地贫移植术后1例早期肺部GVHD的护理

凌海珍，吴慧，王能芳，唐春霞，陈宝玉，耿志丽

（中国人民解放军第九二三医院，广西 南宁）

0 引言

异基因造血干细胞（allo-HSCT）是经大剂量放化疗或其他免疫制剂预处理，清除受体体内的肿瘤细胞或异常克隆细胞，阻断发病机制，然后把同种allo-HSCT移植给受体，使受体重建正常造血和免疫，从而达到治疗目的的手段[1]，是地中海贫血根治的主要治疗方法，而移植物抗宿主病（GVHD）是allo-HSCT最常见的并发症，肺是GVHD主要的靶器官之一，在临床上治疗难度较大，严重影响着患者的生存质量[2]，因此，早发现、早治疗是关键，也是护理的难点。现将我科成功护理的1例地中海贫血HLA全相合异基因造血干细胞移植后合并肺部GVHD患儿报告如下。

1 临床资料

患儿，男，3岁，因诊断“重型β地中海贫血”，拟行allo-HSCT入院，入院查体：双肺呼吸音清，心律齐，未引出病理反射，术前检查胸部CT未见异常，预处理方案为：CY+BU+Flu+ATG，3 d出现发热，先后予美平+替考拉宁抗感染治疗，于0天输注其同胞哥哥HLA全相合外周血干细胞，输注单个核细胞数为9.0×108/kg，输注过程顺利，术后尿常规未见异常，术后予甲氨蝶呤、环孢素、骁悉抗排斥，肝素钠预防VOD、护心、护肝、间断输红细胞等处理。11 d出现胆红素、转氨酶升高、碱性磷酸酶、谷酰转肽酶明显升高，考虑肝脏VOD，加予还原型谷胱甘肽、注射用丁二磺酸腺苷氨酸退黄护肝，前列地尔预防微血管血栓闭塞性脉管炎等治疗，28 d复查降至正常，33 d病情稳定给予出院，院外继续口服环孢素预防GVHD。

术后40 d，患儿出现咳嗽2 d，无畏寒、发热、恶心、呕吐等入院，查体T37.2 ℃，全身皮肤未见异常，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，肝脾同前，余无阳性体征，辅助检查：胸部CT示肺部纹理增粗，模糊，入院后予予低流量持续吸氧，先后予头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、阿奇霉素抗感染治疗3 d无明显疗效，改左氧氟沙星注射液及泊沙康唑口服抗真菌治疗，抗感染治疗两周后，疗效欠佳，改甲强、西罗莫司片和吗替麦考酚酯分散片加强免疫抑制，治疗10 d后症状好转。

2 护理

2.1 日常护理

①饮食护理：日常饮食要有专人进行管理，需要进行紫外线消毒杀菌，对于家属提供的饭菜，护理人员需要对其进行审核，使用微波高温灭菌，对于需要进行肠道营养支持的患者，一定要注意营养的均衡；②入院护理：患者进入医院后，常规进行消毒、沐浴，带领患者熟悉住院环境及病区，在完整各项相关检查后，进入层流病区，护理人员需要穿防护服，认真清理病房内的物品，严格消毒物体的表面，同时需要限制家属对患儿进行探视，严格遵守消毒灭菌的原则；③并发症预防：在治疗的过程中，要严格预防并发症的发生，对患儿进行皮肤护理，每日护理人员均需要对口腔的健康状态进行评估，落实好口腔护理及会阴护理。要及时发现口腔粘膜炎等并发症，如果发现患儿出现口腔出血的情况，立即使用云南白药进行止血，如果发现黏膜、舌部有血疱疹，动作要轻柔，以冰盐水漱口；④健康教育指导：对于学龄后、有较强的行动能力小儿，细心叮咛嘱咐，告知能够做什么，不能做什么等；⑤及时清理排泄物：集中处理，协助大小便；加强生活管理，要求患儿规律作息，按时进食、入睡。

