舌癌根治术同期行皮瓣修复术中S100 吸收性止血绫的应用

钟外生

（湖南省肿瘤医院头颈外一科，湖南 长沙 410000）

0 引言

舌癌是口腔颌面外科最常见的恶性肿瘤，其发生与长期吸烟、咀嚼槟榔和不良修复体刺激有关[1]。舌癌恶性程度高、进展快，一经确诊，多为中晚期，扩大切除舌癌病灶后，往往需行皮瓣修复。随着显微技术的不断发展，目前对于舌癌术后缺损的修复常常采用游离皮瓣，如股前外侧皮瓣、前臂皮瓣、上臂皮瓣等[2]。游离皮瓣涉及血管吻合，血管蒂的保护，是显微外科医生关注的重点。我院自2017 年1 月开始应用S100吸收性止血绫（北京泰科斯曼医疗器械有限公司出品）保护皮瓣血管蒂，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2020 年1 月湖南省肿瘤医院头颈外科收治的舌癌患者675 例。其中590 例患者在舌癌根治同期行游离皮瓣修复重建舌，其中248 例术中应用S100 吸收性止血绫保护血管蒂。游离股前外侧皮瓣修复221 例、游离前臂皮瓣修复15 例和游离上臂外侧皮瓣修复12 例。患者年龄26-76 岁，平均51.5 岁；男性患者220 例，女性患者28 例。所有患者术前均活检病理确诊为鳞癌。入院后完善肝、肾、心、肺等功能进行评估，患者能耐受手术。并且所有的患者术前均行胸部CT、腹部彩超排除肝、肺等远处转移。根据2018 版美国国立综合癌症网络及国际抗癌联盟和美国癌症联合会联合发布的第七版 TNM 分期系统，其中T2 期147 例、T3 期84例，T4 期17 例。

纳入标准：符合舌癌诊断的相关标准[3]；患者、家属知晓研究，签署知情同意书；患者精神状态正常。排除标准：拒绝参与研究者；合并肝肾不全、高血压等疾病患者；不符合手术指征者。

1.2 手术方法

所有患者在舌癌根治术的同期行游离皮瓣修复重建舌缺损。手术分两组医生同时进行，节省了手术时间。

原发灶切除组：先行颈清扫，再行舌癌扩大切除，即距离舌癌病灶外1.5-2.0cm 切除肿瘤，对于肿瘤累及口底的患者，行下颌骨槽形切除，所有的患者术中留取切缘送快速病理，证实切缘均未见癌。

皮瓣制备组：负责皮瓣的制备和吻合血管。术中根据舌缺损大小设计皮瓣。游离皮瓣切取下来后，即刻用20mL 的注射器向皮瓣的动脉内注射肝素盐水，排出血管腔内残留的血液。直至皮瓣的静脉流出的红色血液变成清亮的肝素盐水为止。在颈部选择合适的血管与皮瓣血管进行吻合。动脉吻合采用9-0 线端端吻合，静脉采取血管吻合器端侧吻合或端端吻合。待血管吻合后，皮瓣动脉可见明显的博动，静脉回流充盈良好。

S100 吸收性止血绫用法：待舌再造和血管吻合完成后。将S100 吸收性止血绫放于皮瓣血管蒂深面和浅面，全程覆盖血管蒂，在其表面喷洒生理盐水，直至S100 吸收性止血绫完全湿透/润，3 分钟后S100 吸收性止血绫完全融化变成凝胶，完全包裹皮瓣的血管蒂，减少血管蒂和血管吻合口的渗血的作用，凝胶使血管蒂不易受压变窄，起到保护血管蒂作用，同时适当固定血管蒂、合理放置引流管，关闭伤口。

术后处理：术后常规予以预防感染、抗凝、预防血栓及营养支持处理。保持头部制动72 小时，术后密切皮瓣血运情况，包括颜色、质地、弹性、皮温、毛细血管充盈情况、针刺回血等指标。

2 结果

2.1 术后两组并发症情况比较

较之对照组，观察组术后并发症发生率显著下降，组间有明显差异（P＜0.05）。见表1。

表1 术后两组并发症情况比较[n（%）]

