我国肿瘤住院患者心理痛苦研究现状*

伍 青 综述，莫 娇，杨 鸿，龚婷婷 审校

(重庆市肿瘤研究所，重庆 400300)

肿瘤已成为严重威胁人类健康的一种疾病，其发病率高、病情迁延不愈，给患者身体带来了极大的痛苦，同时对其精神和心理造成强烈冲击。随着肿瘤诊疗手段的不断提升，肿瘤患者生存期不断延长，患者的社会心理问题也逐渐受到广大专家学者的关注。但肿瘤患者常常由于各种原因不愿意表达自己的思想负担及心理压力，对医护人员进行的心理评估和干预造成了困扰。因此，对肿瘤患者进行系统的心理评估和针对性的心理干预，以改善患者的心理状况，是肿瘤领域医务人员面临的极大挑战。美国国家综合肿瘤网(NCCN)将癌症患者可能发生的一系列心理问题归纳为癌症相关心理痛苦[1]。作者从心理痛苦简介、评估及肿瘤患者心理痛苦现状、干预措施进行综述，以期为临床采取针对性的干预措施提供依据。

1 心理痛苦简介

心理痛苦是指由多种原因引起的不愉快的情感和体验，包括心理的(认知、行为、情感)、社会的和(或)精神实质上的体验。这些体验也可能会干扰患者有效应对肿瘤、躯体症状及抗癌治疗的能力。心理痛苦可表现为脆弱、悲伤、害怕等正常的情绪反应，也可出现严重的表现，如抑郁、焦虑、恐惧、社会孤立感和存在精神危机。那么为什么选择“心理痛苦”这一术语来表达患者不愉快的情感和体验？因为与精神病、心理社会或情感相比，心理痛苦更容易被接受，比较少的耻辱；心理痛苦听起来正常，比较少的尴尬；心理痛苦能通过患者自我报道定义和测量。

2 肿瘤患者心理痛苦的相关研究

2.1评估工具 心理痛苦的评估工具在形式和结构上存在较大差异，无统一标准。NCCN推荐心理痛苦温度计(DT)联合问题列表(PL)对肿瘤患者的心理痛苦进行筛查。DT是一种简单、有效、快捷的筛查量表，是最常用的心理痛苦筛查工具。DT包括0～10的11个尺度(0表示无痛苦，10表示极度痛苦)，评估患者最近1周心理痛苦的情况。1～3分为轻度痛苦，4～6分为中度痛苦，7～9分为重度痛苦，10分为极度痛苦。PL包括实际问题(6个条目)、交往问题(4个条目)、情绪问题(9个条目)、躯体问题(20个条目)和精神宗教信仰问题(1个条目)5个维度，共40个条目。每个选项采用“是”和“否”进行回答。通过PL测评，医务人员能够明确导致患者心理痛苦的原因，并针对性地采取相应的干预措施[1]。目前，国内专家学者也尝试着将DT和PL应用在不同肿瘤患者中，如泌尿系肿瘤、口腔颌面部肿瘤等[2-4]。

当DT评分大于或等于4分时，NCCN建议由肿瘤科医生、护士等组成的初级肿瘤团队为患者做临床评估。目前，对肿瘤患者进行心理评估的测量工具很多，一项2001-2014年应用量表对肿瘤患者进行心理评估干预的文献计量学分析研究显示，抑郁自评量表(SDS)、生活质量核心问卷、焦虑自评量表(SAS)是使用最多的量表[5]。

2.2肿瘤患者心理痛苦现状 肿瘤患者心理痛苦对患者的治疗及预后具有极其重要的影响。闻曲等[6]采用自行修订的舒缓疗护适应范围问卷对85例初诊肿瘤患者进行调查，结果显示，患者心理痛苦得分为(4.45±2.45)分，显著心理痛苦者占61.18%。严利等[4]采用DT对3所医院143例肿瘤患者进行调查，结果显示，肿瘤患者心理痛苦得分为(4.69±1.97)分，其中中重度心理痛苦患者占73.43%，情绪问题和躯体问题是患者心理痛苦的主要影响因素。王静等[7]同时采用DT和医院焦虑抑郁量表对189例恶性肿瘤患者进行调查，结果显示，DT评分为(3.51±2.56)分，其中DT评分大于或等于4分时，30.69%的患者有心理疾病。为进一步深入理解肿瘤患者心理痛苦的情况，国内专家学者尝试采用质性研究方法深入探索肿瘤患者心理痛苦。张玉玺等[8]通过对9例老年晚期肿瘤患者访谈发现，肿瘤患者心理体验包括以下8个方面：确诊之初的心理反应、疾病治疗过程的心理感受、获取信息的强烈需求、情感支持需求、治疗过程中承受的压力、求生意愿强烈、对死亡的态度和感受及有计划安排好身后事。提示老年晚期肿瘤患者心理体验具有阶段性和疾病不确定感，对情感支持有强烈需求，对死亡有较清醒的认识。

除了肿瘤患者心理痛苦的描述外，国内专家学者不断探索肿瘤患者心理痛苦的相关影响因素[9-10]，其中不可干预因素主要包括年龄、性别、文化程度、经济状况、疾病的类型和进程等，可干预因素主要包括症状(疼痛、疲乏、身体外形改变、睡眠状况、呼吸状况)、治疗方式、认知心理因素(疾病不确定感、社会支持)等。

