治疗上皮样肉瘤新药-EZH2抑制剂tazemetostat

狄潘潘，贾淑云,李 帅，王志远，岳云月，王 杰

0 引言

上皮样肉瘤(Epithelioid sarcoma，ES)是一种罕见的间质性恶性肿瘤，最早由Enzinger于1970年描述[1]。ES最常见于青少年和年轻人的上肢远端，但由于其组织病理学不明显，发生率低且进展缓慢而常被误诊[2]。ES特征是上皮样细胞的结节状聚集体，对细胞角蛋白(Cytokeratins,CKs)和上皮膜抗原具有免疫反应性，通常对CD34具有免疫活性[3]。ES虽然细胞增殖率低，但局部复发和全身扩散的风险较高，并对化疗药有抗药性[4]。

近年来的研究发现，Zeste基因增强子同源物2(Enhancer of zeste homolog 2，EZH2)在早期发育中具有非常重要的作用。在许多种组织类型的癌症中，经常会观察到EZH2发生遗传，转录和转录后失调[5]。EZH2可通过改变许多肿瘤抑制基因的表达来促进肿瘤发生，因此，靶向EZH2在肿瘤中具有巨大的治疗潜力[6]。Tazemetostat(商品名：Tazverik)是由Epizyme公司研发的EZH2抑制剂，2020年1月23日美国食品药品监督管理局(FDA)批准tazemetostat上市，用于治疗不能手术切除的，16岁及以上患有转移性或局部晚期的上皮样肉瘤患者[7]。本文主要介绍tazemetostat的作用机制、用法用量、不良反应、药物相互作用、药动学、临床前研究及临床研究等。

1 作用机制

细胞无论是自我更新还是分化，都在很大程度上受控于表观遗传机制。在某些祖细胞环境中，表观遗传机制(如组蛋白甲基转移酶)的失调可促进细胞自我更新的增加、分化的降低以及肿瘤的发生[8]。EZH2是组蛋白H3K27的甲基转移酶，其与肿瘤的发生有密切关联。研究发现，EZH2在多种类型的肿瘤细胞中均发生了突变，且高度表达[9]。发生突变和过度表达的EZH2作为转录抑制因子-多梳抑制复合物2(Polycomb repressive complex 2，PRC2)的核心亚基，可对组蛋白H3进行甲基化修饰生成H3K27me3，此修饰过程失调会促进细胞恶性转化，进而促进肿瘤的发生，因此，抑制EZH2可作为一种新的抗癌策略[10-12]。而EZH2的过度表达也是某些类型肿瘤产生耐药性的重要原因，如侵袭性黑色素瘤、卵巢癌及急性髓细胞性白血病(Acute myeloid leukemia，AML)等，但对肺癌和结肠癌的耐药性几乎没有影响[13-15]。EZH2之所以对多种化疗药物有抗药性，是由其D1结构域(I109K，Y111D，Y111L)和SET结构域(Y661D)中的获得性突变导致的[16]。通过高通量筛选出的小分子化合物tazemetostat，对EZH2有较高的亲和力。Tazemetostat可通过与EZH2功能必需的辅助因子S-腺苷-L-蛋氨酸(S-adenosyl-L-methionine，SAM)竞争性抑制来抑制EZH2[17]和获得性突变的EZH2(包括Y646X和A687V)。同时tazemetostat还可抑制EZH1，其半数抑制浓度(Half-maximal inhibitory concentration，IC50)为392 nM，此抑制浓度是EZH2的36倍[7]。

2 用法用量

2.1 推荐剂量 Tazemetostat的推荐用量为800 mg/d，bid，直到疾病进展或出现不可接受的毒性。Tazemetostat应整片吞服，若忘记服药或服药后呕吐，不要补服药物，而应该继续服用下次预定剂量[7]。

2.2 不良反应的剂量调整 若服用tazemetostat出现不可耐受的不良反应，可将服用剂量降低为600 mg/d，bid；若不良反应仍不可耐受，剂量可降低为400 mg/d，bid；若不良反应仍不可耐受，须永久停药[7]。具体调整如下。

