基底细胞癌复发风险水平分析

刘忠 刘聪 雷丽华 程玉琪 付雅雯 谢月嫦

基底细胞癌为中老年人常见的皮肤恶性肿瘤,头颈部等曝光部位的发生率更高,其发病率在世界范围内逐渐上升。其典型损害为表面有蜡样光泽,并有少许扩张毛细血管的结节或斑块,边缘可有珍珠样隆起,通常隐匿发病,无自觉症状,在就诊时多为黄豆大小,临床上常见结节溃疡型、色素型、硬斑病样型和浅表型。肿瘤发展缓慢,一般仅在局部扩展,很少转移。尽管基底细胞癌很少转移,但其可深入侵袭周围组织,从而引起局部组织严重破坏,治疗上有手术、放疗、光动力治疗及药物治疗等方式,手术切除及手术切缘的组织学评估是目前基底细胞癌的首选治疗方法,治疗后有一定复发率。在治疗时,综合基底细胞癌病理、部位及大小等预先对复发风险水平给予评估,对规范及合理治疗以及降低复发意义重大。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月～2020年1月在本院就诊的均经组织病理学确诊及临床资料完整的67 例皮肤基底细胞癌患者为研究对象。

1.2 方法 调取患者就诊资料,查阅病例原始病理报告并重新阅片,回顾性分析患者的性别、发病年龄、发病部位、病理诊断及临床照片等。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 67 例患者中男29 例,女38 例；男女比例为0.76∶1；发病年龄36～94 岁,平均年龄(68.6±11.36)岁；入选患者均为原发单发病例,未发现局部及远处转移,无着色性干皮病、Gorlin 综合征、自身免疫性结缔组织疾病、放射性疾病等。基底细胞癌分布情况见表1。

表1 基底细胞癌分布情况(n)

2.2 发病部位及复发风险区 发病部位：头颈部56 例,占83.58%；躯干四肢10 例,占14.93%；会阴1 例,占1.49%。复发风险区：H 区33 例,占49.25%；M 区25 例,占37.31%；L 区9 例,占13.43%。

2.3 皮损大小 单个皮损最大直径4.5～4.5cm,平均最大直径(2.82±1.18)cm；最小直径0.2～3.5 cm,平均最小直径(1.29±0.89)cm。

2.4 病理亚型 结节型34 例,占50.75%；浸润型12 例,占17.91%；微结节型11 例,占16.42%；色素型6 例,占8.96%；浅表型2 例,占2.99%；基底鳞状细胞癌2 例,占2.99%。浸润型、微结节型、基底鳞状细胞癌等高危亚型共25 例,在H 区13 例,M 区11 例,在L 区1 例。

2.5 复发风险水平评估 根据基底细胞癌治疗后复发的危险程度分为高危基底细胞癌和低危基底细胞癌。美国国家综合癌症网络(NCCN)基底细胞癌临床实践指南中,基底细胞癌在H 区不论病变大小,M 区直径≥10 mm,L 区直径≥20 mm 即为高危基底细胞癌；病理亚型中微结节型、硬斑病样型及浸润型等是基底细胞癌治疗后复发的高危因素；存在任何高危因素即为高危基底细胞癌［1］。综合基底细胞癌部位/大小、病理亚型等危险因素评估,67 例患者中,高危基底细胞癌56 例,占83.58% (56/67)；低危基底细胞癌11 例,占16.42%(11/67)。其中部位/大小因素31 例,病理亚型25 例。在56 例头颈部患者中高危基底细胞癌48 例,占85.71%(48/56)；11 例躯干(含会阴)和四肢患者中高危基底细胞癌8 例,占72.73%(8/11)。暴露部位和非暴露部位高危基底细胞癌与低危基底细胞癌分布比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。基底细胞癌部位/大小因素中高危基底细胞癌31 例,H 区和M 区共26 例,占83.87% (26/31)；L 区5 例,占16.13%(5/31)。病理亚型因素中高危基底细胞癌25 例,H 区和M 区共24 例,占96.00%(24/25)；L 区1 例,占4.00%(1/25)；分布在(H +M)区与L 区的高危和低危病理亚型基底细胞癌比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

基底细胞癌是人类常见的皮肤恶性肿瘤,占非黑素瘤皮肤癌的80%,发病年龄以中老年多见［2］,其病因尚未完全明确,研究表明紫外线照射是主要的致癌危险因素,发病机制涉及基因水平的Hedgehog(Hh)途径异常,PTCH1 的失活突变及SMO 的激活突变［3］,由于人口老龄化加剧以及臭氧层破坏导致紫外线辐射增加,基底细胞癌的发生率可能增加。基底细胞癌是一种生长缓慢、局部浸润的恶性皮肤肿瘤,呈单一灶连续性生长,一般为惰性,转移风险较低,研究表明转移风险低至0.0028%～0.55%［4］,但晚期可侵犯破坏局部深部组织,导致局部明显的破坏和毁容,并有可能累及广泛区域的软组织、软骨和骨,因此,评估基底细胞癌治疗后复发的风险对制定合理的治疗和随访方案及降低肿瘤复发很有必要。