2.3肿瘤患者心理痛苦的干预

2.3.1成立心理痛苦干预工作室 为了更好解决患者心理痛苦问题，给患者提供优质护理服务，推动肿瘤专科护理的发展，中山大学肿瘤防治中心于2010年8月成立了心理纾缓护理专科小组，设立专职心理护士岗位，制定一系列工作制度和管理方法，明确专职心理护士工作职责、工作内容及工作模式。经公开选拔、培训，确定了6名专职心理护士，由其对所在病区患者提供心理评估及心理干预，负责全院心理会诊，参与危机干预，开展心理健康讲座，接受电话咨询。开展工作2.5年以来，共进行心理评估6 817例次，心理干预1 102例次，院内会诊148例次，危机干预11例次；开展心理健康讲座60次，接受来电咨询180次。此外，还向病区反映患者住院护理问题15个，病区根据问题进行持续质量改进，提高了住院患者满意度[11-12]。2年对11例患者成功进行了自杀危机干预[13]。

重庆市肿瘤医院于2012年成立院心理疏导小组，由医院精神卫生专家担任顾问。该小组由已取得心理咨询资质的医护人员共同组成，制定心理痛苦管理制度及规范、质量评价标准，组织全院护士进行评估及干预技能培训，实施心理疏导咨询，开设心理咨询门诊。在开展心理痛苦分层管理工作时，应用心理痛苦筛查工具对住院患者进行初筛，对于DT评分小于4分者，由责任护士对患者进行健康教育、情感支持等心理干预；对于DT评分大于或等于4分者，采用SAS和SDS进一步评估，由责任护士、科室心理疏导员、主管医生根据患者病情和SAS、SDS评估结果进行个体化和针对性心理干预；对于DT评分大于或等于4分且经医护人员干预无效的患者，由心理治疗师进行心理干预，精神专科医师给予药物干预[14-15]。

2.3.2音乐疗法 华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心于2012年5月创建Happy站台，由护理部委派1名健康教育小组的护士专职负责Happy站台的相关工作。该工作站主要是为患者提供一个康复锻炼的场所，同时播放音乐营造良好的氛围对肿瘤患者进行心理干预[16]。孙琳等[17]在胃肠道肿瘤患者中使用放松疗法联合音乐治疗法进行干预治疗时发现，放松疗法联合音乐治疗能明显改善患者围手术期焦虑。

2.3.3认知疗法 乔够梅等[18]将认知行为干预应用于膀胱肿瘤术后化疗患者时发现，由心理咨询师以面授形式行认知重建、行为强化训练的心理干预方式，能够降低膀胱肿瘤化疗患者的负性情绪。吴艳等[19]研究显示，采用贝克认知疗法能够降低恶性骨肿瘤保肢术患者围手术期焦虑和抑郁程度，有利于缓解患者不良情绪。李伟玲[20]使用正念减压疗法对宫颈癌患者心理痛苦进行干预，结果显示，正念减压疗法能够有效减轻宫颈癌化疗患者心理痛苦，并提高患者生活质量。

2.3.4中医相关的干预方法 中医相关的干预方法主要包括中医五行音乐、中医情志护理等。杨巾夏等[21]随机选取乳腺癌化疗患者30例，按随机数字表法分为2组，其中对照组采用常规心理护理，干预组采用常规心理护理结合中医五行音乐干预。结果显示，2组干预前SDS评分无显著差异，干预组干预后SDS评分为(51.87±5.67)分，低于对照组的(60.07±4.17)分，差异有统计学意义(P<0.001)。提示中医五行音乐干预能缓解乳腺癌患者抑郁状态。潘小利[22]研究显示，中医情志护理能缓解颌面部手术患者焦虑和抑郁情绪。

2.3.5不同形式的心理护理 传统的心理护理主要是责任护士对患者进行一对一的心理护理。近年来，国内专家学者对心理护理进行了进一步探索，取得了一定成效，包括个性化心理护理[23]、团体心理护理[24]，以及以夫妻为中心[25]的心理干预等。

2.3.6其他 赵建英[26]研究显示，正念减压的方法可降低妇科恶性肿瘤患者癌因性疲乏程度和焦虑程度。丁彩艳等[27]研究显示，灵性关怀可改善食管癌患者抑郁程度。

3 小 结

综上所述，肿瘤患者承受着巨大的心理痛苦，将心理痛苦作为肿瘤患者的第六生命体征进行测量是肿瘤专科医院进行心理痛苦管理的大势所趋。肿瘤患者心理痛苦是一个动态变化过程，与患者疾病进展、治疗情况等多因素有关。这要求医护人员必须对住院肿瘤患者心理痛苦进行动态评估，了解患者心理痛苦的变化，并及时采取针对性干预措施，预防自杀等不良事件的发生。目前，关于肿瘤患者心理痛苦的研究主要集中在描述不同种类肿瘤患者心理痛苦现状及影响因素，高质量的干预性研究相对较少，有效的干预措施尚未得到广泛推广。DT是国内研究最常用的心理痛苦筛查工具，也是NCCN指南推荐的首选筛查工具。该工具已在中国人群中进行了信效度验证[28]，但在用于肿瘤患者心理痛苦筛查时仍然存在一定的问题。肿瘤患者大多数为老年患者，部分文化程度较低患者不理解如何使用DT自评心理痛苦。因此，针对这类人群建议采用9项患者健康问卷(PHQ-9)[29]。该问卷简便易行，中文版PHQ-9具有较好的信效度[30]。目前，国内少数肿瘤专科医院已成立了专门的心理干预工作室，并配备具有心理咨询资格的专业人员，且有精神卫生专业医师的介入。重庆市肿瘤医院对全院肿瘤患者的心理痛苦进行分层管理，取得了一定的成效，值得全国肿瘤专科医院借鉴学习。