2.2.1 中性粒细胞减少症 若首次出现中性粒细胞计数<1×109/L，则应停止用药直至中性粒细胞计数≥1×109/L或基线水平，待中性粒细胞计数恢复后仍使用之前的剂量；若第2次和第3次出现中性粒细胞计数减少，则应减少剂量直至中性粒细胞计数恢复；若第4次出现中性粒细胞计数减少则应永久停药。

2.2.2 血小板减少症 若血小板计数<50×109/L，则应停止用药直至血小板计数≥75×109/L或基线水平；若第1次和第2次出现血小板减少，应减少剂量直至血小板计数恢复；若第3次出现血小板计数减少则应永久停药。

2.2.3 贫血 若血红蛋白小于8 g/dl，则应停药直至不良反应降低至1级或基线水平，然后保持原来剂量或减少剂量继续治疗。

2.2.4 其他不良反应 若出现其他3级不良反应，则应停止用药直至不良反应降低至1级或基线水平；若第1次和第2次出现3级不良反应时，应减少用药剂量；若第3次出现3级不良反应时，应永久停止治疗。若出现其他4级不良反应，则应停止用药直至不良反应降低至1级或基线水平；若第1次出现4级不良反应时，应减少用药剂量；若第2次出现4级不良反应时应永久停止治疗。

2.3 药物相互作用的剂量调整 避免tazemetostat与强或中度CYP3A抑制剂合用。如果无法避免与中度CYP3A抑制剂同时给药，则减低tazemetostat剂量。若当前剂量为800 mg/d，bid，则应调整为400 mg/d，bid；若当前剂量为600 mg/d，bid，则应调整为2次/d，第1次400 mg，第2次200 mg；若当前剂量为400 mg/d，bid，则应调整为200 mg/d，bid[7]。

3 不良反应

Stacchiotti等[18]对tazemetostat在ES患者中的安全性和有效性进行了临床研究(NCT02601950)，通过主要终点和次要终点评估疗效，包括客观缓解率(Objective response rate，ORR)，完全缓解(Complete response，CR)，疾病控制率(Disease control rate，DCR)，反应持续时间(Duration of response，DOR)，无进展生存期(Progression-free survival，PFS)，总生存期(Overall survival，OS)等。截至2018年9月17日，共招募了62例先前已接受过治疗的INI1阴性ES患者，并给予800 mg/d(bid)剂量的tazemetostat。62例患者中，ORR为15%，DCR为26%。所有患者DOR范围为7.1～103.0周，中位OS为82.4周(95%CI:47.4)。tazemetostat的一般耐受良好，不良反应通常为轻度至中度，如疲劳(39%)、恶心(35%)和癌痛(32%)。≥3级的不良反应包括贫血(6%)和体重减轻(3%)，没有与药物有关的死亡，停药率低(1.7%)。研究显示，26%的ES进展患者实现了疾病控制，该药具有持久的临床反应并具有良好的安全性。

Italiano等[16]同样对tazemetostat的安全性和有效性做了临床研究(NCT01897571)，该研究共纳入64例患者，包括21例B细胞NHL患者和43例实体瘤患者，结果显示，无论归因如何，最常见的与治疗相关的不良反应为乏力(33%)、贫血(14%)、厌食症(6%)、肌肉痉挛(14%)、恶心(20%)和呕吐(9%)，严重程度通常为1或2级。在800 mg/d(bid)的剂量下，确定了单剂量限制性毒性为4级血小板减少症。此次研究中没有发生与治疗有关的死亡，7例(11%)患者的死亡与治疗无关(1例100 mg/d，bid；4例200 mg/d，bid；2例800 mg/d，bid)，研究确定了Ⅱ期的推荐剂量为400 mg/d，bid。在38%的B细胞NHL患者和5%的实体瘤患者中观察到包括CR在内的持久客观反应。Tazemetostat在顽固性B细胞NHL和晚期实体瘤(包括ES)中显示出良好的安全性和抗肿瘤活性。

