右美托咪定对采用Trendelenburg体位的宫颈癌老年患者围手术期的影响研究*

段佳琪，黄厚刚，税春玲，罗 希，江 伟

(重庆医科大学附属永川医院麻醉科，重庆 永川 402160)

宫颈癌作为妇科最常见的恶性肿瘤之一，对女性健康危害极大，其治疗方法包括手术、放疗、化疗等。近年来，腹腔镜手术因其操作简便、微创、有效及预后良好等优势，成为宫颈癌的首选治疗方法[1-2]。但是，在腹腔镜手术中为充分暴露术野、方便术者操作，患者常采用特殊的Trendelenburg体位(以下简称T位，即15°～35°甚至45°的垂头仰卧位)。这样会导致血流动力学发生显著变化，且二氧化碳气腹、麻醉操作和手术刺激等均可造成不同程度的炎性反应[3]。尤其老年患者机体素质低下，各器官代偿功能降低，对手术和麻醉的耐受性较差，因此应减少术中各种应激反应带来的不良影响。右美托咪定能有效抑制应激反应，维持血流动力学稳定性[4-5]。本文旨在探讨右美托咪定对宫颈癌老年患者围手术期血流动力学及炎性因子的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年3—12月该院确诊为宫颈癌并行腹腔镜下广泛全子宫切除术(或加盆腔淋巴结清扫术)老年患者70例，年龄大于或等于65岁，美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。按随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组，各35例。排除标准：(1)既往有心、肺等重要脏器严重损伤病史；(2)术中中转开腹；(3)对右美托咪定过敏。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。2组年龄、体重指数(BMI)、麻醉时间及手术时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2方法

1.2.1治疗方法 术前常规禁饮、禁食8 h，术前均不用药。入室后开放外周静脉输液通道，常规监测心电图、血压、血氧饱和度(SpO2)，并行有创动脉血压连续监测(右侧桡动脉)。观察组术前10 min静脉泵注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，规格2 mL∶200 μg)0.5 μg/kg，术中以0.5 μg/(kg·h)静脉输注至术毕前30 min。对照组静脉输注等容量生理盐水。所有患者麻醉诱导均采用咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027，规格2 mL∶2 mg)0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格1 mL∶50 μg)0.5 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368，规格20 mL∶0.2 g)2 mg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格10 mg)0.15 mg/kg，面罩吸氧(氧浓度100%)2 min后行气管插管，连接麻醉机行机械通气，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率10～14次/分钟，维持呼气末CO2分压在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术中泵注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格1 mg)0.1～0.4 μg/(kg·min)、丙泊酚4～8 mg/(kg·min)，间断静脉注射苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg，维持脑电双频指数40～60，SpO2>90%，气道压小于30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。术中静脉输注复方氯化钠注射液(石家庄四药有限公司，国药准字H13023036，规格500 mL)和琥珀酰明胶注射液[贝朗医疗(苏州)有限公司，国药准字H20113119，规格500 mL∶20 g]，容量比例3∶1，术前5 min停用丙泊酚及瑞芬太尼。术中气腹采用标准气腹压12 mm Hg。所有腹腔镜手术及麻醉均由同一组外科医生及麻醉医生执行。

1.2.2观察指标 (1)血流动力学指标。观察患者T0～T8时(T0为入室时，T1为麻醉开始时，T2为手术开始时，T3为T位开始时，T4为T位30 min，T5为T位60 min，T6为恢复仰卧位时，T7为术毕，T8为拔管时)的心率(HR)和平均动脉压(MAP)。(2)血清炎性因子水平。采用酶联免疫吸附试验检测患者T0、T7及术后24 h(T9)时血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-6、IL-1β及C反应蛋白(CRP)水平，检测试剂盒由重庆博培生物技术有限公司提供。(3)不良反应。观察2组患者不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组术后拔管时间和住院时间比较 观察组术后拔管时间和住院时间显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后拔管时间和住院时间比较

2.22组不同时间HR、MAP水平比较 2组除T0时外其他各时间点HR、MAP水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组不同时间HR、MAP水平比较

2.32组不同时间点血清炎性因子水平比较 2组T7、T9时血清TNF-α、IL-6、IL-1β及CRP水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组不同时间点血清炎性因子水平比较

