 g；若剧痛难忍去黑附子加川乌9~15 g（先煎）；有腰部内挫伤史，腰腿刺痛，痛处拒按，按之刺痛放散，夜间痛甚，不能俯仰，转侧不利：舌紫暗或有瘀斑，脉滞涩。加青皮10 g，香附10 g，地龙10 g；腰腿隐痛，反复发作，遇劳则甚，下肢萎软，恶风畏寒，喜揉喜按，神疲乏力，面色无华；舌淡苔少，脉沉细。加人参9 g冲服，黄芪30~100 g；关节肿比较明显者，去生，熟地，加生苡米30 g，汉防已10 g，茯苓15~30 g；脊柱疼痛明显，加狗脊20~30 g，地鳖虫6~9 g，羌适6~10 g；主诉大腿外后侧连及小腿外后侧疼痛者，可加重牛膝 15~30 g，加地龙10 g，徐长卿15 g，穿山龙30 g，青风藤20 g，槟榔12~15 g；腰膝关节骨刺明显者，可去伸筋草，杜仲，加骨碎补12~18 g，补骨脂10 g，乳没各3~6 g，生龙骨15~20 g（先煎）；气虚证不明显者，人参可用党参代替。腰痛明显者，可加羌活10 g、补骨脂10 g、续断15~30 g；足踝肿痛及脚后跟疼痛明显者，可加重生牛膝30 g，生苡米30 g；月经先期或量过多者，可去川芎，加川断炭20~30 g，胃脘胀满不舒，加木香10 g，砂仁6 g。

2.4 疗效标准

基本痊愈：症状及体征完全消失，观察一年以上未复发者。显效：症状及体征基本消失，在明显诱因（受寒、过劳等）后感患肢酸困、微痛，半年以上未复发者。有效：症状及体征显著改善，但仍有发作者。无效：症状及体征略有改善但仍反复发作或未见好转者。

2.5 典型病例

王某，男，59岁，2020年10月16初诊，患者 2个月前务农时闪腰出现腰部胀痛伴右臀痛，延及右下肢，右脚趾不时麻木。于2020年9月初外院行CT，报告示“L3~4，L4~5，L5~S1，椎间盘突出”，予治疗（具体用药不详），症状时轻时重，近1周来，感腰脊痠痛，腿痠膝软，从臀部沿大腿后侧线向下牵引疼痛，不能行走，与气候变化有关，神疲乏力，舌质淡红，苔薄白，脉沉紧。辨证为肝肾亏虚，筋脉失养，寒湿外袭，以补益肝肾、散寒除湿、温通经络为法，方用独活寄生汤加减。方药：独活 12 g，秦艽 10 g，防风 10 g，党参 12 g，当归 15 g，寄生 20 g，川芎 12 g，熟地 10 g，川牛膝 20 g，白芍 15 g，桂枝10 g，杜仲 15 g，细辛 5（先煎），川乌 10 g（先煎），草乌 7 g（先煎），生甘草 10 g（先煎），麻黄 8 g（先煎），滑石 10 g（包煎），砂仁 6 g，地龙 10 g，徐长卿 15 g，穿山龙 30 g，青风藤20 g，槟榔12 g。水煎服上方7副后，上方先煎药物时间为1.5 h，余药为正常煎法。服药后腰腿痛症状减轻。10月25日复诊，紧守病机，原方加川乌12 g，草乌10 g继续予7副，诸病消失，步履自如。停内服方，再三叮嘱患者坚持适度锻炼，务必保暖，忌重体力劳动，随访5个月未复发。

3 体会

本方为治疗坐骨神经痛的常用方剂。我在临床上治疗坐骨神经痛时，经常使用本方随证加减，屡起沉疴，可以说差不多天天能有机会运用此方。本方照顾全面，力在治本，往往难以在短期内见效，常须久服方效。为了能见效迅速，所以我经常是以本方随证加减，尤其在川草乌温散宣痹之药的应用上。川乌力缓而持久，草乌速效而不耐久，并用则效速而耐久。故根据病情用川草乌各10~30 g，配伍以生甘草10~30 g，先煎30~90 min后下余药，其痛剧者一剂即缓；痛止大半或消失，或只感痛处微麻，此时即可停用二乌，并加滑石淡渗其毒防止逐渐蓄积为害。切记不易久服，中病即止。且川草乌均用生品。要根据病因病机的不同，加用针对性强的祛邪之品，标本兼顾，取效则较快。全方主旨是用辛温以散之，甘温以补之，使肝肾强，气血足，风湿除，筋骨壮而腰膝痹痛自愈。