4 药动学

Italiano等[19]也对tazemetostat的药动学做了相应的研究。Tazemetostat片剂口服给药后被迅速吸收，中位达峰时间(Tmax)为1～2 h，平均血浆半衰期(t1/2)约为3～4 h。由峰浓度(Cmax)和浓度-时间曲线下面积(Area under the concentration time curve，AUC0～12h)确定的全身暴露量随着剂量的增加而增加。在第1个治疗周期，tazemetostat的Cmax和AUC0～12h的增加和剂量呈正比。重复使用tazemetostat后，AUC0～12h出现剂量依赖性下降，这与CYP3A4自主诱导tazemetostat代谢有关。若用药剂量为400 mg/d，bid，与第1天相比，第15天的AUC0～12h会下降42%。第15天至第29天，用药剂量为400 mg/d(bid)的给药前血浆tazemetostat浓度对于时间的斜率是0.033 ng/(ml·d)(90%CI:-0.005～0.072)。而用药剂量为800 mg/d(bid)的给药前血浆tazemetostat浓度对于时间的斜率是0.017 ng/(ml·d)(90%CI:-0.010～0.043)，但没有观察到tazemetostat的全身暴露进一步降低。

Tazemetostat的吸收、分布、代谢和排泄特征如下[7]。口服tazemetostat的平均绝对生物利用度约为33%。高脂、高热量的膳食对tazemetostat暴露量没有显著影响，其稳态(Vss/F)时的平均表观分布体积(CV%)为1 230 L(46%)。tazemetostat在体外与人血浆蛋白的结合率为88%。表观总清除率(CLss/F)为274 L/h(49%)。在体外，tazemetostat被CYP3A代谢形成的主要非活性代谢产物是M5(EPZ-6930)和M3(EPZ006931)，M5通过CYP3A进一步代谢。单次口服tazemetostat后，12 d内排泄率为94%，其中15%经尿液排泄，而79%经粪便排泄。年龄(16～91岁)、性别、种族(白人、黑人、亚洲人)、体重(37.3～173 kg)、轻度肝功能不全和肾功能不全，包括终末期肾脏疾病，对tazemetostat的药代动力学没有临床意义的影响，而中度到重度肝功能损害的影响尚未进行研究[7]。

5 药物相互作用

中度CYP3A抑制剂氟康唑与tazemetostat(400 mg/d，bid)联用，可将tazemetostat稳态AUC0～8h和Cmax分别增加3.1倍和2.3倍。质子泵抑制剂奥美拉唑与tazemetostat(800 mg/d，bid)联用会使tazemetostat稳态AUC0～8h增加26%，Cmax增加25%，但对临床影响不大。Tazemetostat(800 mg/d，bid)与咪达唑仑(一种敏感的CYP3A底物)合用后，会将咪达唑仑AUC0～12h降低40%，Cmax降低21%。Tazemetostat(800 mg/d，bid)与瑞格列奈(一种敏感的CYP2C8底物)同时给药，会使瑞格列奈AUC0～8h升高80%，Cmax升高51%。但tazemetostat对奥美拉唑(一种敏感的CYP2C19底物)的暴露量没有影响。Tazemetostat不抑制CYP1A2、CYP2B6、CYP2C9和CYP2D6代谢酶[7]。

6 临床前研究

Kurmasheva等[20]采用实体瘤异种移植模型对tazemetostat的抗EZH2活性进行了一系列研究，该研究所用剂量为400 mg/kg，bid，口饲，共持续28 d。此次研究包括30个肿瘤异种移植模型，其中9个(30%)异种移植模型的无事件生存率(Event-free survival，EFS)与对照组相比，差异有统计学意义。横纹肌瘤异种移植模型中的EFS(71%)与非横纹肌瘤异种移植模型的EFS(17%)相比差异有统计学意义(P=0.006)。该研究显示，tazemetostat在横纹肌瘤异种移植模型中表现出了显著的抗肿瘤活性，可明显降低H3K27的甲基化水平，但与肿瘤反应无关。因此，有必要做进一步的临床前研究，以评估tazemetostat联合其他抗肿瘤药物的效果。