评估基底细胞癌治疗后复发的风险因素有病理亚型、部位/大小、边界、原发或复发、免疫与放射因素、深部浸润等［1］。基底细胞癌的病理亚型包括结节型、浅表型、微结节型、浸润型、硬化型、硬斑病样型、基底鳞状细胞型、角化型、毛囊漏斗型和平克氏纤维上皮瘤型,其共同特征是真皮乳头层或网状层内基底样细胞形成大小不等的细胞巢,细胞核大,胞浆少,染色嗜碱性,与基底细胞相似,细胞间无细胞间桥,肿瘤周边的细胞呈栅栏状排列,肿瘤周围结缔组织基质增生,有较多成纤维细胞,产生的胶原纤维包绕在瘤体周围,标本制作中黏蛋白收缩使瘤体与周围组织间出现裂隙。在病理亚型中微结节型、浸润型、硬化型、硬斑病样型、基底鳞状细胞型为侵袭性生长亚型,比结节型或浅表型基底细胞癌更容易复发,角化型、毛囊漏斗型和Pinkus 纤维上皮瘤型为非侵袭性亚型。低危病理亚型包括结节型、浅表型和非侵袭性亚型,高危病理亚型即侵袭性生长亚型。在所有病理亚型中结节型基底细胞癌最常见,占所有基底细胞癌的50%～79%,其次为浅表型基底细胞癌(9%～17.5%)和浸润型基底细胞癌(0.5%～16.9%)［5,6］。在本研究中,结节型亦最常见,占50.75%,其次为浸润型,占17.91%。既往文献报道中高危病理亚型在整体中的比例为0.80%～23.0%［7,8］,本研究67 例基底细胞癌中高危病理亚型25 例,占总病例的37.31%。

根据肿瘤发生的部位可分为H 区、M 区和L 区,H 区包括面部“面具区”(面中区、眼睑、睫毛、眶周、鼻、唇、颏、下颚、耳前及耳后部皮肤/沟、颞部、耳)、生殖器、手、足,M 区包括颊部、额部、头皮、颈和胫前,L 区包括躯干和四肢(除外胫前、手、足、甲和踝关节)。研究表明,80%以上的基底细胞癌发生于头颈部区域,16%发生在躯干［6,9］。在本研究中,头颈部基底细胞癌占83.58%,躯干四肢占14.93%,会阴占1.49%。根据肿瘤大小的不同及其所处的区域,复发风险不同。H 区肿瘤不依赖病变大小即成高危因素,M 区肿瘤直径≥10 mm,L 区直径≥20 mm 为高危因素。本研究为回顾性研究,病例排除了复发、免疫与放射等因素,仅考虑了病理亚型、部位/大小等因素。在67 例基底细胞癌患者中,高危基底细胞癌56 例,占83.58%(56/67),低危基底细胞癌11 例,占16.42%(13/67)。因部位/大小因素成为高危基底细胞癌者有31 例,占46.27%(31/67)。总体看,超过80%基底细胞癌发生在头颈部；头颈部是高危病理亚型的主要分布区,也是中高风险区中低危病理亚型基底细胞癌因部位/大小因素成为高危基底细胞癌的分布区,最终使高危基底细胞癌在总体病例中达83.58%。

在基底细胞癌复发危险因素中,原发/复发、免疫/放射因素通过病史和查体即可评估；病理亚型、深部浸润则需要病理或影像、超声检查等才能评估；边界、部位/大小虽通过肉眼即可评估,借助皮肤镜、皮肤CT 可以提高准确率。在这些危险因素中,部位/大小因素的比率可出现变化,如未能尽早发现及确诊,或就诊较晚致肿瘤持续生长,可增加高危基底细胞癌的几率。在相关研究［10］中,高危基底细胞癌比例达83.3%,且主要由部位/大小因素导致。

基底细胞癌治疗手术为首选,其他有放疗治疗、光动力治疗、药物治疗等。低危基底细胞癌除手术外,还可考虑刮除、电干燥术等方法。手术治疗时,低危基底细胞癌一般选择标准手术切除；对高危型基底细胞癌多选择Mohs 显微描记手术或整体环周深部切缘评估(CCPDMA)式切除术,标准手术切除；标准切除手术高危基底细胞癌要求更宽的边距,以提高切缘肿瘤的清除率［1］,术后一般缺损较大,多数不能直接缝合,可选择皮片移植或局部皮瓣来修复创面［11］。

虽然高危基底细胞癌比例很高,但手术切除治疗原发性基底细胞癌的效果好,基底细胞癌切除术后复发率在10.1%以下,如果完全切除,其复发率＜2%,不完全切除的复发率为21%～41%［12,13］,提示了完全切除肿瘤的重要性。Mohs 手术治疗高危基底细胞癌的复发率比标准手术更低,研究表明,使用Mohs 显微描记手术治疗时原发性基底细胞癌在术后5年时局部复发率在1%～3.2%之间,进行标准手术切除时复发率为2.3%～10.1%［14,15］,说明合适的治疗方案可保证良好的疗效,既能使高危基底细胞癌充分治疗,也使低危基底细胞癌不过度治疗。本组病例量不够多,高危基底细胞癌比例与其他处的比例存在差异,但评估基底细胞癌治疗后复发的风险对制定合理的治疗和随访方案,保证疗效,降低复发十分重要。

综上所述,综合基底细胞癌复发危险因素中部位/大小及病理亚型进行评估,高危比例达83.58%,临床治疗时值得重视。