2.2 严密观察病情

由于患儿为3岁儿童，人群较为特殊，还不懂得表达疼痛部位及节律，要求专科护士专人护理，密切观察患儿的病情变化，对患者的生命体征进行严密的监测，每半小时测量1次T、P、R、BP等，监测呼吸频率、节律变化，口唇是否有紫绀及咳嗽的频率、音色、时间的变化等，取半坐卧位，采用鼻导管吸氧，注意监测动脉血氧分压及血氧饱和度并实时记录，从而根据临床表现及检测结果调整氧浓度及流量[3]；骁悉主要的副作用为胃肠道症状及增加感染的发生率，要求专科护士严格做好消毒及无菌操作技术，对患儿实行全环境保护性隔离，病室内温度18~20 ℃，湿度60%左右，给予充足的水分；大剂量甲强治疗易使患儿出现感染、水钠潴留、消化道出血、高血压等副反应，专科护士应加强监测消化道反应情况，如：腹痛、腹泻等[4]；此外，多种免疫抑制剂药物联合使用易出现高血糖、高血压、肝肾功能损害等，主要监测血糖变化情况[5]，观察血压变化情况等，及时发现病情变化并及时处理[6]。

2.3 感染的预防及护理

患儿入住百级层流洁净病房后，实施保护性隔离，出入病房人员应做好手卫生，注意使病房门处于关闭状态，给患儿做治疗及护理时集中时间，穿好隔离衣，带无菌手套，每日两次消毒病房，定期监测空气、物体表面、工作人员手卫生等，若工作人员有呼吸道症状，应禁止进入病房，避免交叉感染，口腔护理4次/d，严密观察口腔是否有溃疡，每次大便后及每日2次使用1:2000氯己定坐浴预防感染，每日高压灭菌消毒患儿使用的物品，康复新液每日含漱5 min/次，5~6次/d；全身皮肤每天用0.05%洗必泰擦浴2次，有瘙痒时可用消毒棉签擦拭缓解，嘱其不要抓挠皮肤；鼓励患儿每日缓慢吹气球，助其排出胸腔内的积液及气体，增加其肺活量，促进新陈代谢。

2.4 心理护理

患儿为3岁儿童，由于入住层流病房治疗时间长，环境密闭，容易产生烦躁、焦虑、不理解等心理问题，家属恼怒等情况，责任护士应及时评估家属的心理情况，尽可能给予提供情感补偿，对于合理的要求给予满足，认真倾听家属的诉说及阶段需求，给予心理支持及安慰[7]，助其保持良好的情绪，向家属讲解疾病相关知识及救治、护理成功的案例，增强其信心和勇气及治疗的依从性，从而利于患儿病情的恢复。

2.5 营养支持

饮食要以半流质食物为主，饮食原则为清淡、无刺激，给予高蛋白粉及维生素等口服补充所需营养，提高机体免疫力，鼓励患儿多饮水，增加尿量，以防出血性膀胱炎的发生，食物用高压锅或微波炉5~7 min消毒为宜，餐具使用后浸泡或水煮高温消毒[8]。

2.6 安全管理

本文中的患者是3岁的儿童，在治疗的时候需要独立在病房接受治疗，因此患儿会有跌伤及坠床等情况发生。由于疾病的折磨再加上处于封闭的环境下，儿童极易产生不良的情绪，严重情况还会对自己造成伤害。在这种情况下，不仅要求护理人员要有专业的技能和理论知识，还必须坚持“以人为本，将患者为中心”的理念。

2.7 气道护理

保持呼吸道通畅，有效吸痰，减少对患者刺激，注意口鼻腔吸引。保持口腔干净，注意气道的加温加湿：①咳痰护理：鼓励患者深呼吸，协助其翻身和胸叩诊，引导有效咳嗽，促进咳痰。痰液粘稠不易咳嗽者可鼓励多喝水；②吸氧护理：控制氧流量，保证其体内气体正常交换，使气道畅通。吸入氧气3 min后，可通过呼吸道湿化，迅速排出内分泌物及痰液；③雾化吸入护理：雾化吸入是防止支气管痉挛和确保吸入顺利的常用治疗方法，为了减少不适，可采用面罩吸入方式，同时辅助侧卧位。

3 小结

肺部GVHD缺乏特异性表现，容易与肺部感染相混淆，据不完全统计，其死亡高达率50%~70%，而肺部GVHD护理过程尤为重要[9]，由于病情反复迁延，使得患儿及家属对治疗效果产生怀疑及不配合等因素，影响疾病的恢复效果，因此，高质量的专人护理要求护理人员有扎实的专业知识和熟练的操作技能，在实际临床护理工作中能够及时观察及评估患者的病情变化，及时跟主管医生做好配合，同时加强患儿及家属的心理护理与宣教，促使患儿及家属全程积极配合治疗，提高疗效[10-11]。