7 临床研究

7.1 Ⅰ期临床研究 Ribrag等[21]报道了对tazemetostat的Ⅰ期临床研究(NCT01897571)，研究tazemetosta在复发或难治性非霍奇金淋巴瘤(Non-hodgkin′s lymphoma，NHL)患者中的安全性和活性，其中包括弥漫性大B细胞淋巴瘤(Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)，滤泡性淋巴瘤(Follicular lymphoma，FL)及边缘区淋巴瘤(Marginal zone lymphoma，MZL)。具体给药方法为tazemetostat口服，每天2次。该实验共设计了5个剂量组(100 mg，n=6；200 mg，n=3；400 mg，n=3；800 mg，n=14；1600 mg，n=12)和一个食物影响组(400 mg，n=7)，每8周进行一次肿瘤反应评估。在已经取得报告结果的26例实体瘤患者中，不良反应的发生率大于10%，包括乏力，食欲不振，便秘，恶心，消化不良，呕吐和肌肉痉挛。并同时伴有5种3级及以上的不良反应，包括血小板减少、中性粒细胞减少、高血压、厌食和转氨酶升高。在15例可评估的NHL患者中，有5例DLBCL，3例FL和1例MZL有客观反应，大多数有客观反应的病例用药剂量为800 mg/d(bid)。研究结果表明，tazemetostat是一种较为安全的药物，可供患者长期给药，包括患有野生型EZH2或突变型DLBCL患者。

Chi等[22]于2015年开展一项针对tazemetostat剂量递增和剂量扩展的多中心、开放性的Ⅰ期临床研究(NCT02601937)，研究对象为复发或难治性INI1阴性肿瘤的儿童。其中剂量递增实验分为7个队列(240 mg/m2，300 mg/m2，400 mg/m2，520 mg/m2，700 mg/m2，900 mg/m2，1 200 mg/m2，bid)，剂量扩展试验分为4个队列(1 200 mg/m2，bid；520 mg/m2，bid；520 mg/m2，bid；800 mg/m2，tid)。每8周评估一次客观反应，研究的主要终点包括确定剂量限制毒性(Dose-limiting toxicities，DLT)和Ⅱ期推荐剂量。在300 mg/m2的剂量递增实验组中，有1例患者出现呼吸困难(4级)和低氧(3级)，而其他实验组中未观察到DLT。不良反应一般为轻度至中度，与成年人中观察到的安全性一致。在研究的整个剂量范围内，血浆浓度通常与剂量成正比，且第15天的稳态血药浓度比第1天要低。给药剂量为1 200 mg/m2的队列平均全身暴露量要比Ⅱ期推荐的成人给药剂量(800 mg，bid)平均全身暴露量高约4倍。900 mg/m2和1 200 mg/m2的给药剂量下可观察到H3K27me3显著性持续降低。该研究结果显示，tazemetostat在儿童中耐受性良好，显示出很高的抗肿瘤活性，包括INI1阴性的肿瘤患者CR并确定Ⅱ期临床试验的推荐剂量为1 200 mg/m2，而剂量扩展队列研究目前正在招募中。

7.2 Ⅱ期临床研究 2015年12月，Schoffski等[23]开展了tazemetostat对INI1阴性肿瘤或复发/难治性滑膜肉瘤成年受试者的II期，多中心临床研究(NCT02601950)，研究预计招募250例患者。此次研究分为2个阶段，第一研究阶段给药剂量为800 mg，bid，共分为8个队列，受试者包括ES，鼻窦癌(Sinonasal carcinoma，SNC)，梭细胞肉瘤(Spindle cell sarcoma，SCS)，恶性横纹肌样瘤(Malignant rhabdoid tumors，MRT)，肾横纹肌样瘤(Rhabdoid tumors of the kidney，RTK)，非典型畸胎样横纹肌样瘤(Atypical teratoid rhabdoid tumors，ATRT)，卵巢高钙血症型小细胞癌(Small cell carcinoma of the ovary hypercalcemic type，SCCOHT)，伴SS18-SSX重排的复发性或难治性滑膜肉瘤，肾髓样癌(Enal medullary carcinoma，RMC)，脊索瘤，上皮样恶性周围神经鞘瘤(Epithelioid malignant peripheral nerve sheath tumor，EMPNST)，骨骼外类胶质软骨肉瘤(Extraskeletal myxoid chondrosarcoma，EMC)及肌上皮癌等患者；第二阶段研究给药剂量为1 600 mg，qd，受试者为ES患者。每28天为一个治疗周期，每8周进行一次反应评估，若出现疾病进展，或出现不可接受的毒性及患者要求撤药，则终止试验。2016年2月4日至2018年3月16日，共入组13例肉瘤、16例非间质实体瘤和3例EZH2 获得性突变患者，接受过全身治疗的患者中位例数为2，中位年龄为46.5岁，53%为女性。此32例研究队列中，有3例(1例SNC，2例SCS)患者达到部分缓解(Partial response，PR)，其中1例SNC患者PR持续了24周并在第56周出现进行性疾病，但在一年的治疗中仍有临床收益；1例SCS患者接受了持续2年的治疗，PR持续48周，而另1例接受1年治疗的SCS患者PR持续16周。13例(41%)患者疾病稳定。最常见的不良反应为疲劳(31%)、恶心(28%)、呕吐(25%)和癌痛(25%)，而3级或以上的不良反应包括死亡(16%，与治疗无关)和呼吸困难(9%)。总的来说tazemetostat的安全性和耐受性良好，但仍需进一步的临床研究。