2.2 观察组皮瓣修复成活情况

本组资料共248 例舌癌皮瓣修复，术中均使用S100 吸收性止血绫保护皮瓣血管蒂，7 例皮瓣出现坏死，其中6 例行对侧股前外侧皮瓣、2 例行胸大肌重建舌缺损。本组皮瓣总体成活率为97.2%，高于文献报道的皮瓣成活率。

3 典型病例

患者男性，54 岁，因“舌肿物1 月”入院。入院查体：舌左侧肿物，大小约3.5cm*2.5cm，浸润深度约1cm；颈部未扪及明显肿大的淋巴结。舌肿物活检病理示：高分化鳞癌。术前诊断为（左）舌鳞癌 cT2N0M0 II 期。入院后完善相关检查，未发现明显的手术禁忌证。行左颈I-IV 区淋巴结清扫后，距离舌癌病灶外2cm 处扩大切除肿瘤，最后行游离股前外侧皮瓣修复重建舌缺损。血管吻合：动脉与甲状腺上动脉端端吻合，静脉采用2.5mm 血管吻合器与面总静脉端端吻合。血管吻合后，皮瓣动脉搏动强，静脉回流充盈良好。首先在皮瓣血管蒂浅面和深面放置S100 吸收性止血绫，全程覆盖血管蒂后，向S100 吸收性止血绫表面喷洒生理盐水直至完全湿透，3 分钟后，S100 吸收性止血绫完全融化变成凝胶，完全包裹血管蒂。手术顺利，术中失血约100 mL。术后给予抗炎、抗凝及营养支持治疗。术后7 天经口进食，术后10 天拔除胃管出院。

图3

图4

图6

图1：术前相片，舌肿瘤位于舌右侧后份。

图2-3：血管吻合后，在血管蒂浅面和深面放置S100 吸收性止血绫，全程遮盖血管蒂。

图4：向S100 吸收性止血绫表面喷洒生理盐水，待其完全湿透后，S100 吸收性止血绫融化在血管蒂的表面变成凝胶，起到保护血管蒂的作用。

图5：上臂外侧皮瓣一期重建修复舌缺损。

图6：术后半年的相片，患者张口正常，皮瓣愈合良好。

4 讨论

早期舌癌症状不典型，容易误诊为溃疡而延误病情，一旦确诊为舌癌，往往为中晚期，手术切除肿瘤病灶后，需同期行皮瓣修复重建舌，以期最大可能地恢复其言语及吞咽功能[4-5]。随着显微外科技术不断的发展，目前针对舌癌缺损的修复，首选的是游离皮瓣，如股前外侧皮瓣、前臂皮瓣和上臂皮瓣等[6-7]。虽然显微外科水平得到很好的发展，但游离皮瓣不可避免地发生皮瓣坏死的风险，如何预防或降低皮瓣坏死的风险，是每个显微重建外科医生关注的重点。

皮瓣出现血管危象主要发生于术后的48 小时内，其中静脉因素占绝大多数，静脉血管壁薄，术后出现血肿容易使其受压，引起静脉回流受阻，从而发生静脉血栓。为了降低术后静脉发生血栓的风险，静脉吻合使用血管吻合器，降低血管、或吻合两根静脉增加皮瓣血液回流。同时配合术中使用S100吸收性止血绫，可有效的减少创面渗血，使术后发生血肿的机率降低，其遇水后形成的凝胶包裹血管，从而有效保护血管蒂[8-10]。止血绫敷在出血皮肤上，与血液发生反应后促使止血绫紧密贴敷于皮肤上，随着时间的推移，止血绫发生溶化反应，形成半透明状冻胶体，进而更加紧贴创面，徒手很难揭下止血绫，粘附性较高[11-12]。本组资料共248 例术中使用S100吸收性止血绫，术后发生皮瓣坏死率为2.8%，其发生率低于同期术中未使用者。较之对照组，观察组术后并发症发生率显著下降，组间有明显差异（P＜0.05）。可见术中使用止血绫有助于减少并发症。

综上所示，舌癌根治术同期行游离皮瓣重建舌缺损，术中应用S100 吸收性止血绫可有效的保护皮瓣血管瓣。