2.32组不良反应发生情况比较 2组不良反应发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

宫颈癌作为妇科发病率和病死率较高的恶性肿瘤之一，严重威胁女性生命健康。采用腹腔镜手术治疗时，患者常采用T位。该体位下膈肌和腹部内容物向头侧移动，较平卧位能更好地为下腹部及盆腔手术提供开阔术野[6]。但是在重力作用下，患者回心血流量增多，血流动力学发生显著变化，如MAP、中心静脉压、全身血管阻力升高等[7]。有研究证实，在腹腔镜手术中，各种应激反应可使TNF-α、IL-1β和IL-6等炎性因子释放增多[3]，造成心、肺等重要脏器不同程度损害[8-9]。老年患者机体代偿能力不足，血流动力学的不稳定、氧化应激及炎性反应等均不利于患者术后快速康复[10]。因此，术中通过药物干预来降低该体位产生的各种不良影响，对提高宫颈癌老年患者手术安全性及改善预后具有重要临床意义。

右美托咪定作为一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，其不仅在镇静、催眠和镇痛方面优势明显，而且具有抗炎、抗交叉感染作用，能有效抑制各种应激反应，且无明显的呼吸抑制作用[4-5]。本研究结果显示，2组T0时HR、MAP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而此后观察组各时间点HR、MAP水平均显著低于对照组(P<0.05)，且波动更小。提示右美托咪定具有良好的血流动力学稳定性，能有效减轻插管、切皮等刺激带来的应激反应。这可能与高选择性结合中枢神经系统及外周血管的α2肾上腺素受体后，可抑制去甲肾上腺素等儿茶酚胺的释放，以及降低交感神经系统的紧张度有关[11]。进一步比较发现，采用T位后，2组HR、MAP水平均显著升高，而观察组各指标水平明显低于对照组。有研究表明，在妇科腹腔镜手术中，右美托咪定的使用可显著降低术后心肌损伤标志物水平[8]。提示右美托咪定可能通过抑制多种应激反应，降低血清儿茶酚胺水平[12]，改善氧的供需平衡，具有一定的心脏保护作用。

炎性反应作为外科手术中常见的重要生理反应之一，术中各种应激反应均可导致炎性因子的释放增多。外科创伤可诱导体内巨噬细胞和单核细胞合成并释放TNF-α，进一步刺激IL-1β和IL-6等炎性因子的产生，引发持续的炎性反应[13-14]。IL-6作为炎症急性期调节因子，是机体应激反应最重要、最敏感的标志物之一；CRP通常被视为急性创伤或感染患者炎症急性期反应指标[14]。本研究结果显示，2组T0时血清TNF-α、IL-1β、IL-6和CRP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；T7、T9时上述各指标水平显著升高，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。因此，右美托咪定的应用可显著减轻患者围手术期炎性反应与氧化应激反应。有研究证实，IL-6和TNF-α等炎性因子可透过血-脑屏障，诱导脑内炎性反应或直接损伤神经元，引起脑内自身免疫反应，并可能会加重神经塌陷和神经元损伤[15]及肺部炎性反应，使中性粒细胞大量黏附聚集，促炎性细胞因子和抗炎性细胞因子失衡[9]。因此，右美托咪定可通过减少围手术期炎性因子的释放，减轻心、肺、脑等重要脏器的损害，其抗炎机制可能与以下途径相关：(1)直接激活α2肾上腺素能受体，增加胆碱能递质释放，减轻应激反应，从而降低全身炎性反应；(2)通过直接或间接影响免疫细胞，刺激细胞因子基因表达从促炎性转变为抗炎性[13]；(3)可通过抑制Toll样受体-髓样分化因子88-核转录因子-κB信号通路，下调炎症介质的表达[16]。本研究结果显示，观察组术后拔管时间、住院时间及不良反应发生率显著优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示右美托咪定的临床应用具有良好麻醉效果与安全性，与加速康复外科理念高度契合。本研究限于样本量不足及样本来源单一，其具体机制有待进一步探究。

综上所述，右美托咪定可减轻采用T位的宫颈癌老年患者围手术期炎性反应，具有良好血流动力学稳定性，有利于改善患者预后，提高患者生活质量。