Morschhauser等[24]同样对tazemetostat开展了Ⅱ期临床研究(NCT01897571)，研究对象为复发性或难治性FL。这项开放性多中心的Ⅱ期研究主要研究终点为ORR，次要终点包括PFS和安全性。所纳入的患者年龄≥18岁，给药剂量为800 mg/d，bid。截至2019年6月7日已获得99例患者的中期数据，包括45例EZH2活化突变(Activating mutations，MT)的患者和54例野生型(Wild-type，WT)的EZH2患者，其中MT队列包含17例疾病在诊断后24个月出现进展(Progresses within 24 months of diagnosis，POD24)的患者，WT队列中含30例POD24患者。在MT队列中客观缓解(Objective response，OR)有33例，其中≥6个月有15例(45%)，≥12个月有7例(21%)，≥16个月有4例(12%)；在WT队列中OR为18例，其中≥6个月有15例(83%)，≥12个月有9例(50%)，≥16个月有6例(33%)。MT EZH2和WT EZH2的ORR分别为77%和34%，MT EZH2和WT EZH2中的PFS分别为11.1个月和5.7个月，且MT队列中的所有患者和WT队列中的大多数患者肿瘤体积减少[25]。有17%的患者出现了≥3级的治疗相关不良反应，而在POD24亚组中有15%的患者出现了≥3级的治疗相关不良反应。在所有患者和POD24亚组中，最常见的不良反应是相似的，包括血小板减少症(3%)、贫血(2%)、乏力(2%)、呕吐(1%)和疲劳(1%)。有5%的患者停止了治疗，而9%的患者由于出现与治疗相关不良反应而降低了使用剂量。没有出现与治疗有关的5级不良反应和死亡。目前的研究数据表明，tazemetostat一般耐受性良好，与治疗相关的不良反应发生率低，tazemetostat的抗肿瘤活性是有效且肯定的，尤其是对于EZH2激活突变患者。

8 结语

表观遗传药物的开发是近年来比较受关注的研究领域，所涉及的疾病包括糖尿病、肥胖症和肿瘤等。目前市售和在研的表观遗传药物主要有组蛋白脱乙酰基酶抑制剂(Histone deacetylase inhibitors，HDACi)、组蛋白乙酰基转移酶抑制剂(Histone acetyltransferase inhibitors，HATi)、蛋白质精氨酸甲基转移酶抑制剂(Protein arginine methyltransferase inhibitors，PRMTis)、DNA甲基转移酶抑制剂(DNA methyltransferase inhibitors，DNMTis)、组蛋白脱甲基化抑制剂(Histone demethylating inhibitors，HDMis)和沉默调节蛋白的激活化合物(Sirtuin-activating compounds，STACs)等[26-27]。而tazemetostat可选择性抑制EZH2，为不可切除的局部晚期或转移性的成人和青少年ES提供了新的选择和治疗希望。同时FDA及欧盟还授予tazemetostat为治疗MRT，DLBCL，FL等肿瘤的孤儿药资格。目前，tazemetostat还在全球多个国家/地区进行临床开发，以确定其对其他几种肿瘤的临床效果，希望有更多的患者从tazemetostat中获益。