加速康复外科理念在高龄股骨转子间骨折患者围手术期中的应用研究

陈 波，刘金龙

(忠县人民医院,重庆 404300)

股骨转子间骨折多在高龄患者中发生[1]。该类患者存在严重骨质疏松、合并内科疾病、全身状况差等情况，对其进行保守治疗时会因疗程长、骨折不稳定而引起畸形愈合[2]。另外，长期卧床会增加并发症发生风险[3]。针对能够耐受手术的高龄患者进行手术治疗，可取得较好的疗效，但术后并发症的存在、高龄患者机体功能的减退仍会对临床疗效和预后产生影响[4]。因此在高龄股骨转子间骨折患者围手术期应加强护理干预。加速康复外科理念在外科疾病围手术期护理中应用较为广泛，本研究探讨了其在高龄股骨转子间骨折患者围手术期中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3月至2019年2月本院进行手术治疗的高龄股骨转子间骨折患者68例,按随机数字表法分为观察组和对照组，各34例。纳入标准：(1)所有患者均存在明确的外伤史，且经影像学检查明确诊断为股骨转子间骨折；(2)高龄的老年患者；(3)受伤至就诊时间小于24 h，并在受伤48 h内完成手术治疗；(4)单一、闭合性、新鲜骨折患者；(5)所有患者临床资料、随访资料齐全。排除标准：(1)存在多发骨折、合并其他部位外伤患者；(2)存在病理性骨折患者；(3)存在局部感染患者；(4)既往存在关节炎疾病、痴呆、精神障碍患者；(5)不能遵医嘱配合康复锻炼及随访者。对照组中男19例，女15例；年龄80～85岁，平均(82.41±1.08)岁；左侧骨折18例，右侧骨折16例；AO/OTA分型31-A1.1型3例，31-A1.2型3例，31-A1.3型3例，31-A2.1型9例，31-A2.2型13例，31-A2.3型3例；摔伤26例，高处(2 m)坠落伤8例；冠心病14例，高血压13例，2型糖尿病5例。观察组中男21例，女13例；年龄80～86岁，平均(82.50±1.12)岁；左侧骨折20例，右侧骨折14例；31-A1.1型2例，31-A1.2型5例，31-A1.3型4例，31-A2.1型8例，31-A2.2型12例，31-A2.3型3例；摔伤25例，高处(2 m)坠落伤9例；冠心病15例，高血压12例，2型糖尿病6例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1护理方法 2组患者均接受经皮微创股骨近端防旋髓内钉内固定术治疗。对照组采用常规围手术期护理：术前对患者进行下肢牵引，根据其疼痛情况及需求遵医嘱予以镇痛药物；术前12 h禁食，术前6 h禁饮；术中行椎管内麻醉；术后6 h予以少量温水和流食，结合患者实际情况进行镇痛；术后24 h予以低分子肝素；术后48 h指导其尽早下床进行适当的活动。观察组采用加速康复外科理念实施护理。(1)术前：向患者及家属介绍手术方案、加速康复外科理念等相关知识；积极处理并发症，将血压、血糖控制在合理范围内；评估患者营养状况，纠正贫血症状及低蛋白血症；指导患者掌握功能锻炼方法及技巧，术前晚上予以艾司唑仑、非甾体止痛药物，并在骨折处粘贴丁苯诺啡透皮贴剂10 mg；术前4 h禁食碳水化合物，术前2 h予以10%葡萄糖溶液250 mL口服后禁饮2 h，术前1 h予以塞来昔布0.2 g，进行超前镇痛。(2)术中：室温控制在28 ℃，行椎管内麻醉；在切皮、关闭切口时均予以氨甲环酸静脉滴注，术中予以帕瑞昔布静脉滴注；采用充气式保温毯，对所输注的液体、血液进行加温，对补液速度进行控制；术中不放置引流管、导尿管。(3)术后：将患者安全转送回病房，在患者意识恢复后予以少量清水饮用，结合患者胃肠道耐受情况予以流食；针对存在营养不良、进食量少的患者，予以静脉补液；根据患者术中血液丢失情况、液体出量进行适当补液，注意控制补液速度，以纠正低蛋白血症；予以地西泮片进行睡眠干预；予以塞来昔布口服进行镇痛干预，对于镇痛效果不佳者，肌内注射地佐辛；患者清醒后，将床头升高至35°～45°，当天立即指导患者进行踝泵、股四头肌收缩、下肢主动屈伸训练，术后第2、3天循序渐进地进行床边站立、扶拐行走、负重行走等功能康复锻炼；术后12 h予以利伐沙班口服，同时予以足底静脉泵，以预防下肢深静脉血栓发生。经皮微创股骨近端防旋髓内钉内固定术前、术后典型病例如图1、2所示。

图1 术前骨盆前后位卧位CT图

1.2.2观察指标 (1)记录2组术中出血量、手术时间及住院时间。(2)在术后24 h、1周、1个月时应用视觉模拟量表(VAS)对患者疼痛情况进行评分，总分10分，分值越低，表示疼痛程度越轻。(3)术后1周及1、3个月时运用髋关节Harris评分评估患者关节功能情况，其中大于或等于90分为优，80～<90分为良，70～<80分为良可，<70分为差。(4)记录2组术后并发症发生情况。

图2 术后骨盆前后位卧位CT图

2 结 果

2.12组术中出血量、手术时间及住院时间比较 2组术中出血量、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组术中出血量、手术时间及住院时间比较

2.22组VAS评分比较 观察组术后24 h、1周时VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后1个月VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组VAS评分比较分)

2.32组髋关节Harris评分比较 观察组术后1周及1、3个月时髋关节Harris评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组髋关节Harris评分比较分)

2.42组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

股骨转子间骨折是老年人的常见损伤[5]，在髋关节骨折中所占比例较高。近年来，随着人口老龄化趋势的加剧及人们寿命的延长[6]，高龄股骨转子间骨折的发生率不断增长，早期进行手术治疗有助于降低患者术后并发症发生率、病死率[7-8]。但由于高龄患者整体情况较差，术后仍容易出现并发症[9]，对术后康复产生影响，因此采取有效措施促进患者尽快康复十分重要。

加速康复外科理念是指在围手术期通过一系列优化护理措施促使创伤应激反应减轻，降低并发症发生率，缩短住院时间和减少医疗费用的护理模式。本研究结果显示，与对照组比较，观察组患者住院时间更短，术后24 h、1周时VAS评分更低，术后1周及1、3个月时髋关节Harris评分更高，且并发症发生率更低。提示加速康复外科理念可促进患者早日康复，提高康复效果。其原因可能是加速康复外科理念通过围手术期超前镇痛、多模式镇痛及睡眠干预有效缓解患者疼痛感，并提高其舒适度和睡眠质量[10]；缩短禁食、禁饮时间并加强营养支持，能够促进患者术后胃肠功能康复[11]，改善患者营养状态，降低术后并发症发生风险；术中予以氨甲环酸可预防血液丢失，降低围手术期输血率[12]；术后予以低分子肝素及进行早期康复锻炼可有效避免下肢深静脉血等并发症发生，有利于恢复患者髋关节功能，促使患者尽快康复出院。

综上所述，将加速康复外科理念应用于高龄股骨转子间骨折患者围手术期有助于降低并发症发生率，减轻患者疼痛感，并加快患